外周血管的介入治療PPT參考幻燈片

周圍血管的介入治療,劉媛廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所,1,動脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病,動脈粥樣硬化累及全身多處血管冠心病和卒中是導(dǎo)致高死亡率和致殘率主要亞型，每年超過1千600萬人死亡心腦血管共病率超過10防治涉及多學(xué)科,Lancet1996;348:1329-1339,2,周圍血管的定義,3,流行病學(xué)情況發(fā)病部位:頸動脈、椎動脈鎖骨下動脈主動脈、腎動脈、髂動脈四肢中遠端動脈,周圍動脈疾病的介入治療,4,周圍動脈疾病的介入治療,病因病理機制和危險因素動脈粥樣硬化大動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等,5,頸動脈狹窄的診斷與治療,6,頸動脈狹窄與腦卒中,30%的腦卒中由頸動脈病變引起有癥狀頸動脈狹窄1年腦卒中發(fā)生率為10,5年為40無癥狀頸動脈狹窄（80%）每年腦卒中發(fā)生率為6嚴重頸動脈狹窄,CABG圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為20%,7,頸動脈狹窄與腦卒中風(fēng)險,狹窄79歲患心肝腎、腫瘤等疾患生命預(yù)測不足5年6個月內(nèi)發(fā)生過心絞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脫落危險1個月內(nèi)有大手術(shù)史已做過該手術(shù)者,16,1977年，Gruenzig經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)球囊擴張血管成形術(shù)1980年，Kerbert第一例經(jīng)皮頸動脈成形術(shù)八十年代經(jīng)皮頸動脈支架植入術(shù)(CAS),頸動脈狹窄介入治療的歷史,17,ComplicationLearningCurve,ProcedureVolume,SurveyResultsofGlobalCarotidStentPlacementM.H.Wholey,18,比較CEA和CAS的臨床試驗,19,介入手術(shù)中極易發(fā)生栓子脫落,血栓碎片包含多種成分:動脈粥樣硬化斑塊膽固醇結(jié)晶泡沫細胞壞死組織血栓形成物質(zhì)血小板新鮮血栓組織凝塊手術(shù)過程中斑塊脫落,20,使用保護裝置使患者受益,SAPPHIRE即時手術(shù)成功：成功輸送并回收保護傘隨機支架組=95.6%注冊組=91.6%保護裝置對于衡量主要不良事件的發(fā)生率非常重要,WholeyM.H.,FifthupdateofGlobalCarotidStentRegistryandUpdateofPittsburghVascularInstitute,2003AETcourse,全球頸動脈支架注冊試驗,21,使用腦保護裝置下CAS,并發(fā)癥顯著降低Mathias：42以下（2002）Henry：52以下（2002）,22,比較CEA和CAS的臨床試驗,目前還沒有的證據(jù)表明CAS可以取代CEA，成為頸動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。未來幾年是對兩種治療方法進行評價的關(guān)鍵時期。如CREST、ICSS、ACT1及ACST2等正在進行。CAS短期和長期療效與CEA相當(dāng)，而圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著低于后者，CAS具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。,23,CAS的操作技術(shù),24,CAS適應(yīng)癥有癥狀病例,60狹窄無癥狀病例,70狹窄,25,Theten-stepsofcarotidarterystenting,1.VascularAccess血管入徑2.AngiographicEvaluation血管造影3.GuidingSheathPlacement指引鞘導(dǎo)入4.Crossingthestenosiswithdistalprotection遠端保護裝置置入5.LesionPredilatation預(yù)擴張6.StentDeployment支架置入7.Postdilatation后擴張8.Removalofdistalprotectiondevice遠端保護裝置回收9.FinnalAngiographicAssessment術(shù)后血管造影10.Sheathremovalandhemostasis鞘管回收和止血,26,術(shù)前：術(shù)前3天阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd，充分水化，減少或停用血管擴張劑1天術(shù)中：IV/IA肝素5000U，阿托品及阿拉明術(shù)后:阿司匹林0.1/Qd及氯吡格雷75mg/Qd4周，之后長期阿司匹林0.1/Qd,圍手術(shù)期用藥,27,造影管（Pigtail,JR4,Vitek等）導(dǎo)絲（泥鰍導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、細導(dǎo)絲）指引導(dǎo)管（78FMP，7F*90cm抗折鞘）腦保護系統(tǒng)球囊（小球囊、大球囊）支架,操作器械,28,29,7F/8F,30,31,頸動脈及顱內(nèi)血管造影,Four-vesselangiography,32,6FPigtail,33,主動脈弓分型（Myla1996）,弓上線左頸總動脈線弓下線,34,TypeI,經(jīng)過弓頂端的水平線即弓上線分支血管起始部鄰近弓上線,35,TypeII,陡弓左頸動脈開口位于弓上線與弓下線之間,36,TypeIII,最陡弓-無名動脈開口位于弓下線,37,主動脈弓造影,目的為超選擇頸動脈作入徑圖發(fā)現(xiàn)弓上大動脈開口部位病變發(fā)現(xiàn)弓和弓上動脈的解剖變異發(fā)現(xiàn)弓和弓上動脈的迂曲和程度發(fā)現(xiàn)弓本身病變,38,主動脈弓造影,技術(shù)6F豬尾巴導(dǎo)管置升主動脈，無名動脈開口近端左前斜位，45度,39,頸動脈造影JR4技術(shù),40,頸動脈造影VITEK技術(shù),41,頸動脈造影,頸動脈分叉：至少兩個角度顱內(nèi)血管：常規(guī)側(cè)位湯氏位,42,43,頸動脈支架置入術(shù)（CAS）,44,指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(1),45,46,指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(2),47,Warning！,48,腦保護裝置,遠端球囊阻斷裝置,濾網(wǎng)裝置,近端球囊阻斷裝置,49,遠端球囊阻斷裝置,PercuSurge(GuardWire)Medtronic,50,濾網(wǎng)裝置,Emboshield(MedNova)EPI(BSC),Angioguard(J98:2866-2872,75,PTA療效,約1/3血清肌酐有改善近1/3腎功能惡化對腎功能的保護尚無定論,76,RAS介入與藥物治療的比較,77,腎動脈支架植入術(shù)技術(shù)操作,78,血流動力學(xué)意義的RAS,腎動脈管腔狹窄70%血管造影示5070%的狹窄,為臨界范圍內(nèi)狹窄,以下檢查具有補充價值測量跨病變壓力階差5F導(dǎo)管，SBP20mmHg/m10mmHg,79,RAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)I,高血壓：進行性加重的高血壓(以前控制良好的高血壓突然惡化)；頑固性高血壓(應(yīng)用3種以上的不同種類降壓藥物仍難以控制血壓，包括一種利尿劑)；惡性高血壓；對藥物治療不能耐受的高血壓。,80,RAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)II,挽救腎功能：不能解釋的腎功能的突然惡化；繼發(fā)于抗高血壓藥物的腎功能損害，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑；不能用其他原因解釋的腎功損害。,81,RAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)III,心臟功能紊亂綜合征：反復(fù)發(fā)作的肺水腫與左室功能損害不成比例;存在顯著的RAS情況下的不穩(wěn)定性型心絞痛。,82,RAS排除標(biāo)準(zhǔn),(1)嚴重氮質(zhì)血癥(Cr353.6molL)，此時腎實質(zhì)多已發(fā)生不可逆損傷；(2)腎活檢提示腎單位已嚴重硬化；(3)患腎嚴重萎縮，腎臟長徑70cm。,83,腎動脈支架術(shù)RenalArteryStenting,RAS,管腔直徑5mm開口處（5mm）狹窄，推薦支架治療管腔直徑95%):腎動脈開口下緣距瘤體上緣有15-20mm非擴張的主動脈Juxtarenal近腎動脈型腎上型胸腹主動脈瘤20%的腹主動脈瘤合并有髂動脈瘤(髂總髂內(nèi)),127,AAA危險因素,高齡：年齡65歲性別：男性女性(3:1)家族史：20%病人其一代親屬存在AAA表現(xiàn)吸煙外周動脈瘤：股動脈瘤，腘動脈瘤，胸主動脈瘤高血壓糖尿病白種人AAA的發(fā)生率較高,128,AAA臨床表現(xiàn)和診斷,大多數(shù)AAA無臨床癥狀常在查體時或檢查其它疾病時被發(fā)現(xiàn)動脈瘤在擴張過程中可出現(xiàn)腹部搏動感、腹部疼痛或疼痛向腰背部傳導(dǎo)等癥狀。有癥狀的AAA應(yīng)盡快接受治療。物理檢查敏感性和特異性20-90%根據(jù)物理檢查確定AAA的大小是不準(zhǔn)確的篩查方式：彩超,129,AAA臨床表現(xiàn)和診斷,有癥狀的AAA可以是沒有破裂的也可能是已經(jīng)破裂的癥狀=即將破裂緊急?？茣\,130,AAA-真性動脈瘤,131,AAA-真性動脈瘤,132,AAA破裂原因,以下因素增加破裂的危險：-瘤腔直徑大-高血壓-慢性阻塞性肺部疾病-并發(fā)癥的程度,133,AAA破裂癥狀,表現(xiàn)為“極度痛苦”低血壓心動過速面色蒼白出汗休克(根據(jù)失血的程度),134,AAA破裂風(fēng)險,破裂危險的估計（每年）4.0-5.4cm0.6%5.5-6.4cm10%6.5-6.9cm19%7.0-7.9cm35%8.0cm51%瘤體增長率的估計5cm0.3-0.7cmEVAR術(shù)后7年破裂發(fā)生率為3.1-EUROSTAR研究,瘤體大小,破裂風(fēng)險,增長率,135,AAA自然病程,破裂性AAA的發(fā)病率年齡大于65歲的發(fā)生率為35.5/100,000男女比例為3:1美國AAA修復(fù)的比例為11-12%總體死亡率71-77%(院外+院內(nèi)）外科手術(shù)的死亡率48%（所有在1955-1998年之間報導(dǎo)的薈萃分析顯示）,136,AAA常用影像學(xué)檢查方法,-CTA(CT血管造影)-最好是螺旋CT-MRA(MRA血管造影)-血管造影-金標(biāo)準(zhǔn),由于有創(chuàng)且費用高不首選-彩色多普勒超聲(選擇性)-方便,對腔內(nèi)修復(fù)指導(dǎo)價值小,137,AAA常用影像學(xué)檢查方法,推薦I1腹部超聲檢查(腎下型AAA)2CTA3MRA推薦II4.DSA(僅適用于介入治療病人),138,腹部超聲檢查,安全、無創(chuàng)可以廣泛應(yīng)用快捷經(jīng)濟準(zhǔn)確率90%,Normal,longitudinal,axial,139,CTA掃描,首選：省時，靜脈內(nèi)的造影增強，薄層，螺旋技術(shù)優(yōu)勢快速（16/64多排檢測，15-30秒，中度吸氣狀態(tài)時屏氣一次）小于1毫米的空間分辨率、三維重建通常獨立操作準(zhǔn)確：解剖學(xué)（尺寸的/結(jié)構(gòu)的）缺點放射性造影劑腎病,140,DSA,DSA治療AAA的時候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點：有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA指導(dǎo)EVAR支架的釋放評價EVAR封閉AAA的效果,141,DSA,DSA治療AAA的時候，作用有限D(zhuǎn)SA的缺點：有創(chuàng)，容易增加并發(fā)癥DSA目的：指導(dǎo)EVAR支架的釋放評價EVAR封閉AAA的效果,142,DSA,主動脈的實際口徑無法測量出來DSA顯示的僅僅是動脈管腔,143,AAA治療,目標(biāo)緩解癥狀防止動脈瘤破裂防止動脈瘤破裂后死亡對于無癥狀的未破裂AAA的修復(fù)手術(shù)是具有預(yù)防性,144,血管腔內(nèi)治療,開放手術(shù)治療,AAA治療,145,AAA-開放手術(shù)治療,146,AAA開放手術(shù)形態(tài)學(xué)適應(yīng)癥,對于動脈瘤直徑大于5.5cm或直徑大于4.5cm但近6個月增加超過0.5cm對于直徑小于4.5cm有癥狀的動脈瘤患者，應(yīng)每6個月復(fù)查對于直徑4.55.5cm的動脈瘤，應(yīng)每隔36個月復(fù)查,147,AAA開放手術(shù),1951年Dubost進行了第一例開放修復(fù)手術(shù)并發(fā)癥（60%）假性動脈瘤（3%）勃起無力(80%)主動脈腸瘺(12%)移植物血栓(2%)移植物感染(1-2%)危險因素腎功能不全(Cr1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年齡每增加十歲女性,148,AAA開放手術(shù),149,開放手術(shù)-缺點,腹部有明顯的切口30-90min主動脈阻斷（有截癱并發(fā)癥潛在的風(fēng)險）手術(shù)時間長達4h以上許多病人有禁忌證1-2d的重癥監(jiān)護7-14d的住院治療完全康復(fù)需要4-6w,150,開放手術(shù)-缺點,許多病人并不適合開放手術(shù)麻醉高危險性明顯的心功能不全既往腹部手術(shù)史病人恢復(fù)困難無法自理的危險再次手術(shù)的危險陽萎危險,151,開放手術(shù)的結(jié)果,手術(shù)死亡率5%(范圍：2%-8%)手術(shù)風(fēng)險與年齡和其他疾病的發(fā)病率相關(guān)與性別相關(guān)的風(fēng)險女性男性,JVascSurg2003;37:285-92,152,AAA-腔內(nèi)修復(fù)術(shù),153,EVAR,1991年P(guān)arodi進行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例：1-2%破裂比率：15-20%并發(fā)癥20-30%再次介入治療10-15%終身隨訪,JVascSurg2005;42:1-10,154,EVAR適應(yīng)癥,對于未破裂的腎動脈以下AAA，在上述兩種治療方式都適合的情況下，NICE指南推薦使用EVAR治療對于已破裂的AAA患者，該指南并未給出使用腔內(nèi)支架治療的證據(jù),155,EVAR,優(yōu)點微創(chuàng)能夠減少全身麻醉時間明顯減少外科手術(shù)引起的創(chuàng)傷和疼痛縮短住院時間和住ICU時間能夠減少手術(shù)失血量,156,EVAR,缺點EVAR的缺點：有內(nèi)漏并發(fā)癥（包括I型附著部內(nèi)漏和II型返流性內(nèi)漏），需要定期復(fù)查如果行EVAR過程中操作失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥，即使這些患者術(shù)前評估并不適合行外科手術(shù)，也應(yīng)立即改行OSR長期臨床數(shù)據(jù)有限,157,手術(shù)器械,158,EVAR,要求合適的血管解剖條件血管通路主動脈的瘤頸成角鈣化測量精確掃描層厚3mm必須有良好的成像設(shè)備強烈建議病人每年進行復(fù)查,159,選擇標(biāo)準(zhǔn)-解剖學(xué)考慮,近端主動脈的瘤頸支架直徑應(yīng)較近端頸部血管實際內(nèi)徑大20%近段瘤頸至少要1.5cm長角度/迂曲成角的短瘤頸，短而寬的瘤頸或嚴重的AAA扭曲將導(dǎo)致不良的結(jié)果髂動脈的通路足夠的直徑保證18F-24F輸送系統(tǒng)可以通過（髂動脈分叉處直徑需要7-8mm）,160,術(shù)前評估：適應(yīng)癥的選擇,EVAR解剖學(xué)適應(yīng)癥髂動脈/股動脈入路(至少7-8mm)近端正常的瘤頸長度15mm；遠端錨定區(qū)長度最好20mm主動脈瘤頸成角5cm-動脈瘤大小4-5cm，最近6個月中增大0.5cm.-動脈瘤直徑為鄰近正常主動脈直徑的兩倍,161,EVAR,162,AAA-真性動脈瘤介入治療,163,EVAR并發(fā)癥,1重要內(nèi)漏發(fā)生；2移植覆膜支架血管內(nèi)閉塞；3主動脈頸部擴張。,164,EVARvsSurgery,165,AAAEVAR前瞻性隨機對照臨床試驗,EVAR-1試驗EVAR-2試驗DREAM試驗Cuypersandworkers試驗Soulezandco-workers試驗EUR