呼吸系統(tǒng)的評估與護理ppt課件VIP

呼吸系統(tǒng)的評估與護理,1,呼吸系統(tǒng)的評估及護理,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、熟悉呼吸系統(tǒng)的組成2、掌握呼吸系統(tǒng)的評估要點3、掌握氧氣療法的實施方法4、熟悉有效排痰的護理,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,3,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺,病例導(dǎo)入,1.作為管床護士，你應(yīng)該怎么做？2.醫(yī)生下達醫(yī)囑：持續(xù)低流量給氧，你如何去執(zhí)行？3.對于該患者，你擬采取何種措施進行護理？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,4,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓4、呼吸道5、肺泡,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,5,1、呼吸中樞,呼吸系統(tǒng)的組成,腦干-延髓呼吸中樞：產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律-腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞：使吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換,使呼吸節(jié)律完善。大腦皮層：本身不產(chǎn)生呼吸節(jié)律，但能有意識地控制呼吸頻率、節(jié)律和深度，以更好地適應(yīng)生活環(huán)境。,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,6,1、呼吸中樞,呼吸系統(tǒng)的組成,頸椎骨折的病人為什么要絕對的平臥位，并使用頸托保護？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,7,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞2、呼吸肌,呼吸的動力,重癥肌無力患者為什么常常要使用呼吸機輔助通氣？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,8,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓,12個胸椎12對肋骨鎖骨胸骨,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,9,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞2、呼吸肌3、胸廓,多發(fā)肋骨骨折患者在呼吸方面有什么異常表現(xiàn)？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,10,嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，并出現(xiàn)反常呼吸即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突稱為連枷胸,呼吸系統(tǒng)的組成,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,11,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞：2、呼吸?。?、胸廓:4、呼吸道：,上呼吸道,下呼吸道,環(huán)狀軟骨,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,12,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：氣體的交換,氧氣從肺泡進入血液,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,13,呼吸系統(tǒng)的組成,1、呼吸中樞：2、呼吸?。?、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：,無論比值增大還是減小，都妨礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲留,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,14,如何對一個病人進行全面的呼吸功能評估？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,15,聽：呼吸音強度、音調(diào)、時相、性質(zhì)的變化,視：胸廓的形態(tài)有無畸形呼吸運動胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸頻率、節(jié)律、幅度、對稱度顏面部等有無紫紺、呼吸困難等,觸：呼吸深淺度,叩：有無胸水、氣胸等,呼吸系統(tǒng)的評估,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,16,呼吸系統(tǒng)的評估,視診：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸頻率、節(jié)律、幅度、對稱度、顏面部等有無紫紺、呼吸困難等聽診：是否有痰鳴音呼吸道：咳嗽、痰液性狀供氧狀況評估：末梢血氧飽和度、血氣分析,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,17,觀察患者胸部起伏，是否存在呼吸增強或減弱觀察患者呼吸肌的作用，是否存在吸氣性或呼氣性呼吸困難胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，可能提示有胸和肺的損傷。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強見于腹腔壓力增加。呼吸運動減弱或消失提示氣胸、胸腔積液等。呼吸運動增強，常見于嚴(yán)重酸中毒。外傷病人查看有無反常呼吸。,呼吸系統(tǒng)的評估視診,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,18,頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常顏面部等,呼吸系統(tǒng)的評估視診,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,19,正常呼吸：1218次/min,呼吸過速：24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等,呼吸過緩：10次/min，鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高,頻率異常,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,20,正常呼吸,呼吸深快：過度通氣、呼堿；劇烈運動、情緒激動或過度緊張,深淺度異常,呼吸深大：庫氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿?。?呼吸淺快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實質(zhì)性病變，如呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹水、胸水、肺炎等,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,21,潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespitation）：周期性，約30120s,節(jié)律異常,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,22,節(jié)律異常,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,23,間斷呼吸（Biotsrespiration）：呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。發(fā)生機理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在臨終前出現(xiàn)。常見原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭,節(jié)律異常,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,24,嘆息樣呼吸（sighingrespiration）在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機理：一般為呼吸功能性改變常見：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者，也見于臨終患者。,節(jié)律異常,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,25,蟬鳴樣呼吸吸氣時發(fā)出高音調(diào)的音響，見于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人。,鼾聲呼吸呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲，見于舌后墜深昏迷等病人。,聲音異常,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,26,顏面部等,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,27,附:皮下氣腫,對于創(chuàng)傷病人、胸腔閉式引流病人、肺氣腫、肺大泡等患者要注意觀察有無皮下氣腫。體征：皮下組織腫脹，觸之有海綿樣感覺和捻發(fā)音或握雪感。,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,28,在臨床中識別過那些呼吸異常情況？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,29,呼吸系統(tǒng)的評估聽診,聽診時,患者取座位或臥位,微張口作均勻呼吸,必要時作深呼吸或咳嗽數(shù)次后立即聽診。順序自上而下,自肺尖開始從前胸（沿鎖骨中線和腋前線）到側(cè)胸（沿腋中線和腋后線）再到背部（沿肩胛線）,同時上下、左右對稱部位進行對比。長期臥床病人注意背部及雙腋處聽診。,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,30,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀，是一種呈突然爆發(fā)性的呼氣運動，以清除氣道分泌物?？人员举|(zhì)是一種反射性防御動作。干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。濕性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。,呼吸系統(tǒng)的評估呼吸道（咳嗽）,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,31,黏液性痰：多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。膿性痰：見于化膿性細菌性下呼吸道感染。惡臭痰：提示有厭氧菌感染。鐵銹色痰：為典型肺炎球菌肺炎的特征。黃綠色或翠綠色痰：提示銅綠假單胞菌感染。痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出：提示有真菌感染粉紅色泡沫痰：是肺水腫的特征。人工氣道患者痰液性狀的評估,呼吸系統(tǒng)的評估呼吸道（痰液性狀）,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,32,手指末端、口唇紫紺程度呼吸、脈搏、血壓、指氧飽和度、血氣分析檢測結(jié)果。通過指氧飽和度估計氧分壓：指氧飽和度95%,氧分壓小于80mmHg;指氧飽和度6lpm,應(yīng)更換其他吸氧裝置,氧氣枕法,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,38,氧療的護理吸氧方式,普通面罩,氧流量至少6lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2若患者為低通氣,CO2可能蓄積在面罩內(nèi),造成高碳酸血癥,儲氧面罩,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,39,氧療的護理吸氧方式,麻醉氣囊,通常應(yīng)用于搶救的時候,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,40,氧療的護理吸氧方式,文丘里Venturi面罩,確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致,才能保證FiO2準(zhǔn)確不應(yīng)使用濕化瓶,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,41,氧療的護理吸氧方式,霧化面罩,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,42,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者神志清醒，發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺,病例導(dǎo)入,2.醫(yī)生下達醫(yī)囑：持續(xù)低流量給氧，你如何去執(zhí)行？選擇何種吸氧方式？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,43,1、吸入氧濃度怎么計算？2、面罩吸氧15L/分，吸氧濃度多少？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,44,氧療的護理吸氧方式,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,45,氣道濕化、霧化翻身叩擊震顫旋轉(zhuǎn)振動排痰儀有效咳嗽體位引流機械排痰,四字訣濕、翻、拍、咳（吸）,有效排痰的護理常見的排痰方式,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,46,有效排痰的護理排痰步驟,評估選擇排痰方法實施評價排痰效果,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,47,神志，理解配合程度咳嗽能力病情，診斷，生命體征、SPO2，血氣分析、痰液檢查結(jié)果看胸片結(jié)果確定病灶、胸部聽診確定濕羅音集中部位（上中下肺、特別注意肺底的聽診，每個部位聽一個呼吸周期）,有效排痰的護理評估與準(zhǔn)備,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,48,有效排痰的護理選擇排痰方法,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,49,病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周來，患者神志清醒，發(fā)熱，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽無力、呼吸困難。實驗室檢查：動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、型呼吸衰竭；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者SPO285%，口唇、末梢紫紺,病例導(dǎo)入,3、該病人你選擇何種排痰方式？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,50,咯血、年老體弱、不能耐受忌體位引流以下禁忌扣擊和震顫：腦出血急性期（7-10天），顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形，顱內(nèi)手術(shù)后7天以內(nèi)?？┭?、肺大泡低血壓、肺水腫、心血管不穩(wěn)定，近期有急性心肌梗死、心絞痛史。未引流的氣胸、近期肋骨骨折或有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)。胸壁疼痛劇烈、腫瘤部位、肺栓塞、栓子。任何疾病所致患者生命體征不穩(wěn)定者。,有效排痰的護理排除禁忌癥,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,51,痰液粘稠不易咳出者，可先用霧化吸入、應(yīng)用祛痰藥（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀釋痰液，或應(yīng)用支氣管舒張劑有條件溫化氧氣注意霧化規(guī)范操作：體位、病人配合，必要時先吸痰再霧化無心腎功能不全每日飲水1500ML以上忌甜食,有效排痰的護理做好氣道濕化,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,52,時機：餐前30分鐘和餐后2小時體位：側(cè)臥或坐位，扣擊部位墊薄毛巾方法：手似杯狀，掌指關(guān)節(jié)屈曲120度，指腹與大小魚肌著落，利用腕關(guān)節(jié)的力量，有節(jié)律叩擊，與呼吸過程無關(guān)頻率：每個部位1-3分鐘，每分鐘120-130次原則：從下至上，從外向內(nèi)，背部第十肋間隙，胸部第六肋間隙開始,有效排痰的護理叩背排痰,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,53,至少在飯后2h進行，以避免發(fā)生嘔吐。避開乳房、脊柱、骨突處、腎臟注意叩擊的力度,用力不可過猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同時鼓勵病人有效咳嗽根據(jù)其耐受情況，操作可持續(xù)515min左右，加震顫共15-20分鐘，每日23次操作中出現(xiàn)呼吸困難與紫紺，立即停止，吸痰吸氧,有效排痰的護理叩背要點,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,54,優(yōu)點：體位靈活擺放操作力度和頻率可調(diào)控低頻沖擊力可到達細小支氣管有垂直力和水平力，易于排出痰液感染的部位多停留時間,有效排痰的護理旋轉(zhuǎn)振動排痰儀,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,55,分段咳嗽發(fā)聲性咳嗽爆破性咳嗽,有效排痰的護理有效咳嗽,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,56,原則：抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下體位：根據(jù)病變部位及病人自身體驗，采取相應(yīng)的體位。先引流痰液較多的部位，然后進行另一部位,有效排痰的護理體位引流,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,57,機械吸痰器吸痰氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗,有效排痰的護理吸痰,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,58,病人，男，70歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇1天入院，病人神志清醒，可自行進食，生命體征相對平穩(wěn)；在你巡房時發(fā)現(xiàn)患者床單枕頭上有胃內(nèi)容物，呼之不應(yīng)。,病例導(dǎo)入,1、作為責(zé)任護士，你應(yīng)該如何處理？2、在醫(yī)生到達之前，你首先應(yīng)該干什么？,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,59,粗細：根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2.透明軟硬度：柔軟性好的硅膠管,有效排痰的護理吸痰（吸痰管的選擇）,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,60,有效排痰的護理吸痰（吸痰的裝置）,呼吸系統(tǒng)的評估與護理,61,吸痰方法：開放式吸痰法：電動吸引器吸痰法注射器吸痰法中心吸引裝置吸痰法密閉式吸痰法：,有效排痰的護理吸痰（吸痰的方法）,呼吸系統(tǒng)的評