呼吸機的參數(shù)調(diào)節(jié)

,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,呼吸機的參數(shù)調(diào)節(jié),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,一、吸氧濃度,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,通常在機械通氣初期給予病人60-100的氧，以保證組織得到適當?shù)难鹾稀Ｈ缓笾饾u下調(diào)吸氧濃度，選擇PaO260mmHg時的最低FiO2，使SaO2達到90以上如FiO在0.6以上才能維持SaO290，應(yīng)考慮使用PEEP,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,注意事項：使用FIO2=100,應(yīng)1小時使用FIO260%,應(yīng)小于24小時,如果太長則易引起氧中毒。使用FIO260L/分）可縮短吸氣時間，可使呼氣時間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于COPD患者的通氣治療，避免空氣陷閉。但增加流速率也會產(chǎn)生副作用，即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。較低的吸氣流速率（2050L/分）可使吸氣時間延長，并改善氣體分布，降低PIP。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較高的RR以及較小的V等情況(ARDS)時。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,容量控制/輔助通氣時:如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。壓力控制通氣時:吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,六.氣流模式,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式。不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設(shè)定的壓力水平。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,應(yīng)用減速波進行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時間并不相同。吸氣流量較高時，可導(dǎo)致PIP的增加，此時調(diào)節(jié)流速波形，如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形，則能降低PIP呼吸機吸氣流率的設(shè)置,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,七.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,呼吸機吸氣觸發(fā)有兩種壓力觸發(fā):通常為1-3cmH2O，觸發(fā)靈敏度一般2cmH2O左右流量觸發(fā):通常為3-6L/min，靈敏度一般設(shè)置在4升/分,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于遲鈍，則需較大力量觸發(fā)呼吸機，可增加呼吸肌群工作強度。觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,觸發(fā)靈敏度應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,靈敏度設(shè)置舉例：吸氣靈敏度2cmHO，(2cmHO)。如PEEP為5cmHO，則管道內(nèi)壓力降之3cmHO時，即可觸發(fā)吸氣流量。如無PEEP，則管道內(nèi)壓力降到2cmHO，即可產(chǎn)生吸氣流量。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,八.壓力支持,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當減至56cmH2O時，即最小壓力支持水平,為克服氣道阻力的壓力,可以考慮停用壓力支持,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,九.PEEP的調(diào)節(jié),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1.當FiO20.6，PaO260mmHg時應(yīng)加PEEP2.每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-5cmH2O3.每次調(diào)整要間隔1小時，直到獲得最佳PEEP4.臨床常用的PEEP為5-10cmH2O，很少超過15cmH2O5.PEEP一般5-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O6.撤除：每次遞減2.55.0cmH2O，每次間隔16小時突然撒離PEEP可發(fā)生低氧血癥，與氣道閉合有關(guān),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,壓力容積環(huán)的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機械通氣時采用35cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,相對禁忌癥：單側(cè)肺部疾病時應(yīng)用PEEP，可使健側(cè)肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。絕對禁忌癥：氣胸，氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十.壓力監(jiān)測,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1.氣道峰壓,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平13cmH20。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,PIP最好限制在40cmH2O以內(nèi)吸氣壓力輕度1520cmH2O中度2025cmH2O重度2530cmH2O,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,2.平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,在吸氣末（當設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，平臺壓越高,能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3.平均氣道壓,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十一.嘆氣（Sigh）,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,正常人每小時約嘆氣10次,可阻礙小氣道的關(guān)閉。呼吸機產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的23倍，10次/h。如已用PEEP，或潮氣量較大（1015ml/kg）時，則不要應(yīng)用嘆氣功能。此時如應(yīng)用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十二.其他,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,吸氣暫停時間（Pausetime）：一般為00.6秒，不超過1秒吸氣未暫?？捎糜诒O(jiān)測順應(yīng)性和阻力。屏氣時間占呼吸周期的1015%,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十三.呼吸機的切換方式,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,壓力切換（PressureCycling）：呼吸機送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力達到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱壓力切換型呼吸機。此類呼吸機的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的不同而變化，故不夠恒定。2容量切換（VolumeCycling）：呼吸機送氣的容量達到預(yù)定值后，呼吸機即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱容量（容積）切換型呼吸機，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,3時間切換（TimeCycling）：呼吸機送氣時間達到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時較難調(diào)節(jié)。流速切換（FlowCycling）：呼吸機送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當吸氣流速達到預(yù)定值時，呼吸機停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識和臨床經(jīng)驗，才能自如地加以應(yīng)用。5、兩種以上切換方式的結(jié)合（容量壓力切換）,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十四.主要參數(shù)的調(diào)節(jié),透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,調(diào)節(jié)方法：1.PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。2.PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3.PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時型增加流量及提高壓力限制。4.PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，使動脈氧飽和度8890。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,十五.人機對抗的處理,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,1.爭取患者積極合作：對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機前應(yīng)詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要力爭患者積極配合治療,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,2、逐漸過渡：對于呼吸急促、躁動不安、不能充分合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣：,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當?shù)膮?shù)。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（35次/分），低潮氣量（56ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機時先不加用PEEP，可用100氧吸入510分鐘，以利于抑制自主呼吸。,透析中的并發(fā)癥,透析中的并發(fā)癥,對于因機體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I：E、PEEP值等來解決。對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。對于痰堵塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理