隱球菌性腦膜炎

隱球菌腦膜炎,隱球菌腦膜炎(Crytococcalminingitis）早在一百年前就發(fā)現(xiàn)了隱球菌，以后被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要病原菌之一，二十世紀(jì)八十年代以來(lái)，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率隨艾滋病的流行而上升。,3,新型隱球菌腦膜炎(隱腦)是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性炎性疾病。,定義,4,發(fā)病機(jī)制,新生隱球菌可在土壤、鳥糞、尤其是鴿糞中大量存在，也可存在于人體的體表、口腔及糞便中，可侵犯人和動(dòng)物引起的隱球菌病。,隱球菌在體外無(wú)莢膜，而進(jìn)入組織內(nèi)的隱球菌很快就被莢膜包裹，呈圓形或卵圓形，直徑為420m。帶莢膜的隱球菌有致病力，侵入體內(nèi)的隱球菌是否致病與隱球菌的致病因子及人體的免疫功能有直接關(guān)系。,5,6,傳染途經(jīng)呼吸道有三種：呼吸道傳播導(dǎo)致肺感染消化道傳播，有人給動(dòng)物口服大量隱球菌可導(dǎo)致隱球菌感染，但尚無(wú)確鑿證據(jù)證明通過(guò)消化道可致隱球菌感染皮膚可導(dǎo)致系統(tǒng)性隱球菌病的潛在入侵途徑，因?yàn)榕R床上原發(fā)性皮膚隱球菌病可發(fā)生隱球菌腦膜炎,7,病理,隱球菌腦膜炎的病理肉眼可見腦膜廣泛增厚，特別顱底的腦膜較顯著，腦膜血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池內(nèi)可見到小的肉芽腫，蛛網(wǎng)膜下腔有膠樣滲出物。早期鏡檢可見到淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞及隱球菌，病情嚴(yán)重者可見到局部腦組織缺血和壞死，腦實(shí)質(zhì)可形成肉芽腫和隱球菌性囊腫。,8,臨床表現(xiàn),本病起病常隱襲，緩慢進(jìn)展，多數(shù)病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不規(guī)則低熱，陣發(fā)性頭痛，以后呈持續(xù)性頭痛，頭痛逐漸加重，伴有惡心、嘔吐，一般體溫在38左右，亦有達(dá)40以上，多數(shù)病人腦膜刺激征陽(yáng)性。,9,少數(shù)病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁不安、人格改變、記憶力衰退、癲癇發(fā)作、癱瘓，體征有頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征與布氏征陽(yáng)性，眼底視乳頭水腫、出血和滲出。亦可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，包括視力減退、失明、眼球外展受限、面癱、聽力減退，甚至耳聾等。少數(shù)病人急性起病，多數(shù)患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，約2周左右死亡，部分病人反復(fù)緩解和加重，預(yù)后不良，只有極少病人能自愈。,輔助檢查,1.腦脊液檢查腦脊液壓力：200-400mmH2OCSFWBC以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕至中度增高，糖明顯降低，甚至為零，氯化物輕度降低。57-80%CSF涂片墨汁染色可見帶有夾膜的圓形隱球菌。,2、免疫學(xué)檢查隱球菌的莢膜內(nèi)含特異性抗原性的多糖體，約90%隱球菌腦膜炎患者的血清和腦脊液中可檢出這種抗原和相應(yīng)的抗體。,3、影像學(xué)檢查顱腦CT缺乏特異性，40%50%顯示正常，其陽(yáng)性率與病程的不同階段有關(guān)，病程越長(zhǎng)，陽(yáng)性率越高?？梢娔X室擴(kuò)大、腦積水、腦膜強(qiáng)化及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則大片狀、斑片狀或粟粒狀低密度影，少數(shù)顯示小梗死灶或出血灶。顱腦MRI可顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)T1呈低信號(hào)、T2高信號(hào)的圓形或類圓形腫塊、血管周圍間隙擴(kuò)大，部分呈多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)樣改變。,14,診斷和鑒別診斷,診斷：根據(jù)臨床上亞急性或慢性起病，具有腦膜炎癥狀和乳頭水腫、視神經(jīng)損害，腦脊液壓力升高的患者，應(yīng)警惕隱球菌腦膜炎的可能，尤其是具有免疫力低下的患者和養(yǎng)鴿子的或與鴿糞接觸的患者更應(yīng)該高度懷疑此病。確診此病有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，如腦脊液找隱球菌培養(yǎng)、隱球菌特異性抗體等可以確診。,15,鑒別診斷,1結(jié)核性腦膜炎根據(jù)結(jié)核病接觸史，有肺、泌尿系統(tǒng)、消化道等部位結(jié)核病史；亞急性或慢性起；有結(jié)核病中毒癥狀；伴有顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及其它神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征；腦脊液細(xì)胞數(shù)升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培養(yǎng)找到結(jié)核菌可以確診，但陽(yáng)性率很低。有時(shí)，兩種病從臨床上癥狀體征、腦脊液常規(guī)檢查很難鑒別。,鑒別診斷-與結(jié)腦鑒別,17,2、病毒性腦膜炎各種病毒引起腦膜炎臨床癥狀相似，根據(jù)起病急，多數(shù)病人病前有呼吸道或消化道感染史，隨之出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征，可考慮本病。特殊的病因診斷有賴于實(shí)驗(yàn)室病毒分離和血清及腦脊液抗病毒抗體的測(cè)定。,18,3、急性化膿性腦膜炎,急性起病，高熱，頭痛嘔吐，腦膜刺激征（+）；皮膚瘀點(diǎn)：由腦膜炎球菌和流感桿菌及肺炎雙球菌所致腦膜炎，幾乎都有皮膚瘀點(diǎn)，而金黃色葡萄球菌性腦膜炎則少見。腦功能障礙：主要顱內(nèi)壓增高，精神改變和意識(shí)障礙，可以累及顱神經(jīng)麻痹。腦脊液檢查：壓力升高，細(xì)胞數(shù)和蛋白明顯升高，以中性細(xì)胞增高明顯，發(fā)病初期80%以多核白細(xì)胞為主，蛋白升高可達(dá)5.55mmol/L以上，糖含量降低；腦脊液染色7080%能找到病原菌，培養(yǎng)8090%病人能找到病原菌。,19,治療,1、對(duì)癥支持治療降顱壓治療：本病確診后24周死亡率高，與顱內(nèi)壓增高有密切關(guān)系，可用20%甘露醇和白蛋白脫水，如顱內(nèi)壓300mmHg，應(yīng)考慮行腦室引流術(shù)。糾正電解質(zhì)紊亂和支持療法。,20,2、抗真菌藥物治療,兩性霉素B：常作為首選藥物，可抑制隱球菌生長(zhǎng)，最終殺死隱球菌，與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性增加，造成細(xì)胞內(nèi)鉀和核苷酸氨基酸外滲，使隱球菌死亡。,成人用量首次12mg/d+5%10%葡萄糖500mL，以后每日增加25mg，直至1mg/kg/d，總量為23g，避光靜脈緩慢滴注，持續(xù)68h。鞘內(nèi)注射：0.1mg/次，2-3次/周，以后每次加0.1-.02mg至1mg/次，總療程20-30次。該藥副作用大，可加地塞米松減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐副作用；另外副作用有肝腎、心肌損害，血栓性靜脈炎，電解質(zhì)紊亂和貧血等，,22,5-氟脲嘧啶：口服血清濃度達(dá)75%，是通過(guò)抑制真菌細(xì)胞內(nèi)嘧啶合成而殺菌。由于真菌對(duì)本藥易產(chǎn)生耐藥性，故很少單用本藥治療隱球菌性腦膜炎，常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用。用量：成人口服或靜脈注射510g/d，兒童100200mg/kg/d，療程3個(gè)月以上。副作用為食欲不振，惡心，白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少，皮疹，哮喘，精神錯(cuò)亂及肝腎功損害。,23,氟康唑：本藥為交好的三唑類抗真