多發(fā)傷的急救護(hù)理ppt課件

.,多發(fā)傷的急救護(hù)理,義烏市中心醫(yī)院張宏強(qiáng),.,急診科嚴(yán)重多發(fā)傷搶救,.,課程目標(biāo),.,一、概念,同一致傷因子,兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,其中任何一處損傷都可危及生命,多發(fā)傷.,.,多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據(jù)為：,高能量沖擊傷,任何年齡者的墜落高度6m，或傷者年齡65歲或3m的孕婦,翻滾，汽車與步行者或汽車與自行車相撞的速度8km/h,摩托車撞擊速度30km/h或騎車者與車分離,從車廂內(nèi)拋出，同車有死亡人員,步行者被拋出或碾壓解救時(shí)間20分鐘,高速汽車相撞，初始速度60km/h、速度改變30km/h，汽車嚴(yán)重變形50cm，撞入旅客車廂30cm,.,易混淆的概念,復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。,聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。,.,二、臨床特點(diǎn),（一）從病理生理上：,.,二、多發(fā)傷的特點(diǎn),六大臨床特點(diǎn),發(fā)生率高，多為健康有勞動(dòng)力的青壯年,應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高,病情復(fù)雜，容易漏診、誤診,傷后并發(fā)癥多，感染率高,處理復(fù)雜，常易顧此失彼,傷情重，常有嚴(yán)重低氧血癥，休克發(fā)生率高,（二）,.,臨床特點(diǎn)（三）,三大死亡高峰：,.,臨床特點(diǎn)（四）,易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”,死亡,低溫,酸中毒,凝血功能障礙,.,臨床特點(diǎn)（五）,不同致傷部位的損傷,.,臨床特點(diǎn)（四）,不同致傷部位的損傷：,.,三、多發(fā)傷評(píng)估,（一）初步評(píng)估,.,三、多發(fā)傷評(píng)估,（二）進(jìn)一步評(píng)估,進(jìn)一步評(píng)估,.,三、多發(fā)傷評(píng)估法,簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）,頭,AIS評(píng)分,將損傷的嚴(yán)重度分為09度,面,頸,胸,腹,脊柱,上肢,下肢,體表,9個(gè)部位,.,三、多發(fā)傷評(píng)估法,ISS將每一個(gè)部位的傷情依嚴(yán)重度分為六個(gè)程度,ISS評(píng)分,輕度創(chuàng)傷,中度創(chuàng)傷,重度創(chuàng)傷,嚴(yán)重度創(chuàng)傷,危重創(chuàng)傷,極重創(chuàng)傷,.,三、創(chuàng)傷評(píng)估法,按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評(píng)價(jià)傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。,.,四、多發(fā)傷的救治,（一）現(xiàn)場(chǎng)急救,安全轉(zhuǎn)運(yùn),骨折固定,包扎止血抗休克,心肺復(fù)蘇,開放氣道,.,四、多發(fā)傷救治,（二）院內(nèi)急救,先治療，后診斷,邊治療，邊診斷,迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)先處理,.,四、多發(fā)傷救治,（三）牢記VIPCO程序,operation確定性手術(shù)治療,controlbleeding控制出血,pulsation心肺腦復(fù)蘇,infusion輸液抗休克,ventilation通氣,O,C,P,I,V,.,四、多發(fā)傷的救治,（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂,速度是多發(fā)傷救治的靈魂,黃金1小時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時(shí)間.,包括緊急呼救、現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù).,縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵.,.,四、多發(fā)傷救治,（五）進(jìn)一步治療,進(jìn)一步治療,手術(shù)治療,預(yù)防感染,營養(yǎng)支持,觀察預(yù)防并發(fā)癥,.,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”，因此急救護(hù)理措施必須迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。（一）呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施?；颊邅碓汉蟪Ｒ蜓?、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機(jī)械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時(shí)間，以保證患者重要臟器的氧供。,.,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（二）建立有效靜脈通路盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?；颊叩皆汉螅瑧?yīng)立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補(bǔ)液速度，骨折等肢體損傷部位不可進(jìn)行靜脈穿刺，骨盆骨折時(shí)選擇上肢靜脈注射，測(cè)量血壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留置針，時(shí)間允許予以中心靜脈置管，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。,.,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（三）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP與血壓的關(guān)系來了解患者的失血及心功能狀況。,.,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（四）留置導(dǎo)管搶救過程中及時(shí)留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。,.,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物1.抗生素：創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者，應(yīng)合理使用2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴(kuò)血管、改善灌注（現(xiàn)已經(jīng)證實(shí)不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時(shí)間休克者，可遵囑少量使用。,.,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（六）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（預(yù)見性護(hù)理）1.多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng)密切觀察。2.積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，早期、足量抗生素應(yīng)用。3.脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn)：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4.在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施，以防止其發(fā)生。,.,五、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（七）術(shù)前準(zhǔn)備在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本，以便做交叉配血試驗(yàn)及其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備，急救時(shí)患者應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭取時(shí)間。,.,六、新進(jìn)展-液體復(fù)蘇,多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對(duì)于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇，有關(guān)專家提出了新的爭議。1.充分復(fù)蘇or限制復(fù)蘇？2.即刻復(fù)蘇or延遲復(fù)蘇？,.,六、液體復(fù)蘇,（一）液體復(fù)蘇目標(biāo)：,CVP:612mmHg,PCWP:812mmHg,CI:31min/m2,血清乳酸：4mmol/L,剩余堿：-3+3mmol/L,.,六、液體復(fù)蘇,（二）：充分復(fù)蘇or限制復(fù)蘇？1.充分液體復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平，保證臟器和組織的灌注。2.限制復(fù)蘇：在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，只給予基礎(chǔ)的液體維持機(jī)體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。,.,六、液體復(fù)蘇,1.充分復(fù)蘇缺陷：（1）在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血。（2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。（3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運(yùn)送。（4）容易導(dǎo)致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”（回顧一下哪三點(diǎn)？）,.,六、液體復(fù)蘇,（三）即刻復(fù)蘇or延遲復(fù)蘇1.即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2.延遲復(fù)蘇：目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡鹽維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。,.,六、新進(jìn)展損傷控制,“損傷控制”（damagecontrol，DC）最早源于美國海軍，損傷控制被推廣至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域時(shí)所表達(dá)的意義就是在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的病人時(shí)，根據(jù)病人的生理耐受程度，采取分階段方式的治療原則，即損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS），這樣可以最大限度地減少對(duì)病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。,.,六、新進(jìn)展損傷控制,分三步進(jìn)行：1.對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者簡化止血和去污染的操作。2.將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死三聯(lián)征”。3.在患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再施行確定性手術(shù)。（案例：龔大塘高處墜落傷。骨盆骨折、股骨閉合性骨折、腹腔積液，在液體復(fù)蘇后實(shí)施外科手術(shù)轉(zhuǎn)入ICU治療，待患者穩(wěn)定后實(shí)施骨科手術(shù)，恢復(fù)良好。）,.,臨床特點(diǎn),六大臨床特點(diǎn)的介紹（上面幻燈片的圖）從不同受傷的部位、疾病去聯(lián)系臨床特點(diǎn)介紹一下外傷致死三聯(lián)征,.,結(jié)語,隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通的日劇發(fā)達(dá)，超高層