產(chǎn)程觀察與體位管理-自由體位分娩 特選參考

產(chǎn)程觀察與體位管理，自由體位分娩,珠海XX醫(yī)院醫(yī)務(wù)科朱斌,1,優(yōu)選內(nèi)容,一、產(chǎn)程觀察與體位管理,2,優(yōu)選內(nèi)容,如何正確觀察產(chǎn)程，處理分娩過程中出現(xiàn)的問題，是每位產(chǎn)科工作者關(guān)注的問題。正確觀察產(chǎn)程能減少母嬰并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率，杜絕醫(yī)療糾紛，有利優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)。,3,優(yōu)選內(nèi)容,分娩全過程一般分為三期（三產(chǎn)程）。第一產(chǎn)程包括潛伏期和活躍期，第二產(chǎn)程為胎兒娩出期，第三產(chǎn)程為胎盤娩出期。尚有學(xué)者將分娩后2個小時稱為觀察期，即第四產(chǎn)程，這種提法，目的是提高產(chǎn)科工作者對產(chǎn)后出血關(guān)鍵時刻的認(rèn)識和警惕。,4,優(yōu)選內(nèi)容,一、第一產(chǎn)程,孕婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后應(yīng)開始嚴(yán)密觀察，并將觀察和檢查的結(jié)果及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。,5,優(yōu)選內(nèi)容,（一）潛伏期,第一產(chǎn)程潛伏期應(yīng)每隔1-2小時觀察宮縮和聽胎心一次。,可在待產(chǎn)室內(nèi)自由行走，如站立、行走、坐球、半坐臥位、側(cè)臥位均可。配合：飲食+休息。,由于胎兒重力和地心引力的作用,使胎頭對宮頸的壓力增加,促進(jìn)宮口擴(kuò)張,并反射性加強(qiáng)宮縮,促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。特別是采取站立姿勢時，臀部左右搖擺能使胎頭在骨盆內(nèi)順產(chǎn)軸下降、旋轉(zhuǎn)，加速產(chǎn)程進(jìn)展。,6,優(yōu)選內(nèi)容,（一）活躍期,第一產(chǎn)程活躍應(yīng)每隔15-30分鐘觀察宮縮和聽胎心一次，每次聽1分鐘。,指導(dǎo)待產(chǎn)婦采取坐球、坐位、直立行走、跪位、高坡側(cè)臥位來加快產(chǎn)程進(jìn)展。配合：音樂+家屬陪伴。腰部疼痛明顯和便意感較強(qiáng)產(chǎn)婦可多采取跪位，從而緩解腰痛和盡可能不過早運(yùn)用腹壓。,產(chǎn)婦在宮縮間歇期騎坐在分娩球上，或者抱、靠分娩球等方式可緩解疼痛。并且通過變換體位，可以激發(fā)產(chǎn)婦的內(nèi)在動力來縮短產(chǎn)程，減少滯產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)。,7,優(yōu)選內(nèi)容,自由體位的姿勢,臥：仰臥、左右側(cè)臥、半臥等走：下床在待產(chǎn)室或附近走動立：站在床尾以床尾欄為支持扶手，臀部左右搖擺或背靠墻站著，雙手扶在床尾欄坐：可正坐，也可反坐，即雙手趴在靠背椅的軟墊上坐著跪：雙腳分開跪在矮床軟墊上，臀部翹高或臀部左右搖擺趴：雙手抱棉被趴在軟墊上蹲：雙手扶床沿或扶椅子，兩腳分開蹲在地上。分娩早期讓產(chǎn)婦取坐位或屈膝半臥位，以糾正胎兒傾斜姿勢，可避免前頂骨先入盆,8,優(yōu)選內(nèi)容,分娩體位的各種姿勢,9,優(yōu)選內(nèi)容,前傾位,緩解背痛背部按摩的好體位,10,優(yōu)選內(nèi)容,前傾位,11,優(yōu)選內(nèi)容,坐便體位,同直坐體位，另加：排便樣向下用力，有助于逼出胎兒有助于會陰放松更有效地向下用力,12,優(yōu)選內(nèi)容,站立位,站立位是讓產(chǎn)婦站在床邊，雙手扶住窗欄，雙腿略微張開，可以左右晃動臀部。,骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口徑線，機(jī)轉(zhuǎn)空間寬敞，子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫減輕，增加了胎盤供血量，降低了新生兒窒息。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),長時間站立會讓產(chǎn)婦感到疲憊，可配合蹲位、半坐位。,近年來，國外一些研究發(fā)現(xiàn)，站立位、半坐位等垂直體位的應(yīng)用會導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多（大于500ml）也有研究表明，產(chǎn)后出血量增多并不在于垂直體位本身，而是由于在運(yùn)用這些體位分娩過程中使用座椅等輔助工具不當(dāng)造成的。因此，輔助工具對站立位、半坐位等分娩結(jié)局的影響需要更多的臨床實(shí)證。,13,優(yōu)選內(nèi)容,站立位并前傾,趴在陪伴、床或分娩球上同站立位，另加：1.緩解背痛2.是按摩背部的最佳體位3.比站立位能更好地休息4.促使枕后位胎兒旋轉(zhuǎn),14,優(yōu)選內(nèi)容,手膝位,幫助緩解背痛可以防止胎兒套入臍帶幫助枕后位（OP）胎兒旋轉(zhuǎn)也使骨盆搖動陰道檢查的良好體位消除對痔瘡的壓迫可以減輕早期的屏氣用力沖動可以減慢過快的第二產(chǎn)程，無重力作用該體位不足之處為長時間用會使產(chǎn)婦上臂酸痛。,15,優(yōu)選內(nèi)容,上馬位,增寬一側(cè)盆腔（上馬腿一側(cè)）促使枕后位胎兒旋轉(zhuǎn)站立位都可以做,16,優(yōu)選內(nèi)容,蹲位,蹲位分娩讓產(chǎn)婦雙腳平放在地板或床上，同時有同伴或者欄桿協(xié)助，或用其他方法維持身體平衡,17,優(yōu)選內(nèi)容,蹲式,可緩解背痛有重力作用增加骨盆出口寬度（可減小骨盆入口，故對第一產(chǎn)程不利）難產(chǎn)時刻增加胎兒旋轉(zhuǎn)及下降允許自由交替負(fù)重，盡量舒適有利于上段軀體壓迫子宮底,缺點(diǎn)：蹲位分娩婦女（尤其是初產(chǎn)婦）會陰撕裂率最高。,18,優(yōu)選內(nèi)容,蹲式,19,優(yōu)選內(nèi)容,Michel等3的研究應(yīng)用了MR（磁阻磁頭技術(shù)）技術(shù)測量女性骨盆，發(fā)現(xiàn)蹲位和手膝支持俯臥位時，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線要長于仰臥位，蹲位時骨盆的坐骨結(jié)節(jié)徑線長于其他體位。認(rèn)為產(chǎn)婦在蹲位或手膝支持俯臥位時，骨盆增寬，有利于胎兒下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。3SvenCA，MichelAR，KarlT，etal.Obstetricpelvimetry：effectofbirthingpositiononpelvicbonydimensionsJ.AJR，2002，179：1063-1067.,20,優(yōu)選內(nèi)容,抱蹲位,同蹲式，另加：減輕膝、踝的疲勞（與蹲式比較）增加支撐，使疲勞產(chǎn)婦少用力愛人的緊緊擁抱增加產(chǎn)婦的幸福感,21,優(yōu)選內(nèi)容,1.消除外來壓力（如床、椅等）或髖關(guān)節(jié)伸展（如蹲、腿后伸）對骨盆關(guān)節(jié)活動的限制2.發(fā)揮重力作用3.產(chǎn)婦軀干伸展使胎兒有更大空間形成分娩胎位4.使胎兒移動骨盆關(guān)節(jié)，增加胎兒旋轉(zhuǎn)及下降5.需要有強(qiáng)有力的陪伴,支撐蹲位,22,優(yōu)選內(nèi)容,散步,同站立位，另加：引起骨盆各關(guān)節(jié)的變化，加速胎兒旋轉(zhuǎn)、下降緩解長期站立位的疲勞,23,優(yōu)選內(nèi)容,漫步舞位,同站立位，另加：使骨盆關(guān)節(jié)發(fā)生變化，加快胎頭旋轉(zhuǎn)、下降被愛人擁抱增加產(chǎn)婦的幸福感節(jié)奏與音樂使人舒適陪伴能有良好的體位，壓迫產(chǎn)婦背部減輕產(chǎn)婦背痛,24,優(yōu)選內(nèi)容,直體坐位,1.良好的休息體位2.有重力作用,25,優(yōu)選內(nèi)容,半坐位,半坐位分娩可指導(dǎo)產(chǎn)婦在坐式產(chǎn)床或特制產(chǎn)凳上就坐，調(diào)整體位使產(chǎn)婦感覺舒適。,優(yōu)點(diǎn)：可使胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致，骨產(chǎn)道空間增大，順應(yīng)分娩機(jī)轉(zhuǎn)的生理體位，能充分發(fā)揮胎兒的重力作用，加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程；半坐位也可促進(jìn)產(chǎn)婦屏氣，避免在第二產(chǎn)程不正確使用腹壓而消耗體力,缺點(diǎn)：半坐位可引起宮縮間歇期宮腔內(nèi)壓力增加，較高間歇期宮內(nèi)壓力作用于產(chǎn)婦宮頸，容易發(fā)生宮頸和會陰水腫。,26,優(yōu)選內(nèi)容,27,優(yōu)選內(nèi)容,臥位,屈腿半臥位和屈腿側(cè)臥位屈腿臥位使產(chǎn)婦骨盆后三角空隙相對增寬，后三角充分暴露，胎頭下降阻力減小，有利于縮短第二產(chǎn)程及降低難產(chǎn)率。,28,優(yōu)選內(nèi)容,屈腿半臥位,屈腿半臥位時產(chǎn)婦取半臥位，床頭抬高約50，產(chǎn)婦雙手抱大腿或膝蓋，配合宮縮用力。,優(yōu)點(diǎn)：頭在恥骨聯(lián)合下以枕骨下部為支點(diǎn)不斷仰伸的方向一致，有利于胎頭仰伸娩出，使產(chǎn)程縮短，減少了難產(chǎn)及繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)后出血量明顯減少。,缺點(diǎn)：用屈腿半臥位不管臀部抬高多少度，都在一定程度上壓迫下腔靜脈和腹主動脈，造成血液循環(huán)受阻，胎兒胎盤供血不足。,29,優(yōu)選內(nèi)容,側(cè)臥位,作用:1.良好的休息體位2.可減輕背痛3.有助于降低已升高的血壓4.是應(yīng)用藥物止痛的安全體位5.與散步交替應(yīng)用可促進(jìn)分娩進(jìn)展6.消除重力作用7.對減慢太快的第二產(chǎn)程有效8.消除對痔瘡的壓迫9.第二產(chǎn)程時骶骨后移,30,優(yōu)選內(nèi)容,屈腿側(cè)臥位分娩,產(chǎn)婦側(cè)臥位時，宮縮用力會帶動胎枕和軀體旋轉(zhuǎn)，利于胎兒娩出。,缺點(diǎn)：屈腿側(cè)臥位在接生操作時較不方便。,31,優(yōu)選內(nèi)容,側(cè)臥位-1,32,優(yōu)選內(nèi)容,側(cè)臥位-2,33,優(yōu)選內(nèi)容,側(cè)臥位-3,34,優(yōu)選內(nèi)容,側(cè)臥位-4,35,優(yōu)選內(nèi)容,36,優(yōu)選內(nèi)容,問題：破水后還能不能活動,醫(yī)療糾紛等原因各醫(yī)院都要求產(chǎn)婦胎膜破了就要臥床休息，防止臍帶脫垂只要胎頭入盆，沒有臍帶脫出的危險，就可以活動足月頭位已銜接胎膜早破孕婦采取自由體位是安全可行的，能促進(jìn)自然分娩率，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)程中羊水的流出量，減少產(chǎn)程中產(chǎn)婦排尿困難。李靜.不同待產(chǎn)體位對足月頭位銜接的胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響.中國詢證醫(yī)學(xué)雜志.2010,10（12）：1415-1418,37,優(yōu)選內(nèi)容,改變體位可糾正枕位異常排除頭盆不稱,枕橫或枕后位指導(dǎo)待產(chǎn)婦采取坐位或蹲位，上身前傾，雙手支撐于待產(chǎn)床或其他物體上，子宮前傾，胎兒縱軸與產(chǎn)軸一致，改變胎先露入盆的角度，借助胎兒重心在背部，在羊水浮力和胎兒重力的作用下，胎背向母親骨盆移動，帶動胎頭向最有利的枕前位方向旋轉(zhuǎn),38,優(yōu)選內(nèi)容,枕左后位的產(chǎn)婦取與胎兒同方向的左側(cè)俯臥位，產(chǎn)婦臉部朝向產(chǎn)床，左側(cè)頭臉部、肩部、胸部、腹部貼在產(chǎn)床上，左腿伸直，右腿屈曲踏住產(chǎn)床腳踏，抬高產(chǎn)床尾部使產(chǎn)婦臀部升高樂杰等所推薦的“讓產(chǎn)婦向胎腹的方向側(cè)臥”一致,枕橫或枕后位,39,優(yōu)選內(nèi)容,40,優(yōu)選內(nèi)容,41,優(yōu)選內(nèi)容,二、自由體位分娩,42,優(yōu)選內(nèi)容,國內(nèi)外自由體位開展情況,目前國內(nèi)醫(yī)院多采用仰臥位的姿勢可能這樣最利于保護(hù)會陰括約肌產(chǎn)婦太多，助產(chǎn)士缺少自由體位分娩培訓(xùn)目前的醫(yī)療形勢，只能采用一個相對安全的分娩姿勢國外大多采取自由體位分娩事先都會把存在的風(fēng)險告訴產(chǎn)婦例如，采用蹲坐的姿勢，可能會更利于胎兒娩出，但有損傷括約肌的危險。括約肌裂開后，大便會失禁，再縫合恢復(fù)是一個相對比較漫長的過程，而且要求7天內(nèi)禁止排便，非常痛苦在國外醫(yī)療條件相對比較好的情況下，產(chǎn)婦可以自己選擇是否接受這種風(fēng)險。,43,優(yōu)選內(nèi)容,古代分娩體位-朔源,分娩體位的變化-中世紀(jì)的婦女一直采用坐姿或下蹲的姿勢分娩。公元15世紀(jì)時，使用生產(chǎn)甕或坐在另一名婦女的大腿上當(dāng)男人介入分娩，孕婦開始變成側(cè)臥，而不是直體地分娩，很可能是因?yàn)檫x擇對他們來說更為方便。,44,優(yōu)選內(nèi)容,國內(nèi)較多醫(yī)院多采用仰臥位、截石位,45,優(yōu)選內(nèi)容,國外分娩時采取的體位,46,優(yōu)選內(nèi)容,產(chǎn)時服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變直接關(guān)系到母嬰安全，如何選擇適合產(chǎn)婦個體、增