常見內(nèi)外科危重病人的護(hù)理常規(guī)PPT課件.ppt

內(nèi)科常見疾病的護(hù)理常規(guī) 內(nèi)容提綱 一 昏迷護(hù)理常規(guī)二 腦出血護(hù)理常規(guī)三 心肌梗死護(hù)理常規(guī)四 糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī) 昏迷護(hù)理常規(guī) 昏迷是很多疾病的重危階段共同的臨床表現(xiàn) 淺昏迷的臨床特點(diǎn) 意識(shí)大部分喪失 無自主運(yùn)動(dòng)但對(duì)強(qiáng)的疼痛刺激 如按壓眶上神經(jīng) 可表現(xiàn)出表情或運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 不能被喚醒 瞳孔對(duì)光反射正常 角膜反射 眼球運(yùn)動(dòng) 吞咽反射等可存在 深昏迷的臨床特點(diǎn) 意識(shí)全部喪失 對(duì)外界各種刺激均無反應(yīng) 眼球固定 瞳孔放大 角膜反射 光反射 咳嗽反射和吞咽反射消失 護(hù)理評(píng)估 1 詢問患者家屬或知情人發(fā)病前狀況 有無急性感染 高血壓 冠心病 糖尿病 肝病 肺源性心臟病 腎炎 以及是否使用麻醉性藥物等 2 評(píng)估患者的體溫 脈搏 呼吸 血壓 注意呼吸中有無異味 3 檢查瞳孔大小 對(duì)光反射 以及兩側(cè)是否對(duì)稱 皮膚色澤 肢體溫度等 4 檢查有無深 淺反射異常 有無癱瘓 腦膜刺激癥 5 觀察嘔吐物 排泄物 引流物的性狀 護(hù)理措施 1 患者取平臥 頭偏向一側(cè) 取下活動(dòng)義齒 保持呼吸道通暢 2 密切觀察病情變化 經(jīng)常呼喚昏迷者 以了解意識(shí)情況 病床使用床欄 對(duì)于躁動(dòng)不安 譫妄患者 必要時(shí)使用約束帶 對(duì)于痙攣或抽搐者 可用開口器或牙墊置于兩臼齒之間 防舌咬傷 對(duì)于舌后墜者 應(yīng)用舌鉗將舌拉出 以免舌根后墜阻礙呼吸 3 保持床單平整 清潔 干燥 每兩小時(shí)更換體位或翻身 有條件者睡氣墊床 床上擦浴每天1次 保持全身皮膚清潔 病情許可的情況下 給予肢體被動(dòng)活動(dòng) 防肢體萎縮和足下垂 4 對(duì)于眼瞼不能閉合者 可用濕鹽水紗布蓋眼 防止角膜損傷 5 口腔護(hù)理2次 日 酌情選用漱口水 對(duì)于口唇干裂者 涂潤滑油膏 張口呼吸者 以濕鹽水紗布敷蓋口鼻 6 保持大小便通暢 對(duì)于留置導(dǎo)尿管者 用1 1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次 日 及時(shí)傾倒尿液和更換尿引流袋 7 記錄24小時(shí)出入水量 做好床頭交接 8 配備搶救藥品和器械 腦出血護(hù)理常規(guī) 內(nèi)囊出血的臨床特點(diǎn) 急性起病 迅速出現(xiàn)劇烈頭疼 嘔吐 對(duì)側(cè)肢體完全弛緩性偏癱 常伴有頭和眼轉(zhuǎn)向出血的病灶側(cè) 呈 凝視病灶 狀和 三偏 癥狀 偏癱 偏身感覺障礙和偏盲 另外病側(cè)瞳孔放大 護(hù)理評(píng)估 1 病史評(píng)估 有無高血壓史 高血壓是腦出血最常見的病因 發(fā)病前有無情緒變化 活動(dòng) 用力等 有無劇烈頭痛史 有無腦卒中家族史等 2 身體評(píng)估 意識(shí) 瞳孔 兩側(cè)呈 針尖樣 縮小是腦橋出血的特征性表現(xiàn) 語言功能 肌力 生命體征 腦膜刺激征等 肌力分級(jí)法 0級(jí)完全癱瘓1級(jí)肌肉可收縮 但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng) 但不能抬起3級(jí)肢體能抬離床面 但不能抗阻力4級(jí)能做抗阻力動(dòng)作 但較正常差5級(jí)正常肌力 護(hù)理措施 1 急性期絕對(duì)臥床休息 取側(cè)臥位 抬高床頭15 30 以減輕腦水腫 頭冰袋可降頭部溫度 增加腦組織對(duì)缺氧的耐受力 發(fā)病后24 48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng) 保持病室安靜 限制探視 對(duì)譫妄躁動(dòng)病人加保護(hù)性床欄 2 給予低鹽 低脂 低膽固醇 豐富維生素及易消化的食物 有意識(shí)障礙者及吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)飲食 3 根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效 靜脈滴注20 甘露醇時(shí)應(yīng)防止藥物外滲并觀察尿量 如24小時(shí)內(nèi)尿量400mL應(yīng)報(bào)告醫(yī)生 4 嚴(yán)密觀察病情變化預(yù)防再出血 消化道出血 腦疝等并發(fā)癥 及時(shí)記錄生命體征 神志 瞳孔變化監(jiān)測尿量和水 電解質(zhì)變化 如出現(xiàn)頭痛 嘔吐 血壓升高 意識(shí)障礙加深 脈搏變慢 呼吸不規(guī)則等應(yīng)警惕腦疝形成 若患者出現(xiàn)呃逆 腹部飽脹胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血應(yīng)立即通知醫(yī)師處理 5 保持呼吸道通暢 給予吸氧 神志不清者頭偏向一側(cè) 適時(shí)吸痰防異物及痰液堵塞 定時(shí)翻身拍背預(yù)防吸入性肺炎和肺不張 6 保持大便通暢 避免用力排便 可進(jìn)行腹部按摩 遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物 但禁止灌腸 以免顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝或再次出血 7 保持癱瘓肢體功能位 盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練 使病人盡可能恢復(fù)生活自理能力 保持床單平整 皮膚清潔 防止發(fā)生褥瘡 8 給予心理安撫和支持 鼓勵(lì)患者積極治療 健康指導(dǎo) 1 堅(jiān)持低鹽低脂飲食 多食新鮮蔬菜水果保持大便通暢 戒煙酒忌 暴飲暴食 避免過度勞累情緒激動(dòng)突然用力過度等不良刺激預(yù)防再出血 2 遵醫(yī)囑服藥控制血壓血脂等 高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥 3 指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練 心肌梗死護(hù)理常規(guī) 1 疼痛 為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀 病人常煩躁不安 出汗 恐懼或有瀕死感 少數(shù)病人無疼痛 一開始表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭2 全身癥狀有發(fā)熱 心動(dòng)過速 白細(xì)胞增高等3 胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心 嘔吐和上腹脹痛4 心率失常多發(fā)生于起病1 2周內(nèi) 可伴有頭暈 乏力等癥狀5 休克 收縮壓低于80 Hg 煩躁不安 面色蒼白 皮膚濕冷 尿量減少等癥狀 護(hù)理評(píng)估 1 誘發(fā)因素 如情緒激動(dòng) 血壓突然升高 飽餐 用力排便 2 心前區(qū)疼痛的性質(zhì) 程度 持續(xù)時(shí)間 有無放射到其他部位 3 血壓 脈搏 心率 心律變化 4 病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及心理承受能力 護(hù)理措施 1 臥床休息 發(fā)病后1 3天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息 自理活動(dòng)如洗漱 進(jìn)食 排便 翻身等由護(hù)士協(xié)助完成 向病人 家屬說明絕對(duì)臥床休息目的是減少心肌耗氧量 減輕心臟負(fù)荷 隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量 2 疼痛護(hù)理 疼痛使患者煩躁不安 可加重心臟負(fù)擔(dān) 易引起并發(fā)癥發(fā)生 需要盡快止痛 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射 可同時(shí)使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯 并隨時(shí)詢問病人疼痛變化 3 吸氧 給予2 4L 分持續(xù)吸氧 以增加心肌氧的供應(yīng) 4 保持情緒穩(wěn)定 病人心前區(qū)疼痛劇烈時(shí) 應(yīng)有專人陪伴在病人身邊安慰病人 給予心理支持 5 飲食護(hù)理 最初2 3天以流食為主 隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食 軟食及普食 飲食應(yīng)低脂 易消化食品 需少量多餐 6 病情觀察 監(jiān)測心電圖 血壓 呼吸 意識(shí) 皮膚黏膜色澤 心律 心率及尿量 發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助搶救 7 排便護(hù)理 指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣 也可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑 囑病人便時(shí)避免用力 以防誘發(fā)心力衰竭 肺梗死甚至心臟驟停 8 溶栓護(hù)理 心肌梗死發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)者 可遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療 其目的是使閉塞冠脈再通 心肌得到再灌注 護(hù)理工作包括 詢問病人有無活動(dòng)性出血 腦血管病等溶栓禁忌證 遵醫(yī)囑迅速配制并輸注溶栓藥物 使用鏈激酶需做皮試 注意觀察用藥后有無過敏反應(yīng)如發(fā)熱 皮疹等 用藥期間是否發(fā)生皮膚 粘膜及內(nèi)臟出血 尤應(yīng)注意消化道出血 用藥后監(jiān)測心電圖 心肌酶及出凝血的時(shí)間 以判斷溶栓療效 健康指導(dǎo) 1 積極治療高血壓 高脂血癥 糖尿病等疾病 避免肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良因素 2 合理調(diào)整飲食 適當(dāng)控制進(jìn)食量 禁忌刺激性食物及煙 酒 少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇 熱量 糖類含量較高的食物 多吃蔬菜 水果 3 避免各種誘發(fā)因素 如緊張 勞累 情緒激動(dòng) 便秘 感染等 4 注意勞逸結(jié)合 康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉 5 按醫(yī)囑服藥 并定期門診隨訪 堅(jiān)持治療 6 指導(dǎo)病人及家屬當(dāng)病情突然變化時(shí)應(yīng)采取簡易應(yīng)急措施 糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī) 臨床表現(xiàn) 初感疲乏無力 極度口渴 多尿多飲 嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸有爛蘋果味 嗜睡 煩躁 病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重脫水 尿量減少 皮膚干燥 脈搏細(xì)速及血壓下降 晚期各種反射遲鈍 甚至消失 出現(xiàn)昏迷 糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī) 護(hù)理評(píng)估 1 有無惡心 嘔吐 厭食 極度口渴等表現(xiàn) 2 有無呼吸困難 呼氣中有無爛蘋果味 3 皮膚彈性 眼球有無下陷 精神狀態(tài)等 4 誘因 胰島素劑量不足或治療中斷 飲食不當(dāng)?shù)?護(hù)理措施 1 絕對(duì)臥床休息 安排專人護(hù)理 密切觀察病情變化 2 惡心 嘔吐的護(hù)理 快速建立靜脈通路 觀察尿糖和酮體情況 3 加強(qiáng)病情觀察 如神志狀態(tài) 瞳孔大小及反應(yīng) 體溫 呼吸 血壓和心率等 監(jiān)測并記錄血糖 血酮 血?dú)夥治龅淖兓?協(xié)助醫(yī)師治療 4 注意安全 意識(shí)障礙者應(yīng)加床擋 定時(shí)翻身 保持皮膚完整性 5 遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈注射治療 6 感染的護(hù)理 做好口腔及皮膚護(hù)理 保持清潔 健康指導(dǎo) 1 指導(dǎo)病人胰島素的注射方法 位置 劑量 尿液檢查法等 2 指導(dǎo)病人如出現(xiàn)神志恍惚 惡心 嘔吐 食欲不振 極度口渴等需要立即就醫(yī) 3 指導(dǎo)病人正確使用胰島素 定期復(fù)查 4 保持情緒穩(wěn)定 生活規(guī)律 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 避免勞累過度 謝謝大家 外科常見病的護(hù)理 目錄 外二科常見病的定義 一 外二科疾病一般護(hù)理常規(guī) 二 顱內(nèi)血腫術(shù)前術(shù)后的護(hù)理 三 4 一 外二科常見病的種類 1 脊柱及四肢骨折2 顱腦損傷3 軟組織損傷4 燒傷5 腰椎間盤突出癥 1 四肢骨折的定義 發(fā)生于四肢長骨 由于外傷或疾病所引起的骨結(jié)構(gòu)的完整性或連續(xù)性受到破壞 以疼痛 腫脹 功能障礙 畸形及可捫及骨擦音 異常活動(dòng)等為主要臨床表現(xiàn)的疾病 骨折的專有體征 畸形 反?；顒?dòng) 骨擦音或骨擦感 2 顱腦損傷的定義 顱腦損傷是一種常見外傷 可單獨(dú)存在 也可與其他損傷復(fù)合存在 其分類根據(jù)顱腦解剖部位分為頭皮損傷 顱骨損傷與腦損傷 三者可合并存在 頭皮損傷包括頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷 顱骨骨折包括顱蓋骨線狀骨折 顱底骨折 凹陷性骨折 腦損傷包括腦震蕩 彌漫性軸索損傷 腦挫裂傷 腦干損傷臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 頭痛 嘔吐 瞳孔的變化 生命體征的改變 3 軟組織損傷的定義 各種急性外傷或慢性勞損以及自己疾病病理等原因造成人體的皮膚 皮下淺深筋膜 肌肉 肌腱 腱鞘 韌帶 關(guān)節(jié)囊 滑膜囊 椎間盤 周圍神經(jīng)血管等組織的病理損害 4 燒傷的定義 一般指熱力 包括熱液 水 湯 油等 蒸氣 高溫氣體 火焰 熾熱金屬液體或固體 如鋼水 鋼錠 等所引起的組織損害 主要指皮膚和 或黏膜 嚴(yán)重者也可傷及皮下或 和黏膜下組織 如肌肉 骨 關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟 燙傷是由熱液 蒸氣等所引起的組織損傷 是熱力燒傷的一種 5 腰椎間盤突出癥的定義 腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性 纖維環(huán)破裂 髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根 馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出來的一系列臨床癥狀和體征 俗稱 腰突癥 是臨床的常見病和引起腰腿痛最主要的原因 常給患者的生活和工作帶來諸多痛苦 甚至造成殘疾 喪失勞動(dòng)能力 二 外二科疾病專科護(hù)理常規(guī) 1 骨科疾病一般護(hù)理常規(guī)2 骨牽引護(hù)理常規(guī)3 石膏固定護(hù)理常規(guī) 1 骨科疾病一般護(hù)理常規(guī) 1 按外科疾病一般護(hù)理常規(guī) 2 除急診手術(shù)禁食禁飲外 其他患者給予高鈣 高蛋白 豐富維生素 易消化食物 鼓勵(lì)患者多飲水 3 根據(jù)病情正確安置體位 抬高患肢 高于心臟水平 臥硬板床或氣墊床硬檔 保持關(guān)節(jié)功能位 4 密切觀察病情變化 監(jiān)測生命體征 意識(shí)狀態(tài) 出入量及患肢末梢血液循環(huán) 感覺運(yùn)動(dòng)情況 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 準(zhǔn)確 及時(shí)做好記錄 5 對(duì)新牽引或打石膏的病人應(yīng)列為交班項(xiàng)目 保持固定效果 觀察石膏 夾板牽引裝置是否妥當(dāng) 6 脊柱骨折合并截癱者 應(yīng)按時(shí)翻身 翻身時(shí)保持軀干成一直線 避免因屈曲 扭轉(zhuǎn)使椎體錯(cuò)位加重?fù)p傷 7 骨折患者注意固定骨折部位 限制局部活動(dòng) 根據(jù)骨折及固定情況適時(shí)地協(xié)助或指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)的功能鍛煉 防止肌肉萎縮 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 8 對(duì)長期臥床者 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 心理護(hù)理 營養(yǎng)調(diào)配 囑多飲水 多吃粗纖維食物 9 預(yù)防壓瘡 墜積性肺炎 泌尿系感染和深靜脈栓塞 肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥 2 骨牽引護(hù)理常規(guī) 1 對(duì)牽引病人認(rèn)真交接班 每班嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體運(yùn)動(dòng) 感覺情況 2 保持牽引錘懸空 滑車靈活 牽引繩與患肢長軸平行 牽引繩上不能放置枕頭 被子等物 以免影響牽引效果 3 牽引的重量應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)節(jié) 不可隨意增減 否則易造成牽引失敗而影響治療 4 做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理 防止發(fā)生墜積性肺炎和褥瘡 5 指導(dǎo)并協(xié)助病人做主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練 防止廢用綜合癥 6 鼓勵(lì)病人多飲水 多吃粗纖維食物 定時(shí)按摩腹部 防止發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石和便秘 7 作骨牽引病人 床尾或床頭應(yīng)抬高15 30cm使形成與牽引力方向相反的反牽引力 3 石膏固定護(hù)理常規(guī) 1 石膏固定時(shí) 松緊適宜 患肢如有蒼白 厥冷 發(fā)紺等情況 應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并采取措施 2 石膏未干之前 盡量不要搬運(yùn)病人 搬動(dòng)時(shí) 要用手掌平托 不可用手抓捏 切勿牽拉 壓迫 活動(dòng) 也不可在石膏上放置重物 溫度低 濕度大時(shí)可用燈或電吹風(fēng)吹干 3 石膏干后搬動(dòng)時(shí)應(yīng)平托 翻身或改變體位時(shí)應(yīng)加以保護(hù) 4 邊緣應(yīng)修理整齊 光滑 保持床單及石膏整潔 5 傷口出血時(shí)可用筆做記號(hào) 注意出血外滲的速度 6 如石膏內(nèi)有腐臭味 應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)換藥 7 石膏固定后就可以指導(dǎo)病人做固定內(nèi)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng) 8 病情允許鼓勵(lì)病人下床站立 再扶拐短距離行走 循序漸進(jìn) 三 顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的護(hù)理 一 體位體位引流期間應(yīng)絕對(duì)臥床四周以上 對(duì)術(shù)后意識(shí)不清者 將其床頭抬高15 30 有利靜脈血的回流 降低顱內(nèi)壓 減輕腦水腫 二 病情觀察 術(shù)后應(yīng)密切觀察意識(shí) 瞳孔 生命體征的變化及肢體活動(dòng)情況 分析判斷顱內(nèi)壓及腦水腫的改善情況 若發(fā)現(xiàn)病人有瞳孔變化 意識(shí)障礙加深 應(yīng)考慮有再出血的可能 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理 注意觀察體溫變化 分析是中樞性發(fā)熱還是感染性發(fā)熱 發(fā)現(xiàn)中樞性發(fā)熱應(yīng)及時(shí)采取降溫措施 以降低腦細(xì)胞代謝 保護(hù)腦組織 三 管道的護(hù)理 1 頭部引流管引流管要妥善固定 高度不超過床沿 嚴(yán)防躁動(dòng)患者將引流管自行拔出 搬動(dòng)患者時(shí) 應(yīng)先暫時(shí)夾管 以防逆行感染 更換接管 敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 保持引流管暢通 嚴(yán)防引流管受壓 成角 折疊 如引流管引流不暢 一般為血凝塊堵塞 可用生理鹽水 尿激酶沖洗 嚴(yán)密觀測引流量及性質(zhì) 術(shù)后引流液一般呈淡紅色 如引流管內(nèi)有新鮮血液流出 要考慮再出血的可能 如血量減少后突然出現(xiàn)無色液體 要考慮有引流出腦脊液的可能 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理 2 氣管切開術(shù)后 氣道吸人氣體的過濾 加溫及濕化作用降低 不僅易引起氣管黏膜干燥 分泌物粘稠 形成痰痂或痰栓堵塞套管 而且肺部感染率亦隨之升高 故應(yīng)保持室內(nèi)空氣濕度60 70 以維持氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的生理要求 保持氣道持續(xù)濕化 按時(shí)翻身扣背 及時(shí)有效吸痰 加強(qiáng)套管局部護(hù)理 保持通暢 氣管內(nèi)套管每天煮沸消毒20分鐘 一天兩次 躁動(dòng)患者 防止將套管自行拔出 四 并發(fā)癥的觀察 護(hù)理顱內(nèi)血腫術(shù)后患者因長期臥床 及氣管切開 易發(fā)生墜積性肺炎 護(hù)理上應(yīng)保持呼吸通暢 鼓勵(lì)患者咳嗽 定時(shí)翻身叩背 充分有效吸痰 必要時(shí)給予霧化吸入 消化道出血是此病常見并發(fā)癥 術(shù)后連續(xù)3 4d抽取胃液觀察及做大便潛血實(shí)驗(yàn) 如無異常盡早給予胃腸道營養(yǎng) 以保護(hù)胃黏膜 如有出血癥狀 應(yīng)停止鼻飼 胃管注入止血藥及保護(hù)胃黏膜藥 由于長期臥床 食欲不佳 患者多出現(xiàn)便秘 應(yīng)多食纖維豐富的水果 蔬菜 多飲水 必要時(shí)給開塞露塞肛門或灌腸 以防排便時(shí)用力過大引起再出血 術(shù)后每1 2小時(shí)翻身 扣背 按摩受壓部位 保持床鋪平整 干燥 加強(qiáng)營養(yǎng) 預(yù)防褥瘡發(fā)生 1 基礎(chǔ)護(hù)理 保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生按要求做好晨晚間護(hù)理 必要時(shí)床上擦浴 保持床單位整潔 保持口腔衛(wèi)生 根據(jù)病情行口腔護(hù)理 做好眼部的護(hù)理保持會(huì)陰