高泌乳素血癥PPT課件

.,1,高泌乳素血癥,Hyperprolactinemia,.,2,定義,高泌乳素血癥：各種原因?qū)е卵迕谌樗兀≒RL）異常升高，大于25ng/ml。常伴有閉經(jīng)、溢乳、無(wú)排卵和不孕。,.,3,催乳素（prolactin,PRL）,1928年在牛垂體前葉中發(fā)現(xiàn)泌乳素，1970年從人垂體腺中分離出人泌乳素，1971年Friesen采用放射免疫法檢測(cè)出人血中的泌乳素；是由垂體前葉細(xì)胞合成和分泌的一種由198個(gè)氨基酸組成的多肽激素。其基因在人類第6號(hào)染色體上,.,4,催乳素的分子結(jié)構(gòu),.,5,PRL的生理功能,對(duì)乳腺和泌乳的作用：促進(jìn)青春期女性的乳腺發(fā)育和生長(zhǎng)；啟動(dòng)、促進(jìn)和維持泌乳，增加乳蛋白的合成；在腎上腺皮質(zhì)激素的共同作用下，促進(jìn)妊娠末期乳腺腺泡的發(fā)育；促進(jìn)淋巴細(xì)胞進(jìn)入乳腺，向乳汁中釋放免疫球蛋白。對(duì)卵巢的作用：維持黃體的LH受體數(shù)目，與LH共同促進(jìn)黃體細(xì)胞生長(zhǎng)，分泌孕激素；與滲透壓調(diào)節(jié)有關(guān)：PRL與羊水量和滲透壓維持有關(guān)；腎衰竭病人常有高泌乳素血癥；免疫調(diào)節(jié)：PRL及GH可以調(diào)控胸腺的免疫細(xì)胞功能，人的B和T細(xì)胞上有PRL受體；妊娠期和哺乳期的高PRL血癥有免疫抑制作用。,.,6,PRL的分泌特點(diǎn),節(jié)律性變化晝夜規(guī)律：夜間睡眠最高，上午10點(diǎn)至下午2點(diǎn)降至最低應(yīng)激性變化-PRL升高飲食：高蛋白、高脂肪飲食運(yùn)動(dòng)：性交、刺激乳頭、吸吮乳頭創(chuàng)傷：胸部手術(shù)、麻醉,.,7,PRL不同時(shí)期生理性變化,年齡和性別：剛出生的嬰兒：PRL高達(dá)100g/L，之后漸下降，三個(gè)月正常；青春期：PRL水平輕度上升，至成人水平；成年女性：血PRL水平始終比同齡男性高；絕經(jīng)后婦女：體內(nèi)的PRL水平逐漸下降50%。月經(jīng)周期：變化不明顯：某些婦女月經(jīng)中期PRL水平升高，卵泡期水平降低。,.,8,PRL不同時(shí)期生理性變化,妊娠期：雌激素水平垂體PRL細(xì)胞增殖垂體增大、PRL分泌增多；妊娠末期可上升10倍。產(chǎn)后：不哺乳：產(chǎn)后4周血清PRL水平降至正常；哺乳：乳頭吸吮可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，產(chǎn)后46周內(nèi)授乳婦女基礎(chǔ)血清PRL水平持續(xù)升高。應(yīng)激：應(yīng)激可以使PRL水平升高數(shù)倍，通常持續(xù)時(shí)間不到1小時(shí)。,.,9,PRL分泌的調(diào)節(jié)因子,抑制因子（PIF）多巴胺（DA）、-氨基丁酸（GABA）、MSH、GAP（GnRH相關(guān)肽）促進(jìn)因子（PRF）促甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-HT、血管活性腸肽（VIP）內(nèi)源性阿片肽（EOP）,.,10,PRL分泌的調(diào)節(jié)因子,抑制因子（PIF）多巴胺（DA）：在腺垂體的催乳素分泌細(xì)胞上有多巴胺受體多巴胺作用于催乳素分泌細(xì)胞上的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成和分泌。,.,11,PRL的釋放,PRL在生理情況下受下丘腦的調(diào)節(jié)（主要是多巴胺、血管活性腸肽），下丘腦釋放的多巴胺抑制垂體分泌過(guò)多的PRL，所以婦女在一般情況下是無(wú)乳汁分泌的。自身調(diào)節(jié)（短環(huán)路）當(dāng)PRL分泌多時(shí)，通過(guò)短環(huán)路，使抑制PRL的物質(zhì)產(chǎn)生作用，使PRL下降。旁分泌內(nèi)源的GnRH脈沖可誘導(dǎo)LH與PRL的脈沖式分泌，因?yàn)樵诖贵w中促性腺細(xì)胞與催乳素細(xì)胞的解剖位置十分相近。,.,12,PRL的釋放,影響性腺功能高泌乳素血癥，不僅對(duì)GnRH、FSH、LH的脈沖式分泌有抑制作用，可以直接抑制卵巢合成黃體酮及雌激素，導(dǎo)致卵泡發(fā)育及排卵障礙。,.,13,PRL的釋放,.,14,PRL分泌激素調(diào)節(jié),PRL：負(fù)反饋調(diào)節(jié)（下丘腦PRL受體促進(jìn)DA釋放）GnRH：促進(jìn)PRL分泌（通過(guò)LH）雌激素：促進(jìn)垂體PRL合成與釋放（抑制PIF）孕激素：促進(jìn)PRL分泌（通過(guò)GnRH）甲狀腺激素：抑制PRL分泌（垂體）糖皮質(zhì)激素：抑制PRL合成（干擾蛋白合成）,.,15,引起高泌乳素血癥的原因,妊娠哺乳性交應(yīng)激（手術(shù)、低血糖、心梗、暈厥、外傷、靜脈切放血術(shù)）睡眠運(yùn)動(dòng),生理性,麻醉藥抗驚厥抗抑郁藥抗組胺藥（H2）抗高血壓藥膽堿能受體激動(dòng)劑藥物引起的分泌過(guò)多兒茶酚胺耗竭劑多巴胺受體阻滯劑多巴胺合成抑制劑雌激素類：口服避孕藥；口服避孕藥停藥抗精神病藥和神經(jīng)松弛藥神經(jīng)肽阿片類藥物和阿片受體拮抗劑,藥理性,病理性,下丘腦垂體柄損傷肉芽腫/浸潤(rùn)/放射/Rathke囊腫外傷：垂體柄節(jié)、鞍上手術(shù)腫瘤：顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、下丘腦轉(zhuǎn)移瘤，腦膜瘤、鞍上垂體腫物垂體泌乳細(xì)胞腫瘤肢端肥大癥/特發(fā)性淋巴細(xì)胞性垂體炎或鞍旁腫塊大腺瘤（壓縮）/巨泌乳素血癥多激素腺瘤/泌乳素瘤/外科手術(shù)/創(chuàng)傷全身性疾病胸壁神經(jīng)源性外傷及手術(shù)/帶狀皰疹慢性腎功能衰竭/肝硬化/顱輻射癲癇發(fā)作/多囊卵巢綜合癥/假孕,.,16,引起高泌乳素血癥的原因,特發(fā)性：臨床上除上述生理性、藥物、垂體腫瘤所導(dǎo)致的PRL升高，均考慮為特發(fā)性高催乳素血癥（多為60-100ng/ml）但對(duì)部分伴月經(jīng)紊亂而PRL高于100ng/ml者，需警惕潛隱性垂體微腺瘤的可能，這些患者隨訪可發(fā)現(xiàn)PRL漸升高，影像學(xué)復(fù)查出現(xiàn)陽(yáng)性變化大多數(shù)表現(xiàn)為PRL輕度升高，病程較長(zhǎng)，但可恢復(fù)正常,.,17,臨床表現(xiàn),激素過(guò)度分泌癥狀PRL分泌過(guò)度月經(jīng)紊亂及不育：80%以上低雌激素狀態(tài)：生殖器萎縮、性欲低下、骨質(zhì)疏松溢乳：70-98%多毛：40%GH：巨人癥、肢端肥大ACTH：皮質(zhì)醇增多癥TSH：甲減,腫瘤壓迫癥狀壓迫周圍組織：頭疼壓迫視交叉、視神經(jīng)：視力障礙、視野缺損壓迫下丘腦：肥胖、嗜睡、食欲異常,.,18,輔助檢查,血清學(xué)檢查正常進(jìn)食,10-11AM采血，采血前安靜30分鐘。（PRL顯著高于正常值一次檢查即可確定，當(dāng)PRL測(cè)定結(jié)果在正常上限3倍以下時(shí)至少檢測(cè)2次，以確定有無(wú)高泌乳素血癥）FSH、LH通常都偏低，必要時(shí)測(cè)定TSH、FT3、FT4、肝功能、腎功能,.,19,輔助檢查,影像學(xué)檢查PRL100ng/ml，須行CT或MRI檢查腫瘤30mg/d時(shí)，可能發(fā)生腹膜后纖維化,.,27,治療,卡麥角林和喹高利特高度選擇性的多巴胺D2受體激動(dòng)劑，溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強(qiáng)大而副作用相對(duì)減少，作用時(shí)間更長(zhǎng)。與其他多巴胺受體激動(dòng)劑相比，卡麥角林對(duì)于穩(wěn)定泌乳素水平及縮小垂體腫瘤大小方面更有效果。維生素B6的協(xié)助作用：在下丘腦多巴胺合成過(guò)程中，起輔酶的作用，對(duì)多巴胺促效劑的治療有協(xié)同作用。劑量60-100mg，每日2-3次。,.,28,治療,3.手術(shù)治療適應(yīng)癥：溴隱亭等藥物治療效果欠佳者（對(duì)于接受了標(biāo)準(zhǔn)劑量的多巴胺受體激動(dòng)劑的有癥狀的患者，如果泌乳素水平未能恢復(fù)正常，或者腫瘤大小未見(jiàn)明顯縮小，應(yīng)該增加劑量而不是采取手術(shù)療法）不能耐受或拒絕藥物治療者合并精神癥狀的垂體腺瘤患者，藥物治療會(huì)加重精神癥狀伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征垂體卒中患者存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的囊性大腺瘤患者（10%藥物治療后不能縮?。?.,29,治療,4.放射治療適應(yīng)證藥物治療無(wú)效，外科手術(shù)未治愈者；惡性泌乳素腺瘤（極其少見(jiàn)）不良反應(yīng)嚴(yán)重垂體功能低下?lián)p傷視神經(jīng)神經(jīng)功能障礙卒中繼發(fā)腦膿腫,.,30,高泌乳素血癥患者的妊娠相關(guān)處理,基本的原則：將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)。微腺瘤患者：停用溴隱亭，定期測(cè)定血PRL水平和視野檢查（妊娠期間無(wú)需監(jiān)測(cè)泌乳素水平）（溴隱亭推薦用于妊娠期間存在癥狀性泌乳素瘤生長(zhǎng)的患者）,.,31,高泌乳素血癥患者的妊娠相關(guān)處理,基本的原則：將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)。大腺瘤患者：在溴隱亭治療腺瘤縮小后再妊娠較為安全；目前認(rèn)為溴隱亭對(duì)妊娠是安全的，但是一旦妊娠，應(yīng)考慮停藥；在妊娠期需要每2個(gè)月評(píng)估一次；腫瘤再次增大，給予溴隱亭仍能抑制腫瘤生長(zhǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)視野缺損或海綿竇綜合癥，立即家用溴隱亭可望在1周內(nèi)改善，但整個(gè)孕期須用藥直至分娩。（如果出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛和或視野改變，應(yīng)當(dāng)使用MRI進(jìn)行視野評(píng)估，但應(yīng)避免使用含軋的造影劑）,.,32,藥物性高泌乳素血癥的指南推薦,懷疑是藥物誘導(dǎo)的有癥狀的高泌乳素血癥患者，藥物需要停止使用3天或者換用其