肺非實(shí)性結(jié)節(jié)解讀 嚴(yán)選課件

解讀肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南,國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志2013Jan;36(1);50-56,1,參考材料,定義：肺非實(shí)性結(jié)節(jié)=磨玻璃密度影（ground-glassopacity,GGO）+磨玻璃密度結(jié)節(jié)影（ground-glassnodule,GGN）。包括邊界清楚和不清的病變，但其密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束。,2,參考材料,磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時(shí)可見(jiàn)空泡征（指腫塊內(nèi)13mm的低密度區(qū)，是早期周?chē)头伟┑闹匾飨螅?，通常這樣的磨玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無(wú)變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不典型腺瘤樣增生（AAH)。部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管充氣征（肺實(shí)變病灶內(nèi)的細(xì)條狀空氣密度影）或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤(rùn)性腺癌。5mm的實(shí)性成分以微浸潤(rùn)腺癌多見(jiàn)，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長(zhǎng)型腺癌。,3,參考材料,Fleischner學(xué)會(huì)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南,4,參考材料,5,參考材料,推薦指南1孤立的、直徑5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不推薦CT短期隨訪(fǎng)觀察等級(jí)1C理由：1.此類(lèi)病變可能是AAH（不典型腺瘤樣增生），這些病變隨訪(fǎng)幾年后通常還是穩(wěn)定的，而且常常沒(méi)有任何表現(xiàn)2.純GGNs平均倍增時(shí)間超過(guò)3-5年，使監(jiān)測(cè)此類(lèi)病變的變化更加困難3.在現(xiàn)有技術(shù)條件下，對(duì)5mm的GGNs病變進(jìn)行準(zhǔn)確定量測(cè)定非常困難，病變大小的測(cè)量容易受到觀察者間和觀察者自身變異性的影響，可重復(fù)性差。因此，常規(guī)CT隨訪(fǎng)這種病變可能導(dǎo)致結(jié)果不確定,6,參考材料,補(bǔ)充說(shuō)明：連續(xù)1mm薄層CT影像以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的純GGN,1.連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測(cè)微小無(wú)癥狀結(jié)節(jié)增長(zhǎng)的最佳選擇，尤其對(duì)純GGNs。避免在厚的圖像（通常是5mm以上）上將實(shí)性結(jié)節(jié)誤以為非實(shí)性結(jié)節(jié)2.任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)表明，純GGNs罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶,7,參考材料,分別使用厚層與薄層影像來(lái)準(zhǔn)確定性一個(gè)位于胸膜下的5mm大小的肺非實(shí)性結(jié)節(jié)(箭頭示)。A5mmCT影像，示左肺上葉胸膜下一個(gè)小的純GGN。B-C1mmCT薄層影像，示同一水平肺窗(B)和軟組織窗(C)顯示結(jié)節(jié)實(shí)際上是一個(gè)高密度實(shí)性結(jié)節(jié)，可能是一個(gè)肉芽腫性病變,8,參考材料,推薦指南2孤立的5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜](méi)有變化，則每年CT隨訪(fǎng)復(fù)查，至少持續(xù)3年等級(jí)1B：理由：大多數(shù)此類(lèi)病變要么被證實(shí)為良性病變，要么證實(shí)為AAH（不典型腺瘤樣增生）、AIS（原位腺癌）或MIA（微浸潤(rùn)腺癌）。目前除了手術(shù)切除之外，還沒(méi)有可靠的方法來(lái)判斷病變的病理特征為癌前病變、惡性或良性，因此密切監(jiān)測(cè)其形態(tài)學(xué)細(xì)微變化，強(qiáng)調(diào)使用低劑量CT長(zhǎng)期隨診復(fù)查，可避免過(guò)度診斷和不必要的手術(shù)。,9,參考材料,密切監(jiān)測(cè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后對(duì)病變的變化及時(shí)識(shí)別。隨訪(fǎng)中提示惡性的危險(xiǎn)因素包括：病變直徑超過(guò)10mm和具有肺癌高危因素。在隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L(zhǎng)后進(jìn)行手術(shù)切除的病變，CT隨訪(fǎng)造成的時(shí)間耽擱對(duì)患者預(yù)后沒(méi)有任何不利影響。,10,參考材料,隨訪(fǎng)惡性GGN的價(jià)值。A局部放大影像上示右肺上葉一個(gè)小的純GGN(箭頭)。B20個(gè)月后隨訪(fǎng)復(fù)查（與鄰近血管相比可以很好地證實(shí)位于同一解剖層面），明確判定病變略有增大(箭頭)。術(shù)后隨訪(fǎng)證實(shí)為Ia期鱗屑樣生長(zhǎng)浸潤(rùn)性腺癌,11,參考材料,短期隨訪(fǎng)良性GGN的價(jià)值。（A）為5mm靶重建，（B）為1mm靶重建，右肺上葉示局灶性磨玻璃病變(箭頭所示)，病灶邊緣較模糊，內(nèi)有支氣管擴(kuò)張。（C）為5mm層厚CT影像，（D）為1mm層厚CT影像；3個(gè)月隨訪(fǎng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變消失，提示該病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y。,12,參考材料,補(bǔ)充說(shuō)明：（1）對(duì)小的磨玻璃結(jié)節(jié)不推薦使用抗生素（2）對(duì)該類(lèi)病灶的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)要求CT掃描技術(shù)前后統(tǒng)一（3）由于小的純GGN在PET上常不顯示；而且此類(lèi)病變常為局灶性，特別是1cm的病變，不大可能發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移，因此F-脫氧葡萄糖（FDG）PET-CT的診斷價(jià)值有限,13,參考材料,（4）由于這些病變的穿刺結(jié)果往往為陰性或常誤診，而且對(duì)生長(zhǎng)緩慢的純GGN推遲手術(shù)切除并不影響其預(yù)后的分期。因此，肺穿刺活檢只適用于不能進(jìn)行手術(shù)的病例（5）對(duì)于持續(xù)存在的10mm的GGN，結(jié)節(jié)增大、實(shí)性成分增多等具有惡性特征的病變，應(yīng)考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除，以盡可能多的保留正常肺組織（6）目前，對(duì)結(jié)節(jié)量化的技術(shù)尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。但不管使用什么方法，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，盡量應(yīng)用相同的機(jī)型，相同的層面和相同的測(cè)量方法,14,參考材料,推薦指南3孤立的部分實(shí)性GGN，特別是實(shí)性成分5mm的病變，3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃蠡驔](méi)有變化時(shí)，應(yīng)該考慮其為惡性可能。等級(jí)1B：理由：大量研究證明，不管結(jié)節(jié)大小，部分實(shí)性GGN較純GGN及實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷和處理GGN病變內(nèi)實(shí)性成分的增多強(qiáng)烈提示病變?yōu)榻?rùn)性腺癌內(nèi)部實(shí)性成分5mm的病變也常常被證實(shí)是AIS（原位腺癌）或MIA（微浸潤(rùn)腺癌）,15,參考材料,內(nèi)部實(shí)性成分5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。連續(xù)1mm層厚靶重建影像示，右肺下葉同一解剖平面，6個(gè)月期間病變的變化(A,基線(xiàn)；B,3個(gè)月；C,6個(gè)月)病變最初為純GGN，在6個(gè)月隨訪(fǎng)中快速變化(A圖中的箭頭所示)為一個(gè)以部分實(shí)性成分為主的結(jié)節(jié)(B和C圖中的箭頭所示），病理證實(shí)為黏液性腺癌,16,參考材料,補(bǔ)充說(shuō)明：（1）隨訪(fǎng)中要考慮的因素包括年齡、性別、患肺癌的高危因素、吸煙史、多發(fā)性、嗜酸性粒細(xì)胞增多等。應(yīng)該謹(jǐn)慎的是體積縮小、密度增加的病變也可能是惡性（2）實(shí)性成分大小的測(cè)量以及實(shí)性成分含量百分比的測(cè)量尤為重要。實(shí)性成分越多，浸潤(rùn)性腺癌的可能性越大，預(yù)后越差（3）此類(lèi)結(jié)節(jié)強(qiáng)調(diào)采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描,17,參考材料,（4）特別關(guān)注內(nèi)部實(shí)性成分很少或直徑5mm的GGN，這些病變?nèi)绻悄[瘤，應(yīng)歸為MIA（微浸潤(rùn)腺癌）。如果根治性切除，其生存率可達(dá)到100%（5）對(duì)于直徑810mm的部分實(shí)性GGN，建議PET-CT進(jìn)一步分析，有利于更準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后以及優(yōu)化術(shù)前分期（6）與5mm的純GGN的建議類(lèi)似，不推薦肺穿刺活檢用于部分實(shí)性結(jié)節(jié),18,參考材料,推薦指南四多發(fā)的、直徑5mm的、邊界清楚的GGN，應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年和4年CT隨訪(fǎng)。1C級(jí)：理由：直徑5mm的多發(fā)GGN中任一病變演變成浸潤(rùn)性癌的可能性尚未確定，但并不大于同類(lèi)的單發(fā)病變。補(bǔ)充說(shuō)明：多發(fā)微小的GGN病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎（吸煙肺）。,19,參考材料,推薦指南5多發(fā)純GGN，至少1個(gè)病變直徑5mm，但沒(méi)有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月CT隨訪(fǎng)，之后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，至少3年。等級(jí)1B理由：具體說(shuō)明與指南2類(lèi)似。雖然目前關(guān)于孤立性和多發(fā)純GGN惡性可能性的報(bào)道有爭(zhēng)議，而且一些研究表明，大的病變更有可能發(fā)展成浸潤(rùn)性癌，但隨訪(fǎng)耽擱的時(shí)間并不影響患者的預(yù)后，因此無(wú)論患者是否有吸煙史，仍推薦每年CT隨訪(fǎng)，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。,20,參考材料,5mm多發(fā)GGN，沒(méi)有一個(gè)主要病變。1mmCT薄層掃描影像示，右肺上葉(A)和下葉(B,C)共有3個(gè)獨(dú)立的直徑5mm的GGN(箭頭)，所有病變的大小基本一致。缺乏主要病變，推薦的保守處理是首次檢查后3個(gè)月隨訪(fǎng)，然后每年CT檢查隨訪(fǎng)復(fù)查,21,參考材料,補(bǔ)充說(shuō)明：與指南二類(lèi)似（1）使用一致的CT技術(shù)與低劑量連續(xù)薄層CT掃描（2）沒(méi)有常規(guī)使用PET-CT的臨床指征，尤其是對(duì)810mm的病變（3）沒(méi)有常規(guī)肺穿刺活檢的臨床指征（4）隨訪(fǎng)過(guò)程中測(cè)量技術(shù)必須前后統(tǒng)一,22,參考材料,推薦指南6有突出病灶的多發(fā)GGN，主要病變需進(jìn)一步積極處理。在首次檢查后3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪(fǎng)證實(shí)病灶仍然存在，建議對(duì)較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對(duì)內(nèi)部實(shí)性成分直徑5mm的病灶。理由：雖然目前關(guān)于主要突出病變的定義不統(tǒng)一，但病灶內(nèi)實(shí)性成分直徑5mm的GGN，10mm的純GGN，具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，若隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)病灶增大或密度升高；或者實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤(rùn)性病灶特征，均要高度懷疑惡性在外科手術(shù)切除病例中，8%22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌，CT篩查中發(fā)現(xiàn)腺癌的患者，最多18%為多原發(fā)肺癌。大多數(shù)肺癌病人出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，特別是多發(fā)GGN或部分實(shí)性病變，實(shí)際上都有同時(shí)發(fā)生的原發(fā)腫瘤，此情況下患者生存率與同一分期的孤立性肺癌病人相似,23,參考材料,多個(gè)非實(shí)性結(jié)節(jié)和一個(gè)主要病變。A-D1mm薄層CT影像示，在同一時(shí)間同一個(gè)病人雙肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)了多發(fā)病變(箭)。中葉病變(A)顯然較其他病變更大、更復(fù)雜。楔形切除術(shù)后病理證實(shí)為Ia期鱗屑樣浸潤(rùn)性癌,24,參考材料,補(bǔ)充說(shuō)明：（1）與指南3中應(yīng)用于部分實(shí)性GGN的處理相似。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)考慮使用PET-CT來(lái)進(jìn)一步確定810mm病變的特征（2）考慮到多個(gè)亞肺葉切除術(shù)后患者可長(zhǎng)期生存的報(bào)道。具有手術(shù)指征的多發(fā)GGN的患者，推薦局限性肺楔形切除或肺段切除（3）肺癌外科手術(shù)切除病例，建議每年CT隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)，至少隨訪(fǎng)3年以上。極少數(shù)患者會(huì)新發(fā)惡性腫瘤,25,參考材料,男性56歲門(mén)診，胃炎左肺上葉及下葉背段混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑分別為2.0cm、1.8cm,26,參考材