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文檔簡介
直腸癌carcinomaofrectum,謝小平副教授,南昌大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科,概述,直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌,占消化道惡性腫瘤的第二位,我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點(diǎn),直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高,約為1.5:1;低位直腸癌發(fā)生比例高,約占65%75%;青年人直腸癌比例高,約占10%15%;,概述,病因,直腸癌發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚,可能與以下因素有關(guān):飲食及致癌物質(zhì):高脂、高蛋白飲食(使甲基膽蒽增多)及少纖維素飲食;直腸慢性炎遺傳因素:抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性;癌前病變:如家族性腸息肉病、直腸腺瘤,尤其是絨毛狀腺瘤等。,病理學(xué),大體類型,潰瘍型:約占50%以上;分化程度較低,向腸腔深層及周圍浸潤,較早轉(zhuǎn)移。腫塊型:又稱髓樣癌、菜花型癌,向周圍浸潤少,預(yù)后較好。浸潤型:又稱硬癌、狹窄型癌,分化程度低,沿腸壁浸潤,使腸腔狹窄,轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。,內(nèi)鏡所見,病理學(xué),組織學(xué)類型,腺癌管狀腺癌和乳頭狀腺癌:約占75%85%,前者又分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。粘液腺癌:占10%20%,癌組織內(nèi)大量粘液為其特征,惡性程度高。印戒細(xì)胞癌:胞核深染,偏于胞漿一側(cè),似戒指樣,惡性程度高,預(yù)后差。未分化癌:癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律,預(yù)后差。,病理學(xué),組織學(xué)類型,腺鱗癌:又稱腺棘細(xì)胞癌,由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成,主要見于直腸下段及肛管,為中、低分化。惡性黑色素瘤:少見。,病理學(xué),病理分期,Dukes分期:DukesA期:浸潤深度未超出漿膜,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;DukesB期:侵入漿膜外或周圍組織,可整塊切除,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;DukesC期:侵及全層,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C1期:癌灶附近或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C2期:系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可切除;DukesD期:局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能切除,或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病理學(xué),轉(zhuǎn)移途徑,直接擴(kuò)散:向腸管周圍及腸壁深層浸潤,腫瘤浸潤腸壁一周約需12年,縱軸方向浸潤發(fā)生較晚;直腸下段因缺乏漿膜,腫瘤易向四周浸潤,侵入周圍臟器。淋巴轉(zhuǎn)移:為直腸癌主要轉(zhuǎn)移途徑,上段直腸癌:經(jīng)直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;下段(腹膜返折以下):可向上、側(cè)方轉(zhuǎn)移為主;齒狀線周圍腫瘤可向上、側(cè)方和下方轉(zhuǎn)移,向下可達(dá)腹股溝淋巴結(jié)。,病理學(xué),轉(zhuǎn)移途徑,大宗資料顯示:腫瘤下緣平面以下,淋巴結(jié)陽性率為6.5%(98/1500),平面以下2cm淋巴結(jié)陽性率為2%(30/1500),腫瘤向遠(yuǎn)處腸壁浸潤超過2cm者不超過3%,故下段直腸癌大多行全直腸系膜切除仍可保肛;,病理學(xué),轉(zhuǎn)移途徑,血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝,經(jīng)骼靜脈轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。直腸癌梗阻或手術(shù)擠壓易造成血行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移:發(fā)生率較低,主要見于上段直腸癌。,臨床表現(xiàn),直腸刺激癥狀:便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內(nèi)下墜感。腸腔狹窄癥狀:腸腔狹窄時(shí)大便變細(xì)、變形,部分梗阻時(shí)有腸梗阻癥狀。癌腫破潰感染癥狀:粘液膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率:便血8090%,便頻6070%,便細(xì)40%,粘液便35%,肛門疼痛20%,里急后重20%,便秘10%。周圍臟器浸潤癥狀:侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿;侵犯骶前神經(jīng)有骶尾部劇痛;肝轉(zhuǎn)移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質(zhì)。,診斷,根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷,準(zhǔn)確率達(dá)95%以上,診斷,常用的檢查手段,大便潛血:無癥狀陽性率1%以上。直腸指檢:為診斷直腸癌的最重要方法,因我國直腸癌約75%為低位,指檢可觸及,指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系。內(nèi)鏡檢查:包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡,不僅直視下可肉眼診斷,而且可取活檢;直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查,以排外多發(fā)癌可能,其發(fā)生率為5%10%。,診斷,影像學(xué)檢查,鋇劑灌腸檢查:是結(jié)腸癌的重要檢查方法,對直腸癌意義不大,但可排外多發(fā)癌和息肉可能。腔內(nèi)B超檢查:可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況。腹部CT檢查:可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無肝轉(zhuǎn)移,為臨床常用的檢查方法。腹部超聲檢查:以了解肝轉(zhuǎn)移情況,為直腸癌的常規(guī)檢查。,診斷,腫瘤標(biāo)志物檢查:CEA(carcinoembryonicantigen)為目前公認(rèn)的具有術(shù)前診斷和術(shù)后監(jiān)測意義的腫瘤標(biāo)志物,直腸癌血清CEA水平與Dukes分期正相關(guān);CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。其它檢查:腹股溝淋巴結(jié)腫大需行淋巴活檢;直腸前壁腫瘤女性需行陰道檢查和雙合診檢查,男性行膀胱鏡檢。,治療,因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn),其外科治療也具有一定特殊性,目前,其治療仍以手術(shù)治療為主,輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。,治療,直腸癌部位的劃分:,從外科角度:分為上段:距齒狀線10cm以上,中段:距齒狀線510cm;下段:距齒狀線5cm以下;從解剖角度(根據(jù)血供、淋巴回流及有無漿膜):分為上段和下段。,治療,手術(shù)治療原則,凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù);切除范圍:癌腫及足夠的兩端腸段,已侵犯的鄰近器官全部或部分,四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié);不能行根治性手術(shù),則行姑息性手術(shù),以緩解癥狀;伴肝轉(zhuǎn)移,如能切除則同時(shí)行肝轉(zhuǎn)移癌切除。,治療,直腸癌根治手術(shù)原則,足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除(TME)保留盆腔植物神經(jīng),減少術(shù)后排尿及性功能障礙,治療,治療,術(shù)式選擇,根據(jù)癌腫部位、大小、活動度、細(xì)胞分化程度及術(shù)前控便能力等因素綜合判斷。,直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi),與前列腺,膀胱,子宮陰道等相鄰,腫瘤過大時(shí)易侵犯這些器官,此時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。,治療,治療,局部切除:適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌;有:經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(miles術(shù)):原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍:乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸,腸系膜下動脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜,肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪,肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌,左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。,術(shù)式選擇,Miles術(shù),治療,經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸癌前切除術(shù),Dixons術(shù)):適用于齒狀線以上5cm的直腸癌,也有更近距離的直腸癌;在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上,要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上,但術(shù)后可能存在控便困難等,近期有行J型貯袋手術(shù),但療效待評價(jià)。,治療,經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(Hartmann術(shù)):適用于全身情況差,不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人。后盆腔臟器清掃或全盆腔清掃術(shù):前者適用于子宮侵犯,一并切除子宮,后者適用于膀胱侵犯,直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。,治療,腹腔鏡直腸癌根治術(shù):為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式。保留盆腔植物神經(jīng)的直腸癌根治術(shù):可保護(hù)病人術(shù)后排尿功能和性功能,改善生活質(zhì)量。姑息性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù):適用于晚期直腸癌病人,以解決病人排便困難。,術(shù)式選擇,治療,放療,術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率,減少術(shù)后復(fù)發(fā);術(shù)后放療,適用于晚期或未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人,治療,化療,根治性手術(shù)后的輔助治療,可提高術(shù)后5年生存率,但DukesA期腫瘤根治術(shù)后可無需化療。給藥途徑有:動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔化療等。,治療,化療時(shí)機(jī)、用藥方法依病人情況、個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)而定。化療的常規(guī)模式:單一化療:5-FU作為標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療:增強(qiáng)療效,降低毒副作用輔助化療:聯(lián)合其他手段,治療,其它治療:基因治療導(dǎo)向治療免疫治療等,治療,肛管癌的治療:miles手術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃或雙側(cè)腹股溝區(qū)預(yù)防性放療,預(yù)后,直腸癌根治術(shù)后總5年生存率60%左右,早期直腸癌為80%90%。,預(yù)后,直腸癌Dukes分期與根治術(shù)后生存率%Dukes分期5年10年A期52.4(54
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