肺非實性結節(jié)解讀 嚴選課件

解讀肺非實性結節(jié)處理指南,國際醫(yī)學放射學雜志2013Jan;36(1);50-56,1,參考材料,定義：肺非實性結節(jié)=磨玻璃密度影（ground-glassopacity,GGO）+磨玻璃密度結節(jié)影（ground-glassnodule,GGN）。包括邊界清楚和不清的病變，但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束。,2,參考材料,磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見空泡征（指腫塊內(nèi)13mm的低密度區(qū)，是早期周圍型肺癌的重要征象），通常這樣的磨玻璃樣結節(jié)進展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺瘤樣增生（AAH)。部分磨玻璃樣結節(jié)可伴有空泡征、支氣管充氣征（肺實變病灶內(nèi)的細條狀空氣密度影）或微結節(jié)，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。5mm的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型腺癌。,3,參考材料,Fleischner學會肺非實性結節(jié)處理指南,4,參考材料,5,參考材料,推薦指南1孤立的、直徑5mm的純磨玻璃密度結節(jié)不推薦CT短期隨訪觀察等級1C理由：1.此類病變可能是AAH（不典型腺瘤樣增生），這些病變隨訪幾年后通常還是穩(wěn)定的，而且常常沒有任何表現(xiàn)2.純GGNs平均倍增時間超過3-5年，使監(jiān)測此類病變的變化更加困難3.在現(xiàn)有技術條件下，對5mm的GGNs病變進行準確定量測定非常困難，病變大小的測量容易受到觀察者間和觀察者自身變異性的影響，可重復性差。因此，常規(guī)CT隨訪這種病變可能導致結果不確定,6,參考材料,補充說明：連續(xù)1mm薄層CT影像以確認病灶是否為真實的純GGN,1.連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測微小無癥狀結節(jié)增長的最佳選擇，尤其對純GGNs。避免在厚的圖像（通常是5mm以上）上將實性結節(jié)誤以為非實性結節(jié)2.任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數(shù)據(jù)表明，純GGNs罕見轉移灶,7,參考材料,分別使用厚層與薄層影像來準確定性一個位于胸膜下的5mm大小的肺非實性結節(jié)(箭頭示)。A5mmCT影像，示左肺上葉胸膜下一個小的純GGN。B-C1mmCT薄層影像，示同一水平肺窗(B)和軟組織窗(C)顯示結節(jié)實際上是一個高密度實性結節(jié)，可能是一個肉芽腫性病變,8,參考材料,推薦指南2孤立的5mm的純磨玻璃密度結節(jié)，發(fā)現(xiàn)后3個月進行CT復查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復查，至少持續(xù)3年等級1B：理由：大多數(shù)此類病變要么被證實為良性病變，要么證實為AAH（不典型腺瘤樣增生）、AIS（原位腺癌）或MIA（微浸潤腺癌）。目前除了手術切除之外，還沒有可靠的方法來判斷病變的病理特征為癌前病變、惡性或良性，因此密切監(jiān)測其形態(tài)學細微變化，強調(diào)使用低劑量CT長期隨診復查，可避免過度診斷和不必要的手術。,9,參考材料,密切監(jiān)測可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后對病變的變化及時識別。隨訪中提示惡性的危險因素包括：病變直徑超過10mm和具有肺癌高危因素。在隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)病變增長后進行手術切除的病變，CT隨訪造成的時間耽擱對患者預后沒有任何不利影響。,10,參考材料,隨訪惡性GGN的價值。A局部放大影像上示右肺上葉一個小的純GGN(箭頭)。B20個月后隨訪復查（與鄰近血管相比可以很好地證實位于同一解剖層面），明確判定病變略有增大(箭頭)。術后隨訪證實為Ia期鱗屑樣生長浸潤性腺癌,11,參考材料,短期隨訪良性GGN的價值。（A）為5mm靶重建，（B）為1mm靶重建，右肺上葉示局灶性磨玻璃病變(箭頭所示)，病灶邊緣較模糊，內(nèi)有支氣管擴張。（C）為5mm層厚CT影像，（D）為1mm層厚CT影像；3個月隨訪復查發(fā)現(xiàn)病變消失，提示該病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y。,12,參考材料,補充說明：（1）對小的磨玻璃結節(jié)不推薦使用抗生素（2）對該類病灶的準確監(jiān)測要求CT掃描技術前后統(tǒng)一（3）由于小的純GGN在PET上常不顯示；而且此類病變常為局灶性，特別是1cm的病變，不大可能發(fā)生淋巴結或血行轉移，因此F-脫氧葡萄糖（FDG）PET-CT的診斷價值有限,13,參考材料,（4）由于這些病變的穿刺結果往往為陰性或常誤診，而且對生長緩慢的純GGN推遲手術切除并不影響其預后的分期。因此，肺穿刺活檢只適用于不能進行手術的病例（5）對于持續(xù)存在的10mm的GGN，結節(jié)增大、實性成分增多等具有惡性特征的病變，應考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除，以盡可能多的保留正常肺組織（6）目前，對結節(jié)量化的技術尚沒有達成共識。但不管使用什么方法，應該強調(diào)的是，盡量應用相同的機型，相同的層面和相同的測量方法,14,參考材料,推薦指南3孤立的部分實性GGN，特別是實性成分5mm的病變，3個月后復查發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時，應該考慮其為惡性可能。等級1B：理由：大量研究證明，不管結節(jié)大小，部分實性GGN較純GGN及實性結節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷和處理GGN病變內(nèi)實性成分的增多強烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔﹥?nèi)部實性成分5mm的病變也常常被證實是AIS（原位腺癌）或MIA（微浸潤腺癌）,15,參考材料,內(nèi)部實性成分5mm的部分實性結節(jié)。連續(xù)1mm層厚靶重建影像示，右肺下葉同一解剖平面，6個月期間病變的變化(A,基線；B,3個月；C,6個月)病變最初為純GGN，在6個月隨訪中快速變化(A圖中的箭頭所示)為一個以部分實性成分為主的結節(jié)(B和C圖中的箭頭所示），病理證實為黏液性腺癌,16,參考材料,補充說明：（1）隨訪中要考慮的因素包括年齡、性別、患肺癌的高危因素、吸煙史、多發(fā)性、嗜酸性粒細胞增多等。應該謹慎的是體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性（2）實性成分大小的測量以及實性成分含量百分比的測量尤為重要。實性成分越多，浸潤性腺癌的可能性越大，預后越差（3）此類結節(jié)強調(diào)采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描,17,參考材料,（4）特別關注內(nèi)部實性成分很少或直徑5mm的GGN，這些病變?nèi)绻悄[瘤，應歸為MIA（微浸潤腺癌）。如果根治性切除，其生存率可達到100%（5）對于直徑810mm的部分實性GGN，建議PET-CT進一步分析，有利于更準確地評估預后以及優(yōu)化術前分期（6）與5mm的純GGN的建議類似，不推薦肺穿刺活檢用于部分實性結節(jié),18,參考材料,推薦指南四多發(fā)的、直徑5mm的、邊界清楚的GGN，應采取比較保守的方案，建議2年和4年CT隨訪。1C級：理由：直徑5mm的多發(fā)GGN中任一病變演變成浸潤性癌的可能性尚未確定，但并不大于同類的單發(fā)病變。補充說明：多發(fā)微小的GGN病變還應考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細支氣管炎（吸煙肺）。,19,參考材料,推薦指南5多發(fā)純GGN，至少1個病變直徑5mm，但沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月CT隨訪，之后長期隨訪，至少3年。等級1B理由：具體說明與指南2類似。雖然目前關于孤立性和多發(fā)純GGN惡性可能性的報道有爭議，而且一些研究表明，大的病變更有可能發(fā)展成浸潤性癌，但隨訪耽擱的時間并不影響患者的預后，因此無論患者是否有吸煙史，仍推薦每年CT隨訪，長期監(jiān)測。,20,參考材料,5mm多發(fā)GGN，沒有一個主要病變。1mmCT薄層掃描影像示，右肺上葉(A)和下葉(B,C)共有3個獨立的直徑5mm的GGN(箭頭)，所有病變的大小基本一致。缺乏主要病變，推薦的保守處理是首次檢查后3個月隨訪，然后每年CT檢查隨訪復查,21,參考材料,補充說明：與指南二類似（1）使用一致的CT技術與低劑量連續(xù)薄層CT掃描（2）沒有常規(guī)使用PET-CT的臨床指征，尤其是對810mm的病變（3）沒有常規(guī)肺穿刺活檢的臨床指征（4）隨訪過程中測量技術必須前后統(tǒng)一,22,參考材料,推薦指南6有突出病灶的多發(fā)GGN，主要病變需進一步積極處理。在首次檢查后3個月進行CT隨訪證實病灶仍然存在，建議對較大病灶進一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內(nèi)部實性成分直徑5mm的病灶。理由：雖然目前關于主要突出病變的定義不統(tǒng)一，但病灶內(nèi)實性成分直徑5mm的GGN，10mm的純GGN，具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實性結節(jié)，若隨訪過程中出現(xiàn)病灶增大或密度升高；或者實性結節(jié)出現(xiàn)浸潤性病灶特征，均要高度懷疑惡性在外科手術切除病例中，8%22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌，CT篩查中發(fā)現(xiàn)腺癌的患者，最多18%為多原發(fā)肺癌。大多數(shù)肺癌病人出現(xiàn)多發(fā)結節(jié)，特別是多發(fā)GGN或部分實性病變，實際上都有同時發(fā)生的原發(fā)腫瘤，此情況下患者生存率與同一分期的孤立性肺癌病人相似,23,參考材料,多個非實性結節(jié)和一個主要病變。A-D1mm薄層CT影像示，在同一時間同一個病人雙肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)了多發(fā)病變(箭)。中葉病變(A)顯然較其他病變更大、更復雜。楔形切除術后病理證實為Ia期鱗屑樣浸潤性癌,24,參考材料,補充說明：（1）與指南3中應用于部分實性GGN的處理相似。需要強調(diào)的是，應考慮使用PET-CT來進一步確定810mm病變的特征（2）考慮到多個亞肺葉切除術后患者可長期生存的報道。具有手術指征的多發(fā)GGN的患者，推薦局限性肺楔形切除或肺段切除（3）肺癌外科手術切除病例，建議每年CT隨訪監(jiān)測，至少隨訪3年以上。極少數(shù)患者會新發(fā)惡性腫瘤,25,參考材料,男性56歲門診，胃炎左肺上葉及下葉背段混雜磨玻璃結節(jié)，直徑分別為2.0cm、1.8cm,26,參考材