精神藥品臨床應用原則.ppt

精神藥品臨床應用指導原則,首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院王傳躍,內(nèi)容提要,前言鎮(zhèn)靜催眠藥概述常用鎮(zhèn)靜催眠藥中樞興奮藥,概述：精神藥品的定義,指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品這類藥品具有明顯的兩重性是醫(yī)療上必不可少的藥品不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害,概述：藥物濫用,前提條件有依賴性的藥物致欣快作用產(chǎn)生渴求和依賴,使用特點與醫(yī)療目的無關用藥者自我給藥反復大量使用,引發(fā)問題精神和行為紊亂公共衛(wèi)生問題社會危害影響經(jīng)濟發(fā)展,概述：國際精神藥物公約要求,各締約國限制這類藥品的可獲得性需要者必須持有醫(yī)師處方對其包裝和廣告宣傳加以控制建立監(jiān)督和許可證制度對其合理醫(yī)療和科研應用建立評估和統(tǒng)計制度限制這類藥品的貿(mào)易各國向聯(lián)合國藥品管制機構(gòu)報送有關資料加強國家管理，采取有效措施減少藥物濫用,概述：我國的精神藥品管理,衛(wèi)生部中華醫(yī)學會中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會,精神藥品臨床應用指導原則-,概述：精神藥品的分類,鎮(zhèn)靜催眠藥是一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物能幫助睡眠、減輕焦慮情緒中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機能活動的一類藥在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下或紊亂時使用,鎮(zhèn)靜催眠藥概述,鎮(zhèn)靜催眠藥的分類,長效巴比妥：苯巴比妥中效巴比妥：異戊巴比妥短效巴比妥：司可巴比妥,苯二氮卓類,巴比妥類,其他類,地西泮氯氮卓氟西泮硝西泮氯硝西泮阿普唑侖艾司唑侖勞拉西泮奧沙西泮三唑侖咪達唑侖,水合氯醛甲丙氨酯唑吡坦佐匹克隆扎來普隆,苯二氮卓類藥物（BZD）,藥理特性抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn)靜催眠作用機制主要通過中樞GABA受體而發(fā)揮作用適應證焦慮、失眠、驚恐發(fā)作、癲癇、酒精戒斷不良反應脫抑制反應、精神運動損害、認知功能損害戒斷癥狀失眠、激越、抑郁，原有癥狀反跳，對刺激過敏，震顫、肌肉抽動，驚厥,GABA-BDZ受體復合物,GABA、BDZ與受體的作用,BDZ嚴重不良反應的風險,合并使用中樞抑制劑，或伴軀體疾病時易出現(xiàn)呼吸抑制成癮后戒斷時出現(xiàn)罕見的驚厥增加致畸可能，孕期頭3個月禁用,BDZ的合理應用原則,避免BDZ類合用，可交替使用靶癥狀明確，應足量治療不易產(chǎn)生耐受性，療效不佳可加量不宜長期應用，可產(chǎn)生依賴性長期使用后的停藥要慎重,巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥特點,在催眠劑量時，可誘導近似生理的睡眠在伴心血管和呼吸功能抑制的同時，出現(xiàn)輕度血壓下降和呼吸減慢增加劑量時，則開始對全腦神經(jīng)元無選擇性抑制,其他類鎮(zhèn)靜催眠藥特點,一般用于入睡困難的患者水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系安全有效的催眠藥但因其大劑量時可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導劑,zaleplon,BZsite,非苯二氮卓BDZ1受體激動劑,失眠及其病因,失眠是主訴，不是疾病入睡困難、過早覺醒、睡眠中斷失眠常是抑郁、焦慮和精神病的癥狀失眠的其他常見原因藥物（酒精、鎮(zhèn)靜劑、興奮劑等）軀體疾病（疼痛、夜間呼吸問題、腎臟疾病和內(nèi)分泌疾?。?失眠的分類,一過性失眠，常不需治療旅行、時差、不熟悉的環(huán)境、急性處境性應激短期失眠，需要短期減輕癥狀重大應激所致適應障礙,如離婚、破產(chǎn)、官司等長期失眠，原發(fā)病治療為主精神障礙、藥物濫用、軀體疾病,有效的鎮(zhèn)靜催眠藥特點,吸收快作用時間短在體內(nèi)清除快無蓄積,鎮(zhèn)靜催眠藥選擇,對入睡困難者：選用吸收快、起效快的藥物，如咪達唑侖對早醒者：選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮入睡困難伴早醒者：選用氟西泮對睡眠中斷者：選用扎來普隆焦慮狀態(tài)患者：選用抗焦慮藥，如阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮,鎮(zhèn)靜催眠藥應用注意事項,鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應,呼吸及心血管功能影響,1、嚴重慢性阻塞性肺病患者：易引起呼吸抑制,2、低血容量、充血性心衰或心功能不全者：導致循環(huán)衰竭,1、急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者慎用,2、各種機動車輛的駕駛?cè)藛T及機器操作者慎用,對鎮(zhèn)靜催眠藥過敏、青光眼、重癥肌無力、新生兒及孕婦禁用,3、兒童和老年人慎用,鎮(zhèn)靜催眠藥應用原則,基本原則：軀體疾病導致失眠者-首先治療原發(fā)病精神因素導致失眠者-心理治療為主，合用苯二氮類藥物單一用藥治療為主，應試用23天，無效后再考慮加量或換藥老年人用藥應從小劑量開始巴比妥類藥物應用原則,鎮(zhèn)靜催眠藥在常見精神疾病中的應用,常見精神疾病名稱,器質(zhì)性精神障礙,常見精神疾病特點,精神活性物質(zhì)所致精神障礙,中毒所致精神障礙,精神分裂癥,抑郁癥,雙相情感障礙,神經(jīng)癥中各種形式的焦慮障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性改變，精神障礙與原發(fā)病嚴重度有關，病情多變，須根據(jù)病情發(fā)展對癥治療,活性物質(zhì)阿片類、酒精、苯丙胺類中樞興奮劑等導致精神障礙,指各種有害物質(zhì)進入體內(nèi)引起機體中毒，導致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神異常,以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動的不協(xié)調(diào)為主要癥狀的一組精神疾病,失眠是抑郁癥最多的主訴癥狀,躁狂發(fā)作期和抑郁發(fā)作,廣泛性焦慮、恐懼癥、驚恐障礙、強迫癥、軀體形式障礙創(chuàng)傷后應激障礙、適應障礙,鎮(zhèn)靜催眠藥在常見精神疾病中的應用,鎮(zhèn)靜催眠藥在常見精神疾病中的應用,常用鎮(zhèn)靜催眠藥,司可巴比妥（Secobarbital）,異戊巴比妥（Amobarbital）,苯巴比妥Phenobarbital,地西泮Diazepam,氯氮卓Chlordiazepoxide,氟西泮Flurazepam,硝西泮Nitrazepam,氯硝西泮Clonazepam,阿普唑侖Alprazolam,艾司唑侖Estazolam,勞拉西泮Lorazepam,奧沙西泮Oxazepam,三唑侖Triazolam,咪達唑侖Midazolam,其他催眠藥,水合氯醛chloralhydrate適應癥：失眠癥、破傷風痙攣及士的寧中毒、小兒高熱驚厥佐匹克隆Zopiclone適應癥：入睡困難的失眠者唑吡坦Zolpidem適應癥：偶發(fā)性、暫時性及慢性失眠癥扎來普隆Zaleplon適應癥：入睡困難的失眠癥的短期治療甲丙氨酯Meprobamate適應癥：用于神經(jīng)癥性的緊張、焦慮狀態(tài)、輕度失眠及破傷風所致肌肉緊張狀態(tài),中樞興奮藥,中樞興奮藥,中樞興奮劑在精神科使用適應證有限，最多用于兒童注意缺陷多動障礙、成年注意缺陷多動障礙?？捎糜诎l(fā)作性睡病常見中樞興奮藥安鈉咖CaffeineandSodiumBenzoate麥角胺咖啡因ErgotamineandCaffeine哌醋甲酯Methylphenidate,安鈉咖,中樞神經(jīng)興奮藥，可作用于大腦皮質(zhì)的高級中樞，促使精神興奮、解除疲勞用于催眠藥、麻醉藥中毒或急性感染性疾病引起的中樞性呼吸循環(huán)功能不全，或用于麻醉藥或催眠藥中毒所致的昏迷狀態(tài)?？Х纫蚪?jīng)肝臟P450酶代謝，和許多藥物都有相互作用，合并用藥時，可能會增加或減少咖啡因的代謝清除成人劑量：皮下注射12ml，1次極量3ml，日極量12ml。肌肉注射每1ml含120mg咖啡因，130mg苯甲酸鈉。兒童劑量：皮下注射1次0.0240.048ml/kg常見胃部不適、惡心、嘔吐、頭痛及失眠等不良反應,麥角胺咖啡因,為酒石酸麥角胺與咖啡因組成的復方制劑。口服一般在12小時起效，0.53小時血濃度達峰值。消除半衰期約為2小時。在肝臟內(nèi)代謝主要用于偏頭痛發(fā)作早期，在有先兆時服用效果更佳；也用于血管擴張性頭痛、組胺引起的頭痛等。偏頭痛發(fā)作時口服1次12片，如無效，間隔0.51小時后再服12片；24小時總量不超過6片，每周極量為10片。本藥的不良反應少，偶見脈搏微弱、肌肉痛、感覺異常、心前區(qū)疼痛等,哌醋甲酯,中樞興奮藥，能提高精神活動，促使思路敏捷、精神振作，解除疲勞?？诜孜眨?次服藥作用可維持4小時左右。在體內(nèi)迅速代謝，經(jīng)尿液排出，半衰期為30分鐘適用于消除催眠藥引起的嗜睡、倦怠及呼吸抑制。ADHD及難治性抑郁癥的輔助治療必須明確診斷為ADHD患者方可使用此藥物?？诜?次10mg，1日23次。6歲以上兒童5mg起始bid，飯前服；以后