胸痛的鑒別診斷和診斷流程.ppt

胸痛的鑒別診斷及處理,宿松縣人民醫(yī)院心內(nèi)科,胸痛的臨床意義,胸痛(chestpain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診科的患者十分常見超過30種疾病可有胸痛表現(xiàn),鑒別診斷胸痛的主要意義,首先是快速識別胸痛的高?；颊?，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，并迅速采取措施，若漏診可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在急診就醫(yī)中誤診的高危患者死亡率約為25，是住院患者的2倍，并可引起一定比例的醫(yī)療糾紛。其次排除低危患者，對于無生命危險(xiǎn)的非心源性胸痛，如骨骼和肌肉源性的胸痛、胃、食管疾患或焦慮綜合征，若誤將這些疾病當(dāng)成心源性胸痛而收入院，不但會(huì)給患者和家屬帶來不必要的精神壓力，也浪費(fèi)了大量的人力和物力，而且也導(dǎo)致了醫(yī)院的床位緊張。,流行病學(xué),胸痛常見的病因,1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等3、腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片等）、檢驗(yàn)等區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,詳細(xì)了解胸痛特點(diǎn),部位、放射痛性質(zhì)、范圍時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往史和已做的處理,胸痛的特點(diǎn)與相關(guān)疾病,胸痛起病急?。盒赝囱杆龠_(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險(xiǎn)性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,胸痛的特點(diǎn)與相關(guān)疾病,胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層,胸痛的特點(diǎn)與相關(guān)疾病,胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位,胸痛的特點(diǎn)與相關(guān)疾病,胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌,體格檢查,皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗、心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：,輔助檢查,必查：心電圖（有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等,重要的輔助檢查,心肌損傷標(biāo)記物CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白凝血功能和D-Dimer血常規(guī)、血?dú)?、肝腎功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸.,心血管疾病所致胸痛特點(diǎn),多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;常有血壓改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。,心絞痛特點(diǎn),胸痛部位放射部位胸痛性質(zhì)持續(xù)時(shí)間誘因緩解因素伴隨癥狀,急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死,ACS臨床分類,AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.,入院,UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心肌梗死STEMI：ST段抬高心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死癥狀,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn),急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查,心電圖：心電圖特征性改變：相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動(dòng)態(tài)變化。部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變,即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高,也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時(shí)至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低或消失；,急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查,血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間,急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查,超聲心動(dòng)圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低、無運(yùn)動(dòng)甚至反向運(yùn)動(dòng)；超聲心動(dòng)圖是診斷心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始；,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)18導(dǎo)聯(lián)ECG，20分鐘內(nèi)完成CKMB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價(jià)值,急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死應(yīng)急救使用的藥物,急性STEMI的急診治療以再灌注(溶栓和急診PCI)為主，藥物治療為輔，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)閉塞冠脈的再通緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分鐘重復(fù)一次，總量不超過1.5mg抗血小板：確診后立即使用阿司匹林300mg嚼服+氯吡格雷300-600mg嚼服有阿司匹林禁忌及消化性潰瘍、消化道出血者，立即給予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d維持抗凝：主張所有STEMI患者，急性期均進(jìn)行抗凝治療。阻滯劑：無禁忌者立即使用阻滯劑調(diào)脂藥物：無禁忌者立即使用他汀類藥物ACEI/ARB：無禁忌證患者立即使用ACEI類，對于不能耐受ACEI的患者，使用ARB,急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死治療方案直接PCI,注：急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通，門-球時(shí)間（door-to-balloontime）90分鐘,起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療,病例：直接PCI,患者，女性，77歲，因“突發(fā)胸悶胸痛半小時(shí)”急診入院。既有“高血壓病，2型糖尿病”病史。急診心電圖示竇性心動(dòng)過緩，前壁ST段抬高。,病例：直接PCI,一般治療,再灌注治療,直接PCI,靜脈溶栓,急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇,溶栓后PCI,急性ST段抬高型心肌梗死治療方案靜脈溶栓,溶栓藥物使用方法重組人尿激酶原：20mg+NS10ml靜脈推注（3分鐘內(nèi)），后30mg+NS90ml于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素（溶栓前肝素60U/Kg，溶栓后以12U/kg/h靜脈泵入，維持48小時(shí)，監(jiān)測APTT維持在50-70秒）；重組人組織型纖溶酶原衍生物（瑞通立）：18mg+18mg分兩次靜脈注射，兩次間隔30分鐘，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上。,AMI溶栓治療,患者男性，68歲，系“突發(fā)胸悶2小時(shí)余”急診入院。否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史，有吸煙史40年、每天10支，飲酒史40年、每天2兩。,一般治療,再灌注治療,直接PCI,靜脈溶栓,急性ST段抬高型心肌梗死治療方案選擇,溶栓后PCI,病例：溶栓后PCI,非ST段抬高型急性冠脈綜合征輔助檢查,冠狀動(dòng)脈造影：NSTE-ACS患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證:心絞痛反復(fù)發(fā)作,胸痛持續(xù)時(shí)間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動(dòng)耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴(yán)重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭,急性主動(dòng)脈夾層（AAD）,危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、長期高血壓、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征、脈搏缺失,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離，其死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應(yīng)，休克。有時(shí)夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān)如腦卒中，心肌梗死或小腸梗死，到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱或截癱，肢體缺血，這些表現(xiàn)類似動(dòng)脈栓塞。主動(dòng)脈CT掃描等影像學(xué)檢查可以確立診斷。,主動(dòng)脈夾層分型,I型II型IIIa型IIIb型,AAD的輔助檢查,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影,AAD的輔助檢查,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG256層CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影,AAD的輔助檢查,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影,主動(dòng)脈夾層治療,主動(dòng)脈夾層診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始藥物治療：積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；迅速控制血壓，通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和-阻滯劑，目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用受體阻滯劑；所有主動(dòng)脈近端的急性夾層撕裂均有手術(shù)指征，應(yīng)該盡早手術(shù)；III型介入治療。,AAD主動(dòng)脈造影及介入治療,肺栓塞（PE）,癥狀：最常見的征象是不明原因的呼吸困難、呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、暈厥、咯血、休克或心臟驟停等。危險(xiǎn)因素：DVT-PTE,長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。PE分型：大面積PE(休克、低血壓),非大面積PE（未出現(xiàn)休克、低血壓）；,PE的輔助檢查,胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重，SIQIIITIII超聲心動(dòng)圖：下肢DVT檢驗(yàn)：D-dimer,敏感性高特異性差螺旋CT：最常用的確診手段，肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：有創(chuàng)技術(shù)，不常用；,肺栓塞（PE）處理,大面積PE(明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥、休克、低血壓),-溶栓治療（UKrt-PA）非大面積PE（生命體征平穩(wěn)）：-低分子肝素，華法林。,自發(fā)性氣胸,胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。,氣胸的影像學(xué)檢查,胸痛,1