功能性消化不良

1、功能性消化不良,提 綱,一、 功能性消化不良的定義 二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理 三、功能性消化不良的診斷和分型 四、功能性消化不良的治療 五、功能性消化不良的研究進展,一、 功能性消化不良的定義,一、 功能性消化不良的定義,（一）消化不良的定義 消化不良是指消化系統(tǒng)對食物消化異常而引起的一系列癥狀。如上腹部不適、疼痛或燒灼感、餐后上腹脹、早飽等，同時可伴有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐。,一、 功能性消化不良的定義,（二）消化不良的流行病學調查 根據(jù)國內外的統(tǒng)計，普通人群消化不良的患病率為741%。在美國消化不良的年發(fā)生率為9%，其中既往有消化不良或潰瘍病的患者沒有排除，另外，同期內相

2、當數(shù)量的人癥狀在消失。歐洲消化不良的年發(fā)生率為1%。 亞太12個地區(qū)醫(yī)院?？崎T診功能性胃腸病調查顯示（n=1115），功能性消化不良是最常見的功能性胃腸病，占到43% 。,一、 功能性消化不良的定義 （二）消化不良的流行病學調查,我國的統(tǒng)計資料顯示，廣州和天津的患病率分別為18.9%和23.3%。消化不良的患病率占綜合內科的11%，占消化?？频?0%。消化不良患者的就診率為50%，其中約三分之一會到消化?？凭驮\。在消化不良患者中，約有20%為功能性消化不良，這些患者主要是因為腹部癥狀明顯、胃腸外癥狀較多或焦慮情緒等因素促使其就診。,一、 功能性消化不良的定義,（三）消化不良的分型 1.器質性消

3、化不良：是指能發(fā)現(xiàn)解剖、代謝異常，有確切病因的一類消化不良。 2.功能性消化不良。,器質性消化不良的病因,（1）消化系統(tǒng)疾病，包括消化性潰瘍病、gerd、膽道和胰腺疾病、消化系統(tǒng)惡性病變、吸收不良綜合征以及血管病變等。 （2）系統(tǒng)性疾病，如紅斑狼瘡、硬皮病等。 （3）代謝性疾病，如糖尿病。 （4）消化系統(tǒng)以外的疾病。,器質性消化不良的特點,器質性消化不良通常有器質性疾病的相關癥狀，消化不良癥狀可能是首發(fā)表現(xiàn)，癥狀輕重與原發(fā)病及消化道受累程度有關。其發(fā)生機制可能是通過神經(jīng)、體液、胃腸激素影響胃十二指腸功能而引起。,功能性消化不良的定義,功能性消化不(functionaldyspepsia,fd)

4、：指一組源于上腹部的癥狀，表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感,餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群。應用內鏡、血生化和影像學等檢查無異常發(fā)現(xiàn),其臨床表現(xiàn)難以用器質性疾病解釋。 它是屬于功能性胃腸病(fgids)中的一類。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理,（一）fd的發(fā)病基礎 1.遺傳因素 2.環(huán)境因素 3.腦腸軸調控異常,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（一）發(fā)病基礎,1.遺傳因素： 遺傳因素是一個重要的致病因素。在有些家庭，功能性消化不良有家族聚積性。在雙胞胎中，其中一人有功能性消化不良，另一人的患病幾率較其他人要大。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生

5、理（一）發(fā)病基礎,2.環(huán)境因素 (1)消化道因素 (2)精神因素,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（一）發(fā)病基礎-環(huán)境因素,(1)消化道因素:給消化道造成刺激而導致功能性消化不良。 食物 感染 炎癥,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（一）發(fā)病基礎-環(huán)境因素,(1)消化道因素: 幽門螺桿菌（hp）感染人群在我國非常多，健康人30%40%的會有hp感染，但尚無足夠依據(jù)表明hp感染與fd的發(fā)病有關。薈萃分析表明，根除hp能使部分患者的癥狀得到長期改善，但并不是對所有患者都有效。因此，根除hp在fd治療中的地位及其治療經(jīng)濟學還需要循證醫(yī)學研究,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（一）發(fā)

6、病基礎-環(huán)境因素,(2)精神因素: 精神因素致病主要與患者的人格、應激或負性事件以及社會支持有關。 fd患者以精神心理異常多見，同時，fd癥狀嚴重程度也與抑郁、焦慮、恐懼等心理因素有關。焦慮是指患者總是覺得煩燥、不安、心慌、害怕。抑郁是指患者情緒低落，對事情沒有興趣，即使以往感興趣的東西，現(xiàn)在也提不起興趣來。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理發(fā)病基礎-環(huán)境因素-精神因素,fd患者的焦慮抑郁狀態(tài)調查 有研究對164位fd患者的抑郁狀態(tài)進行調查。調查通過患者自評（即由患者自己填表，評價其焦慮和抑郁的狀態(tài)）和他評（由醫(yī)生與病人進行交談，然后評價患者焦慮和抑郁的狀態(tài)）的方式完成。 結果顯示，其中

7、有107位患者有焦慮和抑郁狀態(tài)，占相當大的比例。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理發(fā)病基礎-環(huán)境因素-精神因素,另一調查顯示，患者情緒、睡眠與fd癥狀重疊的關系（如下圖），患者的情緒越重，所表現(xiàn)出來的fd癥狀重疊越多，睡眠差的患者癥狀重疊也多。 由此可以看出，精神、心理因素對fd的發(fā)病起到了重要的作用。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理發(fā)病基礎-環(huán)境因素-精神因素,情緒與fd的癥狀重疊,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理發(fā)病基礎-環(huán)境因素-精神因素,睡眠與fd的癥狀重疊,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理發(fā)病基礎-環(huán)境因素-精神因素,與此相反，在對有重疊癥的患者研究發(fā)現(xiàn)，其

8、中70%存在心理狀態(tài)的不正常，這樣比例遠高于沒有重疊癥的患者。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理發(fā)病基礎-環(huán)境因素-精神因素,有重疊癥fd患者的心理狀態(tài),二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理(一)發(fā)病基礎,3.腦腸軸調控異常： 大腦的邊緣系統(tǒng)是情緒心理應激的中樞作用部位，精神、心理的異常會影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。同時，通過腦腸軸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變又會影響到胃腸等周圍器官的功能。,腦腸軸調控,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理,（二）病理生理 fd的發(fā)病機制尚未完全闡明其病理生理學基礎主要包括以下幾方面 ： 1.胃運動功能障礙； 2.內臟高敏感性； 3.胃酸分泌異常； 4.幽門螺桿菌感

9、染； 5.精神心理因素。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,1.胃運動功能障礙。 （1）近端胃適應性舒張降低：在進餐之后，近端胃需要舒張，才能使食物存留，然后慢慢進行消化，但功能性消化不良的病人近端胃通常不能及時地舒張開來。 （2） 近端胃順應性下降。 （3） 約2340%功能性消化不良患者存在胃排空延緩。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理-胃運動功能障礙,（4） 胃竇-幽門-十二指腸的協(xié)調運動問題。 （5） mmc 出現(xiàn)次數(shù)減少、的動力減弱。 （6）胃電節(jié)律紊亂：胃電和心電一樣，是胃功能的一個最基本的生理現(xiàn)象。進行胃電記錄會發(fā)現(xiàn)，有些功能性消化不良的患

10、者會出現(xiàn)胃電節(jié)律的紊亂。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。 內臟高敏是指對生理刺激會產(chǎn)生不舒服的感覺?；颊吆戎嗑涂赡墚a(chǎn)生不舒服的感覺，如果遇到傷害性的刺激，患者感覺會更加強烈，這主要是因為周圍神經(jīng)末梢接受信息，并傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進行了放大。 內臟高敏的機制可解釋功能性消化不良患者進餐以后出現(xiàn)上腹不適或疼痛、早飽、體重下降等癥狀的原因。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。 有研究顯示使用胃內放置氣囊打氣的方式可以檢測患者內臟的高敏狀態(tài)，并能通過氣囊內壓力升高時患者的感覺進行評分。 將一氣囊放入受試者胃內，慢慢往里打氣

11、，觀察氣囊內壓力升高到多少時，受試者會感覺到不適。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理-內臟高敏感性,從上圖曲線可以看出，功能性消化不良的患者，氣囊內壓力稍有升高時，即感覺到不適。可見，功能性消化不良患者相當敏感。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。 湖北某組研究，選取了三個參數(shù)進行評價。 感知 不適 疼痛,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。 由圖中可以看

12、出，健康人需要有較大的壓力才會感覺到不適，但功能性消化不良的患者壓力稍有增高即出現(xiàn)上腹不適、疼痛的感覺。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。 對于內臟高敏的檢查，使用氣囊患者會感覺不適，難以接受，同時還需要比較特殊的檢測儀器，所以只有少數(shù)的機構能夠開展。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理-內臟高敏感性,飲水的方法 使用飲水的方法同樣可以檢測患者的內臟高敏狀態(tài)，讓患者飲水，并觀察其在一定時間內的飲水量，如果患者喝不下去或出現(xiàn)不想再喝的感覺，即可通過這時的飲水量分析是否存在內臟高敏。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2

13、.內臟高敏感性。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理-內臟高敏感性,在飲水的基礎上進行改良，可改為讓患者飲用營養(yǎng)液（如上圖）。將一個與壓力記錄裝置相連的導管放入患者的胃內，讓患者用一根吸管攝入營養(yǎng)液，同時測定胃內的壓力。患者攝入營養(yǎng)液的同時，其胃內壓力也在上升，上升到一定程度，患者就會難以忍受。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。 這時從患者攝入液體量可以判斷其胃功能，如攝入量超過正常人攝入的范圍，說明其胃功能正常；但如達不到正常范圍，說明患者胃舒張功能有問題。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,2.內臟高敏感性。 有

14、實驗選取了80位功能性消化不良患者，讓其攝入營養(yǎng)液，并測定胃內壓力，結果顯示20%的患者近端胃的舒張功能較弱，35%的患者有內臟高敏。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理-內臟高敏感性,目前的研究資料顯示，功能性消化不良患者基礎胃酸分泌和最大胃酸分泌在正常范圍，但抑止胃酸的治療能夠緩解部分患者的癥狀，這一現(xiàn)象似乎與胃酸分泌正常相矛盾。 因此，有學者提出是否存在因刺激后導致胃酸分泌增加，或是局部粘膜因高敏狀態(tài)而對胃酸更為敏感。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,3.胃酸分泌異常。 學者認為雖然患者基礎胃酸分泌在正常范圍，但刺激可引起酸分泌增加。 臨床上患者的

15、酸相關癥狀如：空腹時上腹部不適或疼痛，進食后減輕以及抑酸治療有效均提示其癥狀與胃酸分泌相關。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,3.胃酸分泌異常。 下圖實驗是將一個膠囊放入十二指腸的球部，這個膠囊能接收酸度的信息，并記錄下來。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理-胃酸分泌異常,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理胃酸分泌異常,表中對比了健康人和功能性消化不良患者在白天、進餐時、夜間十二指腸球部酸度的變化。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,3.胃酸分泌異常。 結果顯示，不論在哪一時間點，功能性消化不良的患者十二指腸球部的

16、酸度都較健康人高。因此，可以推測有可能是球部的氫離子引起了功能性消化不良患者的癥狀。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,4.幽門螺桿菌（h.pylori）感染。 目前對 h.pylori感染是否是功能性消化不良的發(fā)病因素尚存在爭議。 國內學者的共識意見為h.pylori感染是慢性活動性胃炎的主要病因，有消化不良癥狀的h.pylori 感染者可歸屬功能性消化不良的范疇。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,5.精神心理因素。 一個全球性的流行病學報道：近50%fd患者合并抑郁、焦慮等精神心理異常。 多項調查顯示，功能性消化不良患者有焦慮、抑郁等心理障礙，心理

17、變化影響胃腸轉運及其轉運的時間，擔憂和抑郁的出現(xiàn)能預示著較差的治療效果，尤其是對臨床治療反應較差的患者。,二、功能性消化不良的發(fā)病基礎和病理生理（二）病理生理,5.精神心理因素。 有研究顯示，通過行為干預對胃腸功能紊亂有一定的療效，與抑酸劑和安慰劑相比，心理治療的效果更加顯著。,三、功能性消化不良的診斷和分型,三、功能性消化不良的診斷和分型,（一）功能性消化不良的診斷； （二）功能性消化不良的分型。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）功能性消化不良的診斷,1.功能性消化不良的診斷標準 2.全面評估功能性消化不良患者 3.我國消化不良診治流程,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）功能性消化不良

18、的診斷,1.功能性消化不良的診斷標準 按照羅馬對功能性消化不良的診斷標準是： 源于胃或十二指腸區(qū)域的癥狀，包括：餐后上腹飽脹、早飽感、上腹部疼痛或上腹部燒灼感這4種中的1種或多種； 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標準； 應用內鏡檢查、影像學和生化檢查等未發(fā)現(xiàn)有器質性疾病或不能用器質性疾病解釋這些癥狀。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）功能性消化不良的診斷,2.全面評估功能性消化不良患者 首先，觀察患者主要消化不良癥狀，包括： （1）嚴重程度和頻度：fd的癥狀是否嚴重，發(fā)生的次數(shù)是否很多、很頻繁。 （2）進餐量，體重，營養(yǎng)狀況：fd的癥狀是否影響患者的食量，進而是否會影響患者的體

19、重和營養(yǎng)狀況。 （3）與進餐的關系：判斷患者癥狀是出現(xiàn)在進餐前還是進餐后，如患者進餐后出現(xiàn)癥狀，則表明該癥狀與消化不良有關。 （4）進食行為：設法了解患者的進食情況，如患者進食速度過快，食量很大，使得胃長期處于勞累狀態(tài)，也容易造成消化不良。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）fd的診斷-全面評估fd患者,其次，注意患者其它消化道癥狀、全身各系統(tǒng)癥狀、心理狀態(tài)和生活質量、以及病因和誘因。 全面評估功能性消化不良患者的病情能為進一步的診斷提供線索。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）fd的診斷-全面評估fd患者,另外，fd患者不同癥狀可能與不同的病理生理基礎有關。 飯后有飽脹感或嘔吐的癥狀是胃

20、排空延遲引起； 進食不久就有飽的感覺，即早飽與餐后胃舒張功能障礙有關； 易出現(xiàn)疼痛、噯氣與內臟高敏狀態(tài)有關； 餐后上腹疼痛減輕與胃酸分泌有關，可能是因為進食后胃酸得到中和，減少了對胃的刺激。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）fd的診斷,2.全面評估功能性消化不良患者 因此，可以通過詢問患者的癥狀，推測其出現(xiàn)fd可能的病理生理基礎。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）功能性消化不良的診斷,3.我國消化不良診治流程 ： 2007年中華醫(yī)學會消化分會胃腸動力學組提出了關于消化不良的診治流程，包括以下幾點：,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）我國消化不良診治流程,3.我國消化不良診治流程 ：

21、(1)無報警征象 (2)無腫瘤家族史，年齡40歲以下，可選擇經(jīng)驗治療 (3)注重進餐和消化不良癥狀的關系： 空腹時上腹不適、上腹疼痛或發(fā)脹，進餐后減輕，可能是與酸相關的一種疾病，可以選用抗酸劑或抑酸劑治療。 空腹時無癥狀，或空腹也有癥狀，餐后加重，可能是胃腸動力障礙相關消化不良，可給予促動力劑治療。,三、功能性消化不良的診斷和分型（一）我國消化不良診治流程,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,根據(jù)癥狀特點、病理生理及對治療的反應，功能性消化不良可分為: 1.餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome，pds); 2.上腹痛綜合征(epig

22、astric pain syndrome，eps)。,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,1.餐后不適綜合征的診斷標準 具備以下1條或2條： （1）進食平常餐量后的上腹飽脹不適，每周發(fā)作數(shù)次。 （2）早飽感使其不能完成平常餐量，每周發(fā)作數(shù)次。,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,1.餐后不適綜合征的診斷標準 支持診斷的條件有： （1）上腹脹、餐后惡心或過度噯氣。 （2）可同時存在上腹痛綜合征。 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月具備以上診斷標準,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,2.上腹疼痛綜合征的診斷標準 包括以下條件： （

23、1）至少中等程度的中上腹部痛或燒灼感，1/周。 （2）為間斷性疼痛。 （3）不放散或不在腹部其它區(qū)域/胸部出現(xiàn)。 （4）排便或排氣后不緩解。 （5）不符合膽囊或oddi括約肌功能障礙的診斷標準。,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,2.上腹疼痛綜合征的診斷標準 支持診斷的條件有： （1）疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導。 （2）疼痛常因進餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹狀態(tài)。 （3）可同時存在pds。 診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月具備以上診斷標準,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,3.餐后胃十二指腸動力與感覺 當空腹時，胃的容積比較小，大約15

24、0ml左右。進餐以后，由于內臟高敏狀態(tài)，功能性消化不良患者會出現(xiàn)早飽感，同時，這樣的病人近端胃的舒張功能可能有障礙，使得其空間有限，食物進入后會使胃內壓力升高，導致胃排空加快，食物很快進入十二指腸，然后又反過來阻止胃內食物的排出，最終導致胃排空慢，患者感到不適或疼痛。,三、功能性消化不良的診斷和分型（二）功能性消化不良的分型,3.餐后胃十二指腸動力與感覺,四、功能性消化不良的治療,四、功能性消化不良的治療,（一）治療措施 （二）治療流程 （三）fd規(guī)范化治療策略 （四）規(guī)范性治療的重要性 （五）治療用藥,四、功能性消化不良的治療（一）治療措施,fd的治療是整體的治療，其中包括很多方面的治療措施

25、。 1.一般治療：耐心仔細的向患者解釋病情，避免患者產(chǎn)生緊張情緒。 2.調整飲食：要求患者合理進餐。這里的合理是指使患者攝取食物的質和量符合胃的生理，對于胃功能不是特別好的患者提倡少吃多餐。 3.去除誘因：患者應戒掉煙酒，注意nsaid等因素的影響。,四、功能性消化不良的治療（一）治療措施,4.對因治療：如果患者的胃炎是因hp感染引起，應針對病因進行治療。 5.對癥治療：根據(jù)患者癥狀的不同，可分別給予促動力劑、抑酸劑、抗酸劑等進行治療。 6.心理治療：調整患者的心理狀態(tài)，使患者對自己的疾病有一定的認知，必要時可以使用一些抗心理障礙的藥物。,四、功能性消化不良的治療（二）治療流程,四、功能性消化

26、不良的治療（三）fd規(guī)范化治療策略,fd的規(guī)范化治療包括： 根據(jù)循證醫(yī)學的指導， 嚴格按照消化不良指南進行治療， 注意聯(lián)合治療的必要性和綜合治療的重要性，堅持個別化的治療， 如有需要，使用抗焦慮抑郁藥治療。,四、功能性消化不良的治療(四)規(guī)范性治療的重要性,規(guī)范化的治療fd能夠有效的減輕患者的痛苦，避免不合理或過度的治療，減少一些藥物的不良反應，提高患者的生活質量和生產(chǎn)力，進而能減輕社會和家庭的負擔，使得社會醫(yī)療資源能合理應用。 在患者治療的同時，其家庭也需要積極的行動起來給予患者必要的幫助和支持。,四、功能性消化不良的治療（五）治療用藥,1.一般處理 幫助患者認識 、理解病情 , 指導其改善

27、生活方式、 調整飲食結構和習慣 ， 去除可能與癥狀發(fā)生有關的發(fā)病因素,提高患者對應癥狀的能力。,四、功能性消化不良的治療（五）治療用藥,2.經(jīng)驗性治療： 適用于年齡40歲、無警報征象、無明顯精神心理障礙的患者與進餐相關的消化不良如(pds)可首選促動力劑或合用抑酸劑。 與進餐非相關的消化不良/酸相關性消化不良 如 (eps)者可選用抑酸劑或合用促動力劑。經(jīng)驗治療時間一般為24周, 無效者應行進一步檢查。明確診斷后有針對性進行治療。,四、功能性消化不良的治療（五）治療用藥-經(jīng)驗性治療,（1）抑酸劑：目前廣泛應用于fd的治療適用于非進餐相關消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。常用抑酸劑包括h2

28、受體拮抗劑(h2ra)和質子泵抑制劑(ppi)兩大類 。h2ra可有效治療fd，常用藥物有西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。小劑量ppi能有效治療fd，常用ppi制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。,四、功能性消化不良的治療（五）治療用藥-經(jīng)驗性治療,（2）促動力劑：促動力劑可明顯改善與進餐相關的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽等。常用的促動力劑包括： 多巴胺受體拮抗劑： a.甲氧氯普胺：具有較強的中樞鎮(zhèn)吐作用，能增強胃動力，但因其可導致錐體外系反應而不宜長期、大劑量使用。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗性治療-促動力劑,多巴胺受體拮抗劑： b.多潘立酮：選擇性外周多

29、巴胺d2受體拮抗劑，不透過血腦屏障，因此無錐體外系不良反應。該藥能增加胃竇和十二指腸動力，促進胃排空，明顯改善消化不良患者上腹不適、早飽、腹脹等癥狀。個別患者長期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗性治療-促動力劑,多巴胺受體拮抗劑： c.依托必利：通過拮抗多巴胺d2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性起作用，可增強并協(xié)調胃腸運動，改善患者的臨床癥狀,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗性治療-促動力劑,5一ht4受體激動劑：莫沙必利在我國和亞洲的臨床資料顯示其可顯著改善fd患者早飽、腹脹、噯氣等癥狀。目前未見心臟嚴重不良反應報道，但對5-ht4 受體激動劑的心血管不

30、良反應仍應引起重視。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗性治療,(3)助消化藥：消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療消化不良的輔助用藥。復方消化酶和益生菌制劑可改善與進餐相關的腹脹、食欲不振等癥狀。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗性治療,(4)根除hpylori治療：根除hpylori可使部分fd患者的癥狀得到長期改善。對合并h.pylori感染的fd患者，如應用抑酸劑、促動力劑治療無效，建議向患者充分解釋根除治療的利弊，征得患者同意后給予根除 h.pylori治療。,四、功能性消化不良的治療治療用藥-經(jīng)驗性治療,(5)精神心理治療：精神心理治療不但可緩解癥狀，還可提高患者的生活質量。 薈

31、萃分析顯示，抗焦慮、抑郁藥對fd有一定療效，對抑酸劑和促動力劑治療無效、且伴有明顯精神心理障礙的患者可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或5-ht4 再攝取抑制劑(ssri)； 除藥物治療外，行為治療、認知治療和心理干預等可能對這類患者也有益。,五、功能性消化不良的研究進展,五、功能性消化不良的研究進展,（一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展; （二）藥物治療進展。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展,1.胃電節(jié)律的紊亂 2.胃腸激素的改變 3.特定基因型的改變 4.炎性細胞的改變 5.社會心理學 6.其他,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩

32、種亞型之間關系的研究進展,1.胃電節(jié)律的紊亂 sha等通過檢測31例fd患者胃電活動發(fā)現(xiàn)：胃電節(jié)律異?；颊哒?1%。其中,餐前胃電節(jié)律異常為51.6%,餐后胃電節(jié)律異常為48.4%。 forys等發(fā)現(xiàn)fd患者胃電節(jié)律紊亂主要以胃電節(jié)律過緩為主,且兩型患者表現(xiàn)不同。eps患者主要表現(xiàn)為胃電節(jié)律過緩,而pds患者可表現(xiàn)為混合性胃電節(jié)律紊亂。該差異可能會成為診斷fd亞型的一種方法。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展,2.胃腸激素的改變:胃腸激素在fd發(fā)病機制中的作用越來越受到人們的重視,若同時存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)則又稱為腦-腸肽。目前研究集中在下面3種： 血

33、漿膽囊收縮素(cck) ； 胃腸激素肽yy(pyy) ； ghrelin。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展-胃腸激素的改變,pilichiewicz等發(fā)現(xiàn)fd患者的空腹血漿膽囊收縮素(cck)濃度及高脂肪餐后的血漿cck濃度均高于正常組(p0.01),而另一種胃腸激素肽yy(pyy)的激素水平則是低于正常組(p0.001)。 亦有研究表明：cck可以抑制胃排空及胃動力。且相對于5-ht,cck與pds患者聯(lián)系更緊密。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展-胃腸激素的改變,ghrelin ：是具有生長激素釋放活

34、性的腦腸肽,在攝食調節(jié)中起主要作用。 takamori 研究發(fā)現(xiàn)：ghrelin可能與fd患者的動力異常有關,且ghrelin能加速胃排空,改善癥狀 akamizu對fd患者分別于早、晚餐前輸注ghrelin發(fā)現(xiàn)該治療方法非常安全,能促進fd患者的消化。 綜上所述， ghrelin受體激動劑可能會成為改善fd癥狀的一種新的治療方法。但ghrelin與fd患者胃腸動力障礙的具體關系還有待進一步研究。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展,3.特定基因型的改變： 基因型的多態(tài)性與fd之間的關系近幾年成為研究者的熱點。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病

35、機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展-特定基因型的改變,日本學者holtmann等10發(fā)現(xiàn)g蛋白3亞型825cc與fd有一定聯(lián)系。 arisawa等研究表明在合并hp感染的患者中,il-17f、mif的基因多態(tài)性與fd,特別是eps關系密切。 研究發(fā)現(xiàn)cox-1(環(huán)氧合酶異構體)基因的多態(tài)性與fd女性患者(特別是eps亞型)有明顯聯(lián)系。 rantes是一種t細胞表達分泌的趨化蛋白,研究表明,rantes-28載體可降低pds,特別是同時合并有hp感染的風險。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展,4.炎性細胞的改變 walker等研究發(fā)現(xiàn)位于十二指腸的肥

36、大細胞增多與ibs有關,而嗜酸性粒細胞增多則與fd有關,十二指腸的活檢對區(qū)分該兩種疾病可能有一定幫助。 walker等研究發(fā)現(xiàn)十二指腸的嗜酸性粒細胞增多與過敏有關,并且可以引起pds中早飽患者的內臟敏感性增高。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展-炎性細胞的改變,friesen等發(fā)現(xiàn)兒童肥大細胞在胃竇的密度與胃排空延遲及餐前胃電節(jié)律的紊亂有關,說明胃竇的炎性反應和胃電節(jié)律功能紊亂可能是導致兒童fd的病理機制。 腸嗜鉻細胞(ec)可以分泌5-ht,在fd患者中,ec的數(shù)量高于健康正常人。亦有研究顯示,eps亞型的患者與ec數(shù)量的改變呈正相關,因此評估ec

37、的數(shù)量對診斷fd兩種亞型可能有重要的臨床意義。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展,5.社會心理學： 眾多研究表明,fd與心理因素有關,有較明顯的抑郁和焦慮等心理障礙。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展-社會心理學,van oudenhove研究發(fā)現(xiàn)fd癥狀的嚴重性及體重減輕主要是心理因素(包括抑郁和受虐史)和軀體化障礙決定,與運動感覺障礙只有較少聯(lián)系。 有報道對187例門診fd患者進行調查,發(fā)現(xiàn)兩種亞型癥狀重疊的患者心理障礙較沒重疊者更嚴重,且心理因素對pds患者的影響更大。這與aro等在瑞典大樣本量的研究

38、結果一致,并且發(fā)現(xiàn),焦慮而非抑郁與fd有關,特別是fd中的pds。,五、功能性消化不良的研究進展 （一）發(fā)病機制與fd兩種亞型之間關系的研究進展,6.其他：目前報道較少,有待進一步研究。 內鏡下胃黏膜血流量測定在國外已經(jīng)廣泛開展,而國內研究較少。反射分光光度法是其中一種方法。該法可以評估胃黏膜的血流灌注情況。 le-ung21發(fā)現(xiàn)fd的動力障礙可能與胃腸缺血有關。,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療進展,1. 幽門螺桿菌(hp)的清除 2.抑酸治療 3.促胃動力治療 4.胃腸平滑肌運動調節(jié)劑 5.抗焦慮抑郁藥物 6.中藥治療 7.其他藥物,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療

39、進展,1. 幽門螺桿菌(hp)的清除：目前認為hp與功能性消化不良有關。但根除hp是否能改善fd的遠期癥狀,研究結果并不一致。我國的消化不良診治指南認為3根除hp可使部分fd患者的癥狀得到長期改善,對并發(fā)感染的fd患者,如應用抑酸、促動力劑治療無效,建議進行hp根除治療。 近期的meta分析也顯示hp的清除對于fd患者具有明顯的作用4。 fd患者的抗hp的療效不如消化性潰瘍,對消化性潰瘍延長治療時間并不提高hp的根除率,而通常fd患者的hp的根除需要延長治療時間,這可能與不同的hp基因型有關。,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療進展,2.抑酸治療：目前抑酸治療已廣泛應用于fd,其對f

40、d患者的治療是安全有效的,適用于eps中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。 但胃酸在fd病理生理機制中的作用并不明確。 目前這方面的研究主要著重于新藥在臨床上的療效研究,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療進展,3.促胃動力治療 5-羥色胺(5-ht4)受體激動劑西沙必利由于心血管相關不良反應已經(jīng)退出臨床或被限制應用，而莫沙必利心血管系統(tǒng)的不良反應仍應引起重視。目前臨床上研究使用的依托必利具有增強胃和十二指腸運動,促進胃排空,并具有中等強度的鎮(zhèn)吐作用。,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療進展-促胃動力治療,新的胃腸動力藥物5-ht能遞質如5-ht4激動劑替加色羅、5-ht拮抗劑阿

41、洛司瓊亦屬于促胃動力藥,但近年來對其研究的重點卻在于它們對內臟的高敏感性和中樞神經(jīng)失調的作用上。目前有關替加色羅治療fd的初步研究結果提示,替加色羅對fd具有一定的應用潛力,相關的基礎和臨床方面的研究需進一步深入開展。,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療進展-促胃動力治療,同類新藥還有 5-ht激動劑舒馬曲坦 縮膽囊素受體阻滯劑右氯谷胺 鴉片類受體激動劑阿西馬多林 n-甲基-d-天(門)冬氨酸受體拮抗劑美沙芬 神經(jīng)激肽拮抗劑他奈坦等。 5-ht重攝取抑制劑及內臟止痛藥物目前仍在研究中。,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療進展,4.胃腸平滑肌運動調節(jié)劑 匹維溴胺 奧替溴胺 曲

42、美布汀,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療進展-胃腸平滑肌運動調節(jié)劑,匹維溴胺:是選擇性作用于胃腸道平滑肌鈣離子通道的阻滯劑,具有強大的肌親合力,可直接作用于細胞的電壓依賴性鈣離子通道,抑制ca2+細胞內流,降低細胞興奮性,防止細胞過度收縮;匹維溴胺還可降低腸平滑肌細胞的高反應性,改善腸平滑肌的高敏感狀態(tài),其對正常的腸推進性運動無不良影響,用以調節(jié)腸道運動,改善便秘和腹瀉等癥狀。,五、功能性消化不良的研究進展 （二）藥物治療進展-胃腸平滑肌運動調節(jié)劑,奧替溴胺:直接作用于平滑肌細胞膜上,較少進入中樞神經(jīng)系統(tǒng),具有抗毒蕈堿和鈣離子通道阻滯作用,通過影響胃腸道平滑肌,特別是結腸環(huán)形肌細胞鈣離子通道的電壓而抑制細胞外和細胞內ca2+的流動,并過過毒蕈堿受體和速激肽nk受體,起到胃腸解痙作用。奧替溴胺主要作用于遠端消化道,減輕胃-結腸反射引起的結腸收縮,還可影響機