閆承喜 病程記錄.doc

淄博萬杰腫瘤醫(yī)院病 歷 記 錄姓名 閆承喜 科別 放療二科 床號1327-68 病歷號 87023 2011-10-17，16:30 首次病程記錄病例特點：1. 右肺癌行放化療后1月余。2. 查體：淺表淋巴結未捫及腫大，右側前胸壁局部壓痛明顯，雙側呼吸動度及觸覺語顫相近，雙肺呼吸音粗，均可聞及痰鳴音。3.病理示：低分化腺癌。胸部CT示：1.右肺上葉前段肺癌復查較略增大；2.雙肺真菌感染較前好轉。4.右肺病灶曾行放療。初步診斷：1.右肺癌放化療后 2.侵襲性肺曲菌病診斷依據：1. 右肺癌行放化療后1月余。2.查體：淺表淋巴結未捫及腫大，右側前胸壁局部壓痛明顯，雙側呼吸動度及觸覺語顫相近，雙肺呼吸音粗，均可聞及痰鳴音。3.病理示：低分化腺癌。胸部CT示：1.右肺上葉前段肺癌復查較略增大；2.雙肺真菌感染較前好轉。4.右肺病灶曾行放療。鑒別診斷：1.肺結核球：患者多較年輕，多無癥狀，多位于結核好發(fā)部位（上葉后段和及下葉背病灶邊界清楚，可有包膜，內容密度高，有時含有鈣化點，周圍有纖維結核灶，在隨訪觀察中多無明顯改變。此患者已行局部穿刺活檢，病理示低分化腺癌，故可明確診斷，無需鑒別。2.肺曲菌?。褐饕蔁熐稹Ｔ摼＜纳谏虾粑?，僅當慢性病患者免疫力極度低下時才能致病。曲菌的內毒素使組織壞死，病灶為浸潤性、實變、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。此患者間斷性發(fā)熱，刺激性咳嗽，咳黃痰，痰中找到肺曲菌，故可明確診斷，無需鑒。診療計劃：1.完善各項輔助檢查；2.支持對癥治療；3.囑局部行PET/CT檢查，以進一步明確診斷；4.請上級醫(yī)師查看病人，以協(xié)助診療。宋玉秀2011-10-17，17:00 醫(yī)患溝通記錄 時間：2011-10-16，16:30 地點：大夫辦公室 對象：患者家屬參加人員：宋玉秀主治醫(yī)師內容：患者因“右肺癌化療后右肺轉移放化療后1月余”入院，建議局部行PET/CT檢查，以進一步了解疾病控制情況及其他部位轉移情況，進一步明確診斷后制定下一步治療方案。上述內容已告知患者家屬，其表示同意目前治療方案，積極配合治療并簽字：宋玉秀2011-10-18，16:00 穆向魁主任醫(yī)師查房記錄患者今日行PET/CT檢查示：右肺上葉前段近胸部高代謝，考慮肺癌治療后復發(fā)，余肺野內高代謝，建議抗炎治療后復查，右側鎖骨區(qū)、縱隔及雙肺門淋巴結高代謝，建議密切觀察。化驗結果回示：WBC11.87109 /L、NEUT%87.91、 RBC3.771012/L、 PLT237109 /L 、CYFRA21-13.73ng/ml、 GLU5.23mmol/L、 ALT AST PT-T Fbg 注意觀察病情變化，以及時對癥處理。 宋玉秀2011-10-17，09:30 趙美紅副主任醫(yī)師查房記錄今日趙美紅副主任醫(yī)師查房，向其匯報病史并查看病人，現(xiàn)復查彩超示：左側胸腔大量積液，為緩解患者癥狀，囑先行胸腔穿刺抽液，將抽液的不良反應及風險詳細告知患者家屬，并囑抽取的胸腔積液送檢，以進一步明確診斷。 宋玉秀2011-10-17，10:00 醫(yī)患溝通記錄時間：2011-10-17，10:00地點：大夫辦公室 對象：患者家屬參加人員：宋玉秀主治醫(yī)師內容：患者行彩超檢查考慮左側大量胸腔積液，為緩解局部癥狀，現(xiàn)行胸腔穿刺置管術，并抽取胸腔積液，抽液后送化驗，進一步明確積液性質，必要時胸腔內注入化療藥物及生物制劑以進一步控制胸腔積液。上述內容已告知患者家屬，其表示同意目前治療方案，積極配合治療并簽字：宋玉秀2011-10-17，11:30 胸腔穿刺記錄 10:30，患者騎跨于靠背椅上，端坐位，雙臂置于椅背上，選擇彩超穿刺定位點為穿刺點，局部消毒，戴無菌手套，鋪洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚至胸膜逐層麻醉。換穿刺針，進針約2cm即抽出淡黃色胸水，置入導絲，拔出穿刺針，局部擴皮，置入留置管，拔出導絲，留置管進入胸腔約12cm，共抽取胸腔積液約800ml，留標本送檢。局部封管，輔料包扎固定，囑患者臥床休息。操作順利，術中患者無不適。宋玉秀2011-10-17，15:30 宋玉秀主治醫(yī)師查房記錄患者抽取胸腔積液后胸悶癥狀改善，腰痛癥狀改善。化驗結果回示：WBC6.94109 、RBC4.491012 、PLT361109 、血鉀3.62 mmol/L、GLU5.37mmol/L、BUN 4.67mmol/L、CREA45umol/L、ALT26U/L、AST53U/L、CK217U/L、LDH 1802U/L、PT-T8.6sec、APTT31.7sec；胸水常規(guī)，李凡他試驗（+），蛋白39.9g/L。病理回示：查見瘤細胞，涂片中可見絕大部分細胞成分均為成熟的淋巴細胞，幼稚的可見核仁的淋巴細胞容易查見，整個涂片中裸核細胞多見。彩超示：左側鎖骨上多發(fā)淋巴結轉移，大者2.41.7cm，右頸部未見腫大淋巴結。心電圖示：竇性心動過速，胸導聯(lián)QRS波群低電壓，ST-T改變，考慮大量胸腔積液壓迫所致，抽液后癥狀可能改善?；颊唢嬍巢睿o予靜脈補液，靜點復方氨基酸及脂溶性維生素，間斷性應用白蛋白，以提高膠體滲透壓，減少胸水滲出，并間斷性應用呋塞米注射液，以利胸水的排泄。現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能基本正常，乳酸脫氫酶明顯增高，胸水中找到淋巴瘤細胞，囑先控制胸水，抽盡后胸腔里注藥，以進一步控制胸水的生成，注意觀察病情變化，以及時對癥處理。 宋玉秀2011-10-18，10:30 趙美紅副主任醫(yī)師查房記錄今日抽取胸腔積液約1200ml，淡黃色，抽液過程順利。查體：左肺呼吸音較前清晰。趙美紅副主任醫(yī)師查房，囑積