6)重肝營養(yǎng)匯編輯020808

重癥肝臟疾病的營養(yǎng)治療首都醫(yī)科大學(xué)北京佑安醫(yī)院傳染病學(xué)教研室劉德恭萬物生長靠太陽，人體生長靠營養(yǎng)。人體要想保健康，蛋白必須足夠量。生命源泉蛋白質(zhì)，生長發(fā)育病抵抗。營養(yǎng)物質(zhì)三要素，蛋白、脂肪、葡萄糖。熱量至少2千卡，勞動(dòng)輕重逐級長。肝病營養(yǎng)有要求，高蛋低脂平常糖。熱卡2至2千5，2、2、6比較恰當(dāng)。抗體激素各種酶，全由蛋白質(zhì)擔(dān)當(dāng)。蛋白缺乏抗力低，體重減輕缺營養(yǎng)。熱卡不足糖異生，儲備不夠低血糖。膠滲壓低于25，全身水腫逐漸長。公斤12克蛋白，每日至少保此量。肝病2克蛋白質(zhì)，多數(shù)專家此主張。總蛋白質(zhì)67克，才對疾病有抵抗。治療重病必牢記，蛋白不足難復(fù)康。嚴(yán)重肝病患者，因不能進(jìn)食和肝臟合成解毒功能障礙，其致命點(diǎn)是營養(yǎng)障礙，從而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。因此，營養(yǎng)支持治療對危重病人就是極其重要的支持治療措施，也是保證病人得以迅速康復(fù)的基本治療。1能量與熱卡11卡（CALORIE,CAL）的定義卡是國際上用作能量的單位，1克水由15升至16所需要的能量稱為1卡，1000克水由15升至16，所需能量為1千卡（KILOCALRIE,KCAL）。22焦耳（JOULE,J）的定義焦耳是能量的國際單位。用1牛頓的力推動(dòng)物質(zhì)移動(dòng)1米所需的能量為1焦耳?？ê徒苟苫Q算1CAL4184J；1J0239CAL33三大營養(yǎng)素的產(chǎn)熱卡數(shù)若按碳水化合物的消化率為98，脂肪為95，蛋白質(zhì)為92計(jì)算，對每克產(chǎn)熱原質(zhì)從熱能測定的結(jié)果進(jìn)行校正，其生理能量值各為碳水化合物4159840KCAL脂肪9459590KCAL蛋白質(zhì)5659212尿素40KCAL2熱原質(zhì)的基本代謝21碳水化合物的代謝碳水化合物入腸道后，經(jīng)淀粉酶和雙糖水解，以單糖形式從小腸吸收，一半以上為蔗糖，余為果糖和乳糖。葡萄糖以血糖形式存在于血中，供細(xì)胞攝取和利用，小部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖原。乳糖和果糖也轉(zhuǎn)化為糖原，貯存在肝臟和肌肉內(nèi)。體內(nèi)的糖原貯存有限，總量僅500G，其中200G為肝糖原，其余300G為肌糖原，后者不直接轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟潜簧眢w利用。故24小時(shí)饑餓狀態(tài)下就可耗盡200G肝糖原。若無外原性碳水化合物的補(bǔ)充，則骨骼肌的蛋白質(zhì)就分解為氨基酸，再經(jīng)糖原異生途徑轉(zhuǎn)化為葡萄糖供給機(jī)體能量。胰島素的作用是使糖原分解停止，促進(jìn)糖原生成，刺激機(jī)體組織利用葡萄糖，并使一些葡萄糖經(jīng)脂質(zhì)生成作用轉(zhuǎn)化為脂肪，通過上述作用降低血糖，把血糖調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi)。應(yīng)激狀態(tài)下，例如感染初期，胰島素釋出量是增加的，但由于糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素和生長激素的增加以及周圍組織對胰島素作用有抵抗，從而降低了血糖的利用。22蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)原文來自希臘文“PROTOS”,原為“第一”或“首要”之意。由此可說明它的重要性。一切生命，都不能脫離蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)，人體蛋白質(zhì)占體重的45左右。23蛋白質(zhì)的生物學(xué)功能A維持組織的生長、更新和修補(bǔ)一切細(xì)胞的原生質(zhì)都是蛋白質(zhì)為主要成份組成，兒童必須攝食蛋白質(zhì)豐富的食物，才能維持正常生長和發(fā)育，成人必須有足夠的蛋白質(zhì)，才能維持正常代謝和更新，體內(nèi)的酶、激素、抗體和凝血因子無一不是蛋白質(zhì)或蛋白質(zhì)的衍生物，而且需要不斷的補(bǔ)充和更新，恩格斯說過“生命是蛋白質(zhì)存在的形式“，可見蛋白質(zhì)在生命活動(dòng)中的重要性是不言而喻的。B補(bǔ)充能量每克蛋白質(zhì)供能量4千卡，成人需要蛋白質(zhì)至少1G/KG/D才能滿足每日的需要量，生長發(fā)育期的兒童和重病、慢性消耗性疾病患者則蛋白質(zhì)的需要量必然要增加。24氮平衡天然蛋白質(zhì)中，碳約占53，氫約占7，氧約占22，大多數(shù)蛋白質(zhì)含氮量平均為16（1518）。故蛋白質(zhì)中，每含氮1G表示為625G蛋白質(zhì)的量（100/16625G）氮平衡包括三種形式總平衡攝入氮量排出氮量。正常人每天進(jìn)食的蛋白質(zhì)含氮量和排出的氮量（主要為糞便和尿液）相等。氮的正平衡攝入氮量排出氮量生長期兒童和病后恢復(fù)的病人需要正平衡。氮的負(fù)平衡攝入氮量排出氮量。負(fù)氮平衡見于25食物中蛋白質(zhì)的需要量實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，身體不攝入蛋白質(zhì)時(shí)，僅由糖和脂肪供給熱能，其排泄物中仍然會(huì)有一定量氮。表明盡管有其他物質(zhì)供能，而蛋白質(zhì)仍是在不斷分解，這個(gè)氮排出量稱為破壞系數(shù)，一位60公斤體重的人，其破壞系數(shù)約為每日3克，相當(dāng)于20G蛋白質(zhì)量。故推想，要維持起碼的氮平衡，應(yīng)攝入蛋白質(zhì)20G/D，但事實(shí)上每日攝入此數(shù)，其排氮量仍然超出攝入量，表明此量不足以補(bǔ)充體內(nèi)的蛋白質(zhì)分解量，其原因是食物的蛋白質(zhì)的組成與體內(nèi)蛋白質(zhì)平均組成不同，一般需進(jìn)食3045克/日，才能維持氮的總平衡，此值稱為蛋白質(zhì)最低生理需要量。營養(yǎng)學(xué)專家在規(guī)定蛋白質(zhì)每日需要量時(shí)，是在蛋白質(zhì)最低生理需要量基礎(chǔ)上再增加50，以策安全，也就是說成人每公斤體重每日需蛋白質(zhì)1G，故60公斤的成人，需蛋白質(zhì)60G/D，兒童、孕婦、病后體虛、重體力勞動(dòng)者需增加至152G/KG/D26蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價(jià)值各種蛋白質(zhì)的”質(zhì)”是不同的,主要在于各種蛋白質(zhì)所含的氨基酸的種類和數(shù)量不同，所以蛋白質(zhì)的營養(yǎng)價(jià)值決定其所含氨基酸的種類與數(shù)量,主要由兩個(gè)要素決定A蛋白質(zhì)的分解與必需氨基酸攝入的蛋白質(zhì)必須經(jīng)腸道中蛋白質(zhì)的酶水解成肽，再水解為氨基酸（AMOMOACIDE，AA），再從腸道吸收后，AA從門靜脈入肝臟。過去認(rèn)為有8種氨基酸人體不能合成，需從外界補(bǔ)充，稱為必需氨基酸，這8種氨基酸分別稱為纈AA、異亮AA、亮AA、苯丙AA，蛋AA，色AA、蘇AA和賴AA。當(dāng)人體分解代謝占優(yōu)勢時(shí)，如感染，化療或放療情況下，能量攝入往往不足，此時(shí)肌肉蛋白首先經(jīng)轉(zhuǎn)氨或脫氨作用進(jìn)行代謝分解為AA，再經(jīng)糖原異生作用，變?yōu)槠咸烟?。對支連AA（BRANCHCHAINAMINOACIDE,BCAA）的研究證明，纈AA，異亮AA和亮AA主要在肌肉內(nèi)代謝。因此，它不經(jīng)過肝臟所以不增加肝臟的負(fù)擔(dān)。B蛋白質(zhì)的生理價(jià)值必需氨基酸是決定蛋白質(zhì)營養(yǎng)價(jià)值的主要因素，最常用的表示法為蛋白質(zhì)的生理價(jià)值。蛋白質(zhì)生理價(jià)值公式為蛋白質(zhì)的保留量/蛋白質(zhì)的吸收量100。不同食物生理價(jià)值是不同的，見表1。表1蛋白質(zhì)的生理價(jià)值表蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)的生理價(jià)值蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)的生理價(jià)值蛋白質(zhì)來源蛋白質(zhì)的生理價(jià)值雞蛋（整）94牛心74大豆（熟）64雞蛋白83魚72大豆（生）57雞蛋黃96稻米77豆腐65牛奶83小麥67花生（熟）59酪蛋白73大麥60豌豆（生）48豬肉84小米57馬鈴薯67牛肉69高粱56白菜76牛肝77白面52牛腎77麥麩74高80,中6080,低603脂肪的代謝脂類是脂肪和類脂的總稱，前者稱甘油三酯（TG），后者有磷脂，糖脂及膽固醇類等。31甘油三酯（TG）脂肪中的90是TG，甘油三脂是機(jī)體的主要能量來源，人體的50熱量靠脂肪氧化而來，如果12天不能進(jìn)食，則85左右的能量就要靠脂肪氧化供給。TG可分解為脂肪酸，部分甘油經(jīng)糖原異生作用轉(zhuǎn)化為葡萄糖，脂肪酸則氧化為乙酰輔酶A，然后經(jīng)三羧循環(huán)，釋出能量（每G放出90KCAL熱能）。靜脈輸入的中、長鏈脂肪乳可直接利用,但某些脂肪酸在體內(nèi)不能合成,必需由食物攝入才能滿足機(jī)體需要。必須脂肪酸有軟脂酸和硬脂酸兩者稱為飽和脂肪酸。另一種為油酸（亞油酸、亞麻酸和花生四稀酸）。32膽固醇（CHO）人體內(nèi)約含CHO140G，分布于全身各組織中，1/4在各神經(jīng)組織中（35G），其他組織含200500MG/100G。肝臟中最多,肌肉中較低（100200毫克/100克）。CHO的生殖功能有兩點(diǎn)。（1）是生物膜的重要成份，保持生物膜的流動(dòng)和正常功能。（2）合成膽汁酸類固醇，激素和VD等生理活生物的前體，雌雄激素?cái)?shù)量均是以CHO等作原料的。膽汁酸排入消化道參與脂類的消化與吸收。（3）膽固醇的合成機(jī)體每日合成膽固醇1G，2/5（0406G）變?yōu)槟懼?，除了腦組織及成熟的紅細(xì)胞外，幾乎全身組織均可合成CHO，但以肝臟合成最多，故嚴(yán)重肝壞死者，CHO明顯降低。多種激素影響CHO的合成，如胰島素、甲狀腺素可增加CHO合成，而胰高血糖素和皮質(zhì)醇則抑制CHO的合成。4電解質(zhì)41鈉正常成人體內(nèi)鈉總量為50MMOL/KG，細(xì)胞外及骨骼中各占45，細(xì)胞內(nèi)占10。正常人需氯化鈉5G/D（517MMOL85MMOL/D）若不進(jìn)食，應(yīng)補(bǔ)給NACL5G/D，低納血癥者，應(yīng)按計(jì)算補(bǔ)充。鈉的主要功能鈉是維持晶體滲透壓的主要元素，水在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移與晶體滲透密切相關(guān)。重型肝炎患者由于進(jìn)食不足或不能進(jìn)食，多數(shù)是真性低鈉為主，稀釋性低鈉不是主要原因。42鉀正常人體內(nèi)總鉀量約50MMOL/KG，98的鉀于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液僅占2，細(xì)胞內(nèi)外的鉀不斷進(jìn)行緩物交換，細(xì)胞外液的水2小時(shí)就能與細(xì)胞內(nèi)液達(dá)到平衡，而鉀的細(xì)胞內(nèi)外液交換需15小時(shí)，始能達(dá)到平衡，嚴(yán)重疾病或繼續(xù)缺鉀時(shí)，平衡時(shí)間更長，因此，必須記?。?）血清鉀的測定，不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)當(dāng)時(shí)的鉀含量。（2）缺鉀癥治療難在短期內(nèi)在到平衡，血清鉀的測定正常，并不代表補(bǔ)鉀已夠量。（3）血清鉀低于正常，是確定可靠的，而且表明已缺鉀多時(shí)，故一次性血鉀升高不正常，需分析增高的原因。機(jī)體的瘦體組織含鉀約為60MML/KG，每消耗100G瘦體組織，約釋出10MMOL的鉀，若重癥患者，每日可消耗600800G的瘦體組織，共釋出6080MMOL的鉀至細(xì)胞外，但大量丟鉀，不一定表現(xiàn)低血鉀癥，因?yàn)榧?xì)胞釋出的鉀進(jìn)入細(xì)胞外液，故血清鉀仍維持正常水平。所以血鉀雖正常，可能已發(fā)生鉀的大量丟失，當(dāng)病人進(jìn)入恢復(fù)期的代謝合成階段，細(xì)胞內(nèi)對鉀的需要量增加，每增加100G瘦體組織，就需鉀50MMOL左右。故任何時(shí)候都需補(bǔ)鉀治療。正常人每日均需補(bǔ)4克氯化鉀，只要飲食正常，不會(huì)低鉀。8090鉀均從尿中排出，即使體內(nèi)缺鉀、腎臟仍不斷排鉀，每日仍從尿中排出1030MMOL的鉀。相當(dāng)于1022G氯化鉀量，如果此時(shí)還使用排鉀利尿劑，缺鉀必然更嚴(yán)重，因此，一旦進(jìn)食不佳，缺血鉀是必然存在的，必須給予補(bǔ)充。43鈣人體總鈣含量為7001200G，997以上的鈣以羥磷灰石CA3P42CAH2的形式構(gòu)成骨鹽存在骨骼中（包括牙齒），其余分布于體液及軟組織中。正常飲食者每日經(jīng)食物攝入鈣為800MG，吸收約為30。即240MG動(dòng)物吸收鈣為90。吸收部分是在酸性環(huán)境的，十二指腸和小腸上段，鈣的吸收需要氧、葡萄糖及其他能量。因此，不進(jìn)食的病人，需從靜脈補(bǔ)鈣同時(shí)每天補(bǔ)充VD200IU，才有利于鈣的吸收和利用。44鎂體內(nèi)鎂的貯備量較大，腎保鎂的能力亦強(qiáng)，但長期不進(jìn)食時(shí)，可發(fā)生缺鎂癥。45磷磷在人體內(nèi)重量為400800G，876以羥磷灰石的形成構(gòu)成骨鹽。體液中量很少，但是有重要生理意義。正常血磷345MG/DL，低于051MG/DL可能出現(xiàn)肌無力，口周麻木，反射低下，驚厥甚至昏迷等，慢性低磷可致骨質(zhì)疏松癥。46必需微量元素與維生素微量元素（TRACEELEMENT）僅占人體總量的1/10萬，包括FE、CU、ZN、CO、MN、CR、SE、I、NI、F、MO、V、SN、SI、B和砷等共70余種。1998年我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)公布的成人每日膳食中微量元素和維生素需要量，現(xiàn)舉成人重勞動(dòng)者為例，并與美國1990年公布的標(biāo)準(zhǔn)比較，以供補(bǔ)充時(shí)參考（表2）2我國和美國每日微量元素與維生素推薦量比較中國1988年美國1990年FE（MG）121215ZN（MG）151215SE（MG）505570I（UG）150150CU（MG）1530F（MG）1540MN（MG）2050MO（MG）75150VA（UG）800VD（UG）5VE（MG）10VB1（MG）20VB（MG）220煙酸（MG）20VC（MG）605嚴(yán)重肝損害患者的肝功能特征見另一文“肝功能的臨床意義與評價(jià)”6肝臟疾病營養(yǎng)障礙的判斷61進(jìn)食量的不足62體重減輕程度應(yīng)排除腹水、胸水及營養(yǎng)不良水腫幾種體重增加的因素。體重?fù)p失10者為輕度。1020為中度，2030為重度，大于40為極重度，后者有生命危險(xiǎn)。63蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重障礙的指標(biāo)以下幾種蛋白質(zhì)可較敏感反映肝臟的合成功能631凝血酶原時(shí)間半衰期為25天。632前白蛋白又稱甲狀腺素結(jié)合蛋白或維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，因其在PH86的條件下，電泳速度較白蛋白快而命名為前白蛋白。它在肝臟內(nèi)合成后釋放入血，成為血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期遠(yuǎn)較白蛋白短，約為19天,故在反映急性蛋白質(zhì)缺乏時(shí)較白蛋白更為敏感其正常值為157296MG/L,評定標(biāo)準(zhǔn)見表3。633轉(zhuǎn)鐵蛋白在肝臟內(nèi)合成,生物半衰期為8天,能及時(shí)反映肝臟蛋白的急劇變化在進(jìn)行高蛋白飲食治療時(shí),轉(zhuǎn)鐵蛋白在血漿中濃度上升較快,故是判斷治療效果的良好指標(biāo)。其正常值為2530G/L,評定標(biāo)準(zhǔn)見表3。634視黃醇結(jié)合蛋白生物半衰期僅為10H，在蛋白質(zhì)和能量攝入的短期內(nèi)即有明顯變化，對飲食治療反應(yīng)迅速。雖然為高度敏感的指標(biāo)，但臨床應(yīng)用并不多。因檢測困難所致，正常值為276MG/L。635血清白蛋白白蛋白血清濃度的持久性降低，通常說明蛋白質(zhì)提取的不足。在營養(yǎng)不良時(shí)，低濃度白蛋白水平并非全因肝臟合成蛋白質(zhì)的能力下降，而是體內(nèi)提供合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)缺乏有相關(guān)性，故白蛋白水平是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)，其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表3。由于白蛋白的半衰退期較長，約為21天，短期內(nèi)蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)，機(jī)體可通過肌肉分解，釋放氨基酸入血，以提供合成白蛋白的基質(zhì)，同時(shí)亦伴有循環(huán)外白蛋白向循環(huán)內(nèi)的轉(zhuǎn)移。這使得血清白蛋白得以維持正常濃度。因而，白蛋白更能反映慢性病，而非急性的蛋白質(zhì)缺乏。表3血清蛋白評定標(biāo)準(zhǔn)64氮平衡的評價(jià)氮平衡攝入氮尿氮糞氮體表排出氮可用以下簡單方式表示（1）氮平衡G攝入氮G24H尿中尿素氮35（2）免疫功能評價(jià)當(dāng)白蛋白低于30G/L?；?qū)嶋H體重占理想體重的85以下時(shí),常伴免疫功能低下,導(dǎo)致感染率和死亡率增高。臨床常用總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來評價(jià)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)20108/L2000個(gè)/MM3為正常血清白蛋白種類正常值輕度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白G/L35452834212721前白蛋白MG/L1572961001505010050轉(zhuǎn)鐵蛋白G/L2531521151視黃醇結(jié)合蛋白MG/L2762012108/L20001200/MM3為輕度營養(yǎng)不良8108/L800個(gè)/MM3為重度營養(yǎng)不良65營養(yǎng)治療的臨床評價(jià)表4可供參考表4營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及原因評價(jià)此表接下頁臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)；干燥、變細(xì)、易斷、脫發(fā)、失去光澤蛋白質(zhì)熱量、必需脂肪酸、鋅鼻部皮脂溢煙酸、核黃素、VITB6眼睛干眼病、夜盲癥、BITOTS維生素A瞼角炎維生素B2、B6舌舌炎、舌裂、舌水腫核黃素、維生素B12、B6葉酸、煙酸牙齲齒、齒根出血、腫大氟、維生素口腔味覺減退、改變口角炎、干燥鋅甲狀腺腫大碘指甲舟狀指、指甲變薄鐵皮膚干燥、粗糙、過度角化維生素A，必需脂肪酸瘀斑維生素C、K傷口不愈合鋅、蛋白質(zhì)、維生C有囊及外陰濕疹維生素B2、鋅癩皮病皮疹煙酸骨骼佝僂病體癥、骨質(zhì)疏松、壞血病長骨停止生長，維生素C、鈣神經(jīng)膚體感覺異?；騿适А⑦\(yùn)動(dòng)無力維生素B1、B2腓腸肌觸痛維生素B1肌肉萎縮蛋白質(zhì)熱量心血管腳氣病心臟體征維生素B1心肌病體征硒營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)熱量性腺機(jī)能減退鋅66綜合評價(jià)（略）7肝臟疾病營養(yǎng)要求品種多花樣；適宜不過量。少量多餐進(jìn)；舒適而適當(dāng)。保證能消化；吸收不腹脹。蛋白質(zhì)豐富；足夠的熱量。微量元素足；維生素保障。體重不能減理想應(yīng)增長。1保證熱量的供給，從基礎(chǔ)熱卡開始，30KCAL/KG/D,逐漸增加至氮平衡熱卡；2以靜脈補(bǔ)充為主，恢復(fù)期漸過度為胃腸道為主。胃腸補(bǔ)充應(yīng)順其自然，舒適為度，絕不勉強(qiáng)。3三大營養(yǎng)物質(zhì)的熱卡比例盡可能合理蛋白及、脂肪與碳水化合物的熱卡比從136漸過渡至152560為宜，大約是蛋白質(zhì)100G/D,脂肪45G/D，碳水化合物300G/D。以2000千卡熱量為基礎(chǔ)，三種營養(yǎng)物質(zhì)供熱能舉例蛋白質(zhì)2000千卡15300千卡需蛋白質(zhì)量300475G；脂肪2000千卡25500千卡,需脂肪量50095560G葡萄糖2000千卡601200千卡,需葡萄糖12004300G。8葡萄糖的供給葡萄糖是營養(yǎng)治療中主要而廉價(jià)的營養(yǎng)物質(zhì)，是主要熱卡的來源，若從靜脈補(bǔ)充2000千卡熱量，若給予5葡萄糖大約需液體10升，是根本辦不到的，因此必須從中心靜脈輸入1520以上高濃度的葡萄糖液。大量輸入高滲葡萄糖可能會(huì)出現(xiàn)如下問題。81血糖濃度過高，大量葡萄糖將從尿中排出，從而引起高滲性利尿作用，導(dǎo)致失水和大量鈉、鉀、氯等電解質(zhì)丟失。82高血糖可導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷。因此，必須從少量開始，從6G/KG/D的葡萄糖負(fù)荷開始，每天查血糖至少查一次，每六小時(shí)查尿糖和酮體一次，此后每67天可增加葡萄糖量直至達(dá)到預(yù)期的熱量要求。最理想的目標(biāo)是達(dá)到5070KCAL/KG/D。要達(dá)到上述要求，必須用胰島素和氯化鉀，以助糖的充分利用和合成肝糖原貯存于肝細(xì)胞內(nèi)，胰島素的量以1416左右，根據(jù)個(gè)體差異而調(diào)整，最好的標(biāo)準(zhǔn)是血糖MMOL/L，尿糖（）或（）最為理想。9氨基酸和蛋白質(zhì)的供給91氨基酸的作用供組織的代謝所需；改善的比例失調(diào)肝功能不良時(shí)，血漿芳香族氨基酸（AROMATICAMINOACIDAAA）增多，而支鏈氨基酸（BRANCHEDAMINOACID,BCAA）降低。增多說明肝功能不全，肝臟不能很好利用和代謝有了障礙。降低是和升高后的比例改變有關(guān)，一方面和肝功能不全時(shí)胰島素在肝臟內(nèi)代謝降低，致血中胰島素水平升高有關(guān)，胰島素是調(diào)節(jié)進(jìn)入骨胳肌的激素，可刺激支鏈含氧酸脫氫酶的活性，使加速分解；同時(shí)存在的高血氨可刺激谷氨酸鹽（LUTAMATE）的形成，使以肌肉為主的周圍組織利用加強(qiáng)，故血中降低。AAA增加。BCAA降低后，使兩者在通過血腦屏障時(shí)，AAA自然通過得多，腦組織中AAA積聚。AAA是生理性神經(jīng)遞質(zhì)上腎上腺素，多巴胺和五羥色胺的前體，過多的AAA如苯丙氨酸和酪氨酸，脫羧基后成為苯乙醇氨和羥苯乙醇胺（OCTAPOMINE）,這兩種物質(zhì)結(jié)構(gòu)上很像生理性神經(jīng)遞質(zhì)，但其生物活性則幾乎是零或者僅為正常神經(jīng)遞質(zhì)的百分之一，故FISHER等稱之為假神經(jīng)遞質(zhì)。這種物質(zhì)在腦中增多，就和真正的遞質(zhì)競爭受體，受體被這些假遞質(zhì)占有，真遞質(zhì)不能起作用而臨床出現(xiàn)腦功能失常，這是肝性腦病發(fā)病的基礎(chǔ)。此外腦中色氨酸過多，合成五羥色胺也會(huì)過多，將受體占滿后，可引起神經(jīng)抑制作用。故應(yīng)用富含BCAA的溶液治療是合理的，富含BCAA和AAA的供應(yīng)量分別為2/3和1/3。一些專家認(rèn)為應(yīng)該加用精氨酸，因?yàn)榫彼崾区B氨酸循環(huán)中的重要氨基酸，能促使氨在尿素合成中成為尿素的組成部分，可達(dá)到降低血氨水平的作用。此外，精氨酸還有強(qiáng)化機(jī)體的免疫作用，肝硬化者多數(shù)免疫功能是降低的，尤其是肝硬化要做肝臟手術(shù)或門脈高壓癥分流手術(shù)者，免疫功能的一些指標(biāo)如血清胰島素樣因子1（IGF1）、T細(xì)胞亞群包括CD3、CD4、CD8、NK細(xì)胞、IL2R細(xì)胞及CD4/CD8均可下降。用精氨酸后，可明顯提高上述指標(biāo)。彭俊生、王吉甫等認(rèn)為精氨酸與血清IGF1、NK細(xì)胞活性、CD4/CD8比值指標(biāo)呈現(xiàn)正相關(guān)，應(yīng)用精氨酸有明顯促使IGF1上升，可以肯定精氨酸有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用。這就是不少學(xué)者為肝硬化患者營養(yǎng)液中，主張加入精氨酸的理由。92白蛋白與血漿的供給白蛋白和血漿蛋白對重癥肝病的作用（1）白蛋白對人體的重要性蛋白質(zhì)是人體中最重要的生物化學(xué)成分，是構(gòu)成身體細(xì)胞及細(xì)胞間質(zhì)的基本物質(zhì)。而蛋白質(zhì)的新陳代謝大部分有肝臟參與，肝細(xì)胞內(nèi)微粒體含有核糖核酸，是合成蛋白質(zhì)的主要部位。肝臟既能合成其本身所需的蛋白質(zhì)，又能合成大部分血漿蛋白，可提供生長組織蛋白的原料，還可儲存蛋白質(zhì)。由于肝臟蛋白的半衰期短，合成速率高，故能維持血漿蛋白與組織蛋白之間的動(dòng)態(tài)平衡。血漿蛋白具有維持人體正常膠體滲透壓作用。血漿蛋白在酸堿平衡中可起到緩沖作用，參與調(diào)整體液PH值的恒定。血漿蛋白尚有營養(yǎng)、免疫、凝血及抗凝血作用等功能。因此，當(dāng)肝臟發(fā)生病，變特別是重癥肝病、慢性肝病和肝硬化、肝癌等病變。合成蛋白質(zhì)與維持白蛋白與球蛋白比例的功能失調(diào)，蛋白質(zhì)的質(zhì)與量均產(chǎn)生變化，導(dǎo)致低蛋白血癥、腹水、肝功異常，白蛋白與球蛋白倒置等。（2）臨床應(yīng)用蛋白質(zhì)的目的補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓。血漿中的80膠體滲透壓靠白蛋白維持，其余的20由球蛋白維持，按正常血漿膠體滲透壓25MMHG計(jì)算，白蛋白占250820MMHG,球蛋白占250250MMHG。靜脈注射白蛋白50ML，15分鐘內(nèi)可將150ML的體液從血管外的組織吸收到血循環(huán)中，相當(dāng)于200ML血漿的作用。肝病時(shí)應(yīng)用人血白蛋白有以下作用及優(yōu)點(diǎn)直接提供機(jī)體利用，可減少機(jī)體蛋白質(zhì)的自身消耗，從而減輕肝細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，對防止肝細(xì)胞壞死有利；補(bǔ)充外援性白蛋白，防止低蛋白血癥的發(fā)生；白蛋白的膠體滲透占血漿總滲透壓的80，故白蛋白在維持正常血漿滲透壓方面起著極主要的作用。補(bǔ)充白蛋白，可加強(qiáng)利尿、減少腹水之產(chǎn)生；對已有腹水或組織水腫者，補(bǔ)充白蛋白，以提高滲透壓，可增強(qiáng)利尿、消水，對治療水腫起良好作用；白蛋白對酸堿平衡的調(diào)節(jié)起緩沖作用，可維持PH值的恒定；蛋白有免疫及抗凝血的功能；白蛋白與支鏈氨基酸合用，可加強(qiáng)肌蛋白的合成，對維持機(jī)體的正氮平衡起良好作用；載體功能可用于高膽紅素血癥，敗血癥，中毒性休克等，以消除黃疸，加速毒素排除。血清白蛋白達(dá)到3840G/L是最理想的指標(biāo)。（3）人血白蛋白的安全性白蛋白制劑經(jīng)60，10小時(shí)加溫滅活，可消滅各型肝炎病毒、HIV及其他病毒，故使用是安全的。（4）白蛋白的用量劑量每次1020克，國外報(bào)道最多每日可給予40克，以10濃度滴注。白蛋白由于來源較缺，故常與冰凍鮮血漿或血漿交替使用，一般視白蛋白的水平或腹水嚴(yán)重程度而決定用量及療程。10脂肪的供給脂肪是重要營養(yǎng)物質(zhì)之一，靜脈輸注脂肪有兩種作用作為必需脂肪酸來源必須脂肪酸是機(jī)體無法合成的；熱卡的補(bǔ)充。脂肪乳有6大特點(diǎn)熱卡高，含大量必需脂肪酸（亞泊酸和亞麻酸等）；足夠膽堿含量以供日常所需；不經(jīng)腎排泄，因此不存在經(jīng)腎消耗能量的問題；與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)周圍靜脈輸注；可作為脂溶性維生素的載體，有利于機(jī)體吸收利用。因脂肪不溶于水，要用乳化劑把脂肪乳化成乳糜微粒（油在水中乳劑）才能靜脈輸入。脂肪乳劑質(zhì)量的好壞主要與乳化技術(shù)和工藝有關(guān)。乳滴直徑以比人體內(nèi)乳糜微粒（043UM）更小為好。我國從1998年以來已生產(chǎn)10INTRALIPID制劑，在國內(nèi)已大量應(yīng)用。肝功能不良情況下，由于機(jī)體對糖的利用能力減低，往往需要外源性胰島素的補(bǔ)充，否則攝入熱量不足，補(bǔ)充脂肪是一個(gè)解決的辦法。給予脂肪乳劑，對肝功能的恢復(fù)有好處，脂肪的輸入一般認(rèn)為不要超過每日總能量的1/3為宜，而且要均勻輸入。輸入的脂肪要求是中鏈脂肪酸，不用短鏈脂肪酸，因?yàn)楦斡不哂绕涫歉涡阅X病患者，血漿中5碳、6碳、8碳的短鏈脂肪酸濃度亦顯著升高，這種短鏈脂肪酸可以加重肝性腦病的癥狀，短鏈脂肪酸和氨、甲硫醇等有協(xié)同作用，后兩者在肝性腦病時(shí)亦增加，這些不良因素都可加重肝性腦病。日本學(xué)者NAGAYAMA認(rèn)為肝硬變者應(yīng)適當(dāng)給以脂肪乳劑，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將肝硬化大鼠切除70肝臟，術(shù)后給以葡萄糖，脂肪乳劑合劑補(bǔ)充能量，發(fā)現(xiàn)脂肪乳有利于肝功能改善和肝再生的作用。脂肪酸的補(bǔ)充對腫瘤病人亦有用，包括化療病人，給病人以亞油酸、花生四烯酸、二十碳五烯酸，不僅不會(huì)刺激腫瘤生長，尚有抑制腫瘤生長作用?？傊尾』颊呖捎弥墟溨救閯?，可提供熱量，供應(yīng)必需脂肪酸，避免高糖等。每日用量1G/KG計(jì)，總量不超過供應(yīng)熱量的40為宜，24小時(shí)內(nèi)均勻地進(jìn)入，對度肝昏迷病人，應(yīng)用脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。肝病患者最常用的脂肪乳制劑力保肪寧（LIPOFUNDIN）是目前唯一臨床的中長鏈脂肪乳劑，含有中鏈甘油三酯（MEDIUMCHAINTRIGLYCERIDE,MCT）和長鏈甘油三酯（LONGCHAINTRIGLYCERIDE,LCT）,中鏈甘油三酯為中性的辛酸（約60）和癸酸（約40）混合物。這種中鏈和長鏈各占50的新一代脂肪乳劑，具有很多優(yōu)點(diǎn)由于MCT分子量小、溶解度高，易水解，可在體內(nèi)快速清除；MCT/LCT很少再脂化，不會(huì)在肝臟或組織中沉積，對肝臟功能無不良影響；MCT/LCT不干擾膽紅素的代謝過程，不引起血漿膽紅素水平升高；MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)移，而直接進(jìn)入線粒體氧化分解，供能迅速；MCT/LCT以乙酰輔酶A和酮體兩種形式供能，供能途徑多樣化；MCT/LCT不影響體液和細(xì)胞免疫功能，不封閉機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)；顯著的節(jié)氮效應(yīng)，MCT/LCT可更快地糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡狀態(tài)；MCT/LCT抑制胰腺外分泌功能，對胰腺炎患者更為適宜；為等滲液，適用于中心或外周靜脈輸注。力保肪寧成分見表4