蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南

蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南,一、SAH的流行病學(xué),AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO）指南結(jié)果是同樣的，發(fā)病率最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報告，美國的流行病學(xué)研究報道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%、43%。ESO稱，盡管治療方法進步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴重殘疾率（1/6）仍很高。在1973年至2002年間，其病死率下降了17%。,二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后,AHA/ASA指南：1.應(yīng)用簡單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級量表）快速確定aSAH患者的嚴重程度，它是aSAH的最有效的預(yù)測因素（I級推薦，B級證據(jù)）。2.動脈瘤早期再出血風(fēng)險很高，而且再出血預(yù)后極差。推薦對疑似aSAH患者進行緊急評估和治療（I級推薦，B級證據(jù)）。3.建議對出院后的aSAH患者進行認知、行為和社會心理學(xué)等的全面評價（IIa級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。,ESO指南：ESO指南無推薦，但提到了SAH的轉(zhuǎn)歸很可能是由多個獨立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。,三、危險因素,AHA/ASA指南：危險因素和預(yù)防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級推薦，A級證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險（I級推薦，B級證據(jù)）。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險（I類推薦，B級證據(jù)）。4.除了考慮動脈瘤的大小、位置、患者的年齡和身體健康狀況外,在動脈瘤破裂的危險因素中,還應(yīng)考慮動脈瘤的形態(tài)和血流動力學(xué)特點（Ib級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。,5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險（Ib級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對家族性aSAH（至少1例一級親屬患?。┻M行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評估有無新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風(fēng)險和益處需要進一步研究（IIb級推薦，B級證據(jù)）。7.在處理動脈瘤之后，一般推薦立即進行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復(fù)發(fā)動脈瘤（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）,三、危險因素,ESO指南：危險因素推薦：（III級推薦，C級證據(jù)）1.高血壓是SAH的一個重要危險因素，也可能是動脈瘤形成或致死性動脈瘤破裂的危險因素。2.吸煙是動脈瘤形成、增長和破裂的最重要的可干預(yù)危險因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動脈瘤破裂的危險因素。對家族史推薦意見：（III級推薦，C級證據(jù)）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動脈瘤。2.如果2名一級親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風(fēng)險較高，需考慮進行篩查。,四、臨床表現(xiàn)和診斷,AHA/ASA指南：1.aSAH是一種經(jīng)常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級推薦，B級證據(jù)）。2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非增強CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級推薦，B級證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測到動脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。,4.對于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進行腦脊液分析（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動脈瘤并確定治療方案（確定動脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過無創(chuàng)增強血管造影明確診斷（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。,四、臨床表現(xiàn)和診斷,ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級推薦，B級證據(jù)）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因。3.當(dāng)臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時，必須行腰穿（II級推薦，B級證據(jù)）；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。,4.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應(yīng)行全腦DSA（II級推薦，B級證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，應(yīng)按照“非動脈瘤性SAH”進行CTA或DSA復(fù)查（III級推薦，C級證據(jù)）。,五、內(nèi)科治療,AHA/ASA指南：預(yù)防再出血內(nèi)科治療推薦1.在出現(xiàn)aSAH癥狀至動脈瘤閉塞之前，必須使用可靜脈滴注的藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。3.對于閉塞動脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風(fēng)險且沒有絕對禁忌癥的患者，應(yīng)在短期內(nèi)（10mmoI/I時才需要治療高血糖。應(yīng)使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。,關(guān)于類固醇使用的聲明沒有證據(jù)表明類固醇對SAH患者有效（IV級推薦，C級證據(jù)）。關(guān)于癇性發(fā)作處理的推薦1.對于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。2.沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級推薦，C級證據(jù)）。,六、手術(shù)和血管內(nèi)治療,AHA/ASA指南：1.對于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對破裂動脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率（I級推薦，B級證據(jù)）。2.建議盡可能完全閉塞動脈瘤（I級推薦，B級證據(jù)）。3.應(yīng)根據(jù)患者和動脈瘤特征，由經(jīng)驗豐富的腦血管外科和血管介入醫(yī)生共同商討，制定治療方案（I級推薦，C級證據(jù)）（修訂的推薦）。4.對于同時適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的患者，應(yīng)考慮行血管內(nèi)栓塞（I級推薦，B級證據(jù)）（修訂的推薦）。,5.如果沒有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)行血管成像復(fù)查（時機和方法應(yīng)個體化），如發(fā)現(xiàn)臨床明顯的動脈瘤殘留，則強烈建議再次通過血管內(nèi)栓塞或外科手術(shù)夾閉治療（I級推薦，B級證據(jù)）（新推薦）。6.對于合并大的腦實質(zhì)內(nèi)血腫（50mI）、MCA動脈瘤的患者，更傾向于進行手術(shù)夾閉；而年齡較大（70歲）、臨床分級不良（WFNSIV/V級）以及基底動脈尖的動脈瘤，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞（IIb級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。7.支架置入術(shù)治療破裂動脈瘤致殘率和病死率會更高，只有風(fēng)險較小的情況下方可考慮（III級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）,六、手術(shù)和血管內(nèi)治療,ESO指南：治療時機的推薦意見1.在后勤和技術(shù)允許的情況下，應(yīng)盡早處理動脈瘤，如有可能，應(yīng)在發(fā)病72h內(nèi)進行干預(yù)。2.該治療決策不應(yīng)受到臨床分級的影響（III級推薦，C級證據(jù)）,六、手術(shù)和血管內(nèi)治療,出血干預(yù)預(yù)防的推薦意見1.最佳治療方案應(yīng)在神經(jīng)外科與神經(jīng)放射科醫(yī)生之間進行多學(xué)科討論。2.如有可能，應(yīng)讓患者知曉討論并參與決策。3.如果栓塞或夾閉對于動脈瘤同樣有效，則首選在栓塞治療（I級推薦，A級證據(jù)）。4.一般來說，夾閉還是栓塞主要取決于3個方面的因素：（1）患者情況：年齡、并發(fā)病、是否伴有腦出血、SAH等級、動脈瘤大小、部位和形狀以及側(cè)枝循環(huán)情況（III級推薦，B級證據(jù)）；（2）醫(yī)生情況：資質(zhì)、技術(shù)技能（III級推薦，B級證據(jù)）；（3）多學(xué)科支持程度（III級推薦，B級證據(jù)）。,5.aSAH中，支持外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血（II級推薦，B級證據(jù)）以及下列動脈瘤特征：（1）部位MCA和胼周動脈瘤（III級推薦，B級證據(jù)）；（2）寬頸動脈瘤（III級推薦，B級證據(jù)）；（3）存在從動脈瘤囊直接發(fā)出的分支動脈（III級推薦，B級證據(jù)）；（4）其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動脈瘤特征（IV級推薦，C級證據(jù)）。6.血管內(nèi)介入治療（彈簧圈栓塞）的支持因素包括：年齡70歲（II級推薦，B級證據(jù)），不伴占位性腦出血以及具有下列動脈瘤特征（1）后循環(huán)動脈瘤；（2）窄頸動脈瘤；（3）單葉形動脈瘤（III級推薦，B級證據(jù)）。7.老年患者不應(yīng)因為年齡因素而不予治療，治療決策應(yīng)取決于患者的臨床身體狀況。,七、醫(yī)院診療水平的要求,AHA/ASA指南：1.接診數(shù)量少的醫(yī)院（aSAH病例35例/年），此醫(yī)院還應(yīng)有經(jīng)驗豐富的腦血管外科、血管內(nèi)治療醫(yī)師和神經(jīng)重癥監(jiān)護室（I級推薦，B級證據(jù)）（改進推薦）。2.每年應(yīng)對手術(shù)和介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率進行監(jiān)測（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。3.應(yīng)有一個醫(yī)院資格審查流程，以確保從事動脈瘤治療的醫(yī)師能達到培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)（IIa級推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。,八、麻醉管理,AHA/ASA指南：1.在動脈瘤手術(shù)過程中可能需要盡量減少降低血壓的幅度和持續(xù)時間（IIa級推薦，B級證據(jù)）。2.對于臨時性阻斷血管時的藥物策略和誘導(dǎo)性高血壓，尚無足夠的研究資料作出特定的推薦意見，但這種措施或許是合理的（IIb級推薦，C級推薦）。3.在動脈瘤手術(shù)期間不常規(guī)推薦使用誘導(dǎo)性低溫，但在經(jīng)過選擇的病例可能是一種合理的選擇（III級推薦，B級證據(jù)）。4.在動脈瘤手術(shù)過程中要預(yù)防高血糖（IIa級推薦，B級證據(jù)）。5.在經(jīng)選擇后，破裂動脈瘤的血管內(nèi)治療采用全麻是有益的（IIa級推薦，C級證據(jù)）。,九、腦血管痙攣與DCI處理,AHA/ASA指南：1.所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級推薦，A級證據(jù)）（需要注意的是，已證實尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對腦血管痙攣無效，其他鈣離子拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切）。2.建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防遲發(fā)性腦缺血（DCI）（I級推薦，B級證據(jù)）（修訂的推薦）。,ESO指南：1.應(yīng)口服尼莫地平（60mg/4h）以預(yù)防遲發(fā)性缺血事件（I級推薦，A級證據(jù)）。2.對于無法口服尼莫地平的患者，可采用靜脈給藥。,Thanksforyourattendance!,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南,建議分類,類有證據(jù)表明和/或普遍認同支持該措施或治療有用、有效類關(guān)于該措施或治療的有用性/有效性存在著證據(jù)沖突和/或意見分歧a類大多數(shù)證據(jù)或意見支持該措施或治療b類有用性/有效性未能得到證據(jù)或意見的充分證實類有證據(jù)表明和/或普遍認同該措施或治療無用/無效，而且某些情況下甚至可能有害,治療建議的證據(jù)水平,A級資料來自于多個隨機臨床試驗B級資料來自于單個隨機試驗或非隨機研究C級專家共識,診斷/預(yù)后建議的證據(jù)水平,A級資料來自于多個采用參考標(biāo)準(zhǔn)進行盲法評價的前瞻性隊列研究B級資料來自于一個單獨的A級研究或者一個或多個病例對照研究或者采用參考標(biāo)準(zhǔn)未進行盲法評價的的研究C級專家共識,背景介紹,新英格蘭雜志2006;354:387-96美國心臟病學(xué)會/美國卒中學(xué)會于2009年發(fā)布了動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南。新指南體現(xiàn)了近幾年的最新進展。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防,1.高血壓與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血之間的關(guān)系尚不確定。然而，建議使用降壓藥物治療高血壓以預(yù)防缺血性腦卒中、腦出血和心、腎以及其他終末器官損害（類，A級）。動脈瘤處理前維持收縮壓在90-140mmHg之間，處理后允許收縮壓維持在200mmHg以下！,蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防,2.為減少蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)戒煙，盡管這種聯(lián)系的證據(jù)是間接的（a類，B級）。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防,3.在某些高危人群中篩查未破裂動脈瘤的價值尚不確定（b類，B級）；新的無創(chuàng)性成像可用于篩查，但當(dāng)臨床上必須明確是否有動脈瘤存在時，導(dǎo)管血管造影仍是金標(biāo)準(zhǔn)。,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的自然史和結(jié)局的預(yù)防,1.最初出血的嚴重程度要迅速明確，因為那是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后最有用的結(jié)局預(yù)后指標(biāo)，嚴重依賴這一因素的分級量表有助于與家庭和其他醫(yī)生一起規(guī)劃未來的治療（類，B級）,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的自然史和結(jié)局的預(yù)防,2.病例回顧和前瞻性隊列研究已經(jīng)顯示，未處理的破裂動脈瘤中，最初24小時內(nèi)至少有3%-4%的再出血風(fēng)險這一風(fēng)險有可能更高有很高的比例在初次發(fā)病后立即發(fā)生（2-12小時內(nèi)）。此后再出血風(fēng)險第一個月是每日1%-2%，3個月后的長期風(fēng)險是每年3%。因此，在懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時，建議給予緊急評估和治療（類，B級）。,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的自然史和結(jié)局的預(yù)防,3.將患者分診去做動脈瘤修復(fù)時，在確定再出血風(fēng)險時，要考慮以下因素：最初出血的嚴重程度、入院時間、血壓、性別、動脈瘤的特點、腦積水、早期血管造影術(shù)、腦室引流的存在（b類，B級）。,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷,1.蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種急癥，經(jīng)常被誤診?；颊哂屑毙园l(fā)病的嚴重頭痛時，要高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血（類，B級）。,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷,2.CTscannIngforsuspected懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時，應(yīng)當(dāng)進行CT掃描（類，B級），如果CT掃描結(jié)果陰性，強烈建議腰穿查腦脊液（類，B級）。,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷,3.在有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，應(yīng)當(dāng)進行選擇性腦血管造影，以明確動脈瘤的存在和解剖特點（類，B級）。,動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷,4.當(dāng)傳統(tǒng)的血管造影不能及時進行時，可以考慮MRA和CTA（b類，B級）。,急診評估和手術(shù)前治療,1.用認可的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級系統(tǒng)確定神經(jīng)缺損的程度，有助于判斷預(yù)后和分診（a類，B級）。2.用于評估有頭痛及其他潛在蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀的病人的標(biāo)準(zhǔn)化急診管理規(guī)程尚未出現(xiàn)，應(yīng)該制定（a類，C級）。,蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施,1.應(yīng)當(dāng)管理和控制血壓以平衡卒中風(fēng)險、高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險和維持腦灌注壓（類，B級）。動脈瘤處理前維持收縮壓在90-140mmHg之間，處理后允許收縮壓維持在200mmHg以下！,蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施,2.單純臥床不足以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血?？蓪⑵湟暈楦鼜V泛的治療策略的一部分。還有更為明確的措施（b類，B級）。氣道及心血管系統(tǒng)：ICU或NCCU密切監(jiān)測環(huán)境：減少噪音級別，較少探視次數(shù),蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施,3.盡管較早的研究證實，抗纖溶劑的總效應(yīng)是陰性的，但新近的證據(jù)提示，短程應(yīng)用抗纖溶劑進行早期治療，結(jié)合早期治療動脈瘤，隨后停用抗纖溶劑，預(yù)防低血容量和血管痙攣，可能是恰當(dāng)?shù)模╞類，B級）,但需要進一步研究。此外，在某些臨床情況下也可以考慮用抗纖溶劑預(yù)防再出血，如，患者的血管痙攣的風(fēng)險低和/或推遲手術(shù)能產(chǎn)生有利影響時（b類，B級）,蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施,給予氨基已酸靜脈注射（開始24-48小時內(nèi)給予5g，隨后1.5g/hr）,破裂腦動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法,1.應(yīng)當(dāng)進行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞，以降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的發(fā)生率（類，B級）。72小時內(nèi)完成,破裂腦動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法,2.包裹治療的動脈瘤，以及不完全夾閉或彈簧圈栓塞治療的動脈瘤，與完全閉塞的動脈瘤相比，出血風(fēng)險增高，因此需要長期隨訪血管造影。無論何時，只要可能，建議完全閉塞動脈瘤（類，B級）。,破裂腦動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法,3.有破裂動脈瘤的患者，由經(jīng)驗豐富的腦血管外科和血管內(nèi)治療專家團隊判定，技術(shù)上神經(jīng)外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞都可行的話，血管內(nèi)彈簧圈栓塞更有益（類，B級）。然而，應(yīng)當(dāng)考慮患者和動脈瘤的個性特點，以決定動脈瘤修復(fù)的最佳手段，可能還需要在能提供這兩種技術(shù)的中心內(nèi)管理患者。（a類，B級）。,破裂腦動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法,4.盡管以前的研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比，總的結(jié)局并無差異，但早期治療減少蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的風(fēng)險,新方法有可能增加早期動脈瘤治療的有效性。動脈瘤的早期治療是合理的，而且很可能適用于大多數(shù)情況（a類，B級）。,蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理,1.口服尼莫地平能減少動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的結(jié)局不良（類，A級）。其他鈣拮抗劑，無論口服或是靜脈給藥，其價值仍不確定?？诜崮仄?0mg4hr一次，持續(xù)21天,蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理,2.腦血管痙攣的治療隨破裂動脈瘤的早期管理開始，在多數(shù)情況下，需要維持正常循環(huán)血容量和避免低血容量（a類，B級）。CVP,58mmHg如果腦血管痙攣存在時CVP,812mmHg或PCWP,1216mmHg,蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理,3.癥狀性腦血管痙攣的一種可行的治療方法是容量擴張、誘導(dǎo)高血壓和血液稀釋（3H治療）（a類，B級）。維持高血容量或通過腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，誘導(dǎo)高血壓,蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理,4.另一種方法是，腦血管成形術(shù)和/或選擇性動脈內(nèi)血管擴張器治療，與3H治療同時或在其之后或替代3H治療，視臨床情境而定（b類，B級）。血管內(nèi)治療（包括血管成形術(shù)和直接使用血管擴張劑）,蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水的治療,1.建議在蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的有癥狀患者中，進行臨時或持續(xù)腦脊液分流（類，B級）。2.腦室造瘺術(shù)對急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦室擴大和意識障礙的患者是有益的（a類，B級）。,蛛網(wǎng)膜下腔出血引