正常分娩的護(hù)理

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué) 正常分娩產(chǎn)婦的護(hù)理 1 分娩 是指妊娠滿28周以后 胎兒及其附屬物由母體排出的過程 2 早產(chǎn) 是指妊娠滿28周 不滿37周間的分娩3 足月產(chǎn) 是指妊娠滿37周 不滿42周間的分娩4 過期產(chǎn) 是指妊娠滿42周以后的分娩 定義 產(chǎn)程分期 分娩的臨床經(jīng)過及護(hù)理 一 第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及護(hù)理 1 規(guī)律宮縮臨床記錄以分子式表示 持續(xù)時(shí)間 短 長(zhǎng) 間歇時(shí)間 長(zhǎng) 短 2 宮頸口的擴(kuò)張從規(guī)律宮縮 宮口擴(kuò)張3cm 歷時(shí)8小時(shí)特點(diǎn) 宮縮不強(qiáng) 胎先露下降不明顯 潛伏期 一 臨床經(jīng)過 宮口擴(kuò)張3cm 10cm 歷時(shí)4h3 胎先露下降 宮縮加強(qiáng) 胎先露下降明顯以坐骨棘為判斷胎先露下降的標(biāo)志減速期 宮口擴(kuò)張9cm 10cm 約需30分鐘 4 胎膜破裂 多發(fā)生在宮口近開全時(shí) 活躍期 護(hù)理評(píng)估 1 健康史根據(jù)產(chǎn)前檢查記錄了解產(chǎn)婦一般情況 重點(diǎn)了解本次妊娠情況 有無陰道流血或流水等 了解骨盆大小 胎先露 胎方位及胎心等 二 臨床表現(xiàn)1 一般情況觀察生命體征 臨產(chǎn)后產(chǎn)婦的脈搏 呼吸可能有所增快 宮縮時(shí)血壓常會(huì)升高5mmHg 10mmHg 評(píng)估皮膚張力情況 有無下肢水腫及其程度 2 胎心情況正常胎心率為110次 分 160次 分 平均為140次 分 胎心率變化反映胎兒宮內(nèi)狀態(tài) 3 子宮收縮 表現(xiàn)為產(chǎn)婦陣發(fā)性下腹痛 部分有腰骶部酸脹感 可通過觸診或胎心監(jiān)護(hù)儀檢查和記錄子宮收縮的頻率 持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度 正常產(chǎn)程時(shí) 強(qiáng)度漸強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng) 間歇期漸短 宮縮時(shí)觸診子宮體部隆起變硬 宮縮間歇時(shí)松弛變軟 4 宮口擴(kuò)張和胎頭下降 宮口擴(kuò)張直徑以厘米或橫指計(jì)算 每橫指相當(dāng)于1 5cm 判斷胎頭下降程度是以坐骨棘平面為標(biāo)志 胎頭顱骨最低點(diǎn)達(dá)坐骨棘時(shí) 記為 0 在坐骨棘平面上1cm時(shí)記為 1 在坐骨棘平面下1cm時(shí)記為 1 依此類推 5 胎膜情況 胎膜破裂表現(xiàn)為陰道流液 正常羊水為無色 無味 略顯渾濁的液體 可混有胎脂 呈堿性反應(yīng) 可用pH試紙測(cè)試 三 心理 社會(huì)狀況 產(chǎn)婦緊張 焦慮 急躁 認(rèn)知及對(duì)疼痛的耐受性因人而異 與其精神因素 受教育程度 家庭文化背景 產(chǎn)前接受健康教育等因素有關(guān) 家屬也常產(chǎn)生緊張情緒 四 輔助檢查 胎心監(jiān)護(hù)儀 可描記胎心曲線和宮縮曲線 記錄胎心變化情況和宮縮的情況 同時(shí)還可表現(xiàn)胎心率變化與宮縮 胎動(dòng)的關(guān)系 臨床可據(jù)此判斷胎兒在宮內(nèi)的安危狀態(tài) 常見護(hù)理診斷 問題 1 知識(shí)缺乏缺乏分娩相關(guān)知識(shí) 2 焦慮與缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn) 擔(dān)心分娩結(jié)局有關(guān) 3 急性疼痛與子宮收縮 宮口擴(kuò)張有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 1 產(chǎn)婦能描述正常分娩的過程及各產(chǎn)程的配合行為 2 產(chǎn)婦焦慮程度減輕 主動(dòng)參與和配合分娩過程 3 產(chǎn)婦疼痛程度減輕 舒適感增加 護(hù)理措施 1 協(xié)助入院 提供良好的環(huán)境及陪伴分娩 2 結(jié)合產(chǎn)前檢查記錄采集病史完成待產(chǎn)記錄書寫 如有異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理 3 協(xié)助完成必要檢查及遵醫(yī)囑留取化驗(yàn)標(biāo)本 4 耐心回答產(chǎn)婦提出的有關(guān)問題 適當(dāng)講解分娩相關(guān)知識(shí)及產(chǎn)程中的配合要點(diǎn) 1 做好入院護(hù)理 講解相關(guān)知識(shí) 2 嚴(yán)密觀察并及時(shí)告知產(chǎn)程進(jìn)展 加強(qiáng)心理支持緩解焦慮 1 監(jiān)測(cè)胎心 用胎心聽診器 多普勒儀于宮縮間歇時(shí)聽胎心 潛伏期 每隔1小時(shí) 2小時(shí)聽1次 活躍期 每隔15分鐘 30分鐘聽1次 用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)每次至少記錄40分鐘 進(jìn)入活躍期至少行胎心監(jiān)護(hù)1次 2 觀察宮縮 產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察宮縮 一般需連續(xù)觀察3次 每隔1小時(shí) 2小時(shí)觀察1次 3 檢查宮口擴(kuò)張和胎頭下降程度 肛門檢查或陰道檢查 臨產(chǎn)后適時(shí)在宮縮時(shí)檢查 一般初產(chǎn)婦潛伏期應(yīng)每4小時(shí) 活躍期每2小時(shí)1次 整個(gè)產(chǎn)程 10次 初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3cm 4cm時(shí)應(yīng)將其送到產(chǎn)房作好接生準(zhǔn)備 肛查 陰道檢查 4 觀察破膜及羊水情況 一旦確認(rèn)破膜 應(yīng)立即監(jiān)測(cè)胎心 記錄破膜時(shí)間 羊水性狀 顏色及流量 保持外陰清潔 墊消毒墊 若破膜后胎頭未入盆或?yàn)橥蜗嚷稇?yīng)立即囑產(chǎn)婦臥床并抬高臀部 同時(shí)觀察有無臍帶脫垂征象 破膜超過12小時(shí)尚未分娩者 遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染 5 觀察生命體征 每隔4小時(shí) 6小時(shí)測(cè)量血壓 脈搏1次 護(hù)理人員應(yīng)積極安慰鼓勵(lì)產(chǎn)婦 讓產(chǎn)婦說出焦慮的感受 增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的信心 使其積極配合 條件允許時(shí)可提供家庭分娩室 充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用 3 加強(qiáng)一般護(hù)理 促進(jìn)舒適 緩解疼痛 1 提供良好的環(huán)境 安靜整潔 維持適宜的溫 濕度 2 能量和水分的補(bǔ)充 易消化高熱量的清淡食物 攝入足量水分 以保證足夠的體力 3 活動(dòng)與休息 臨產(chǎn)后胎膜未破 宮縮不強(qiáng)時(shí) 鼓勵(lì)產(chǎn)婦在室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng) 初產(chǎn)婦宮口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm時(shí)應(yīng)左側(cè)臥位 4 清潔衛(wèi)生 協(xié)助產(chǎn)婦擦汗 更衣 及時(shí)更換污染床單 保持外陰部清潔 干燥 5 排便 排尿 2 4小時(shí)排尿1次 以免影響子宮收縮 6 減痛護(hù)理 調(diào)整呼吸談話 聽輕音樂 藥物鎮(zhèn)痛按摩 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 產(chǎn)婦是否了解分娩過程的相關(guān)知識(shí)及產(chǎn)程配合要點(diǎn) 2 在產(chǎn)程中焦慮是否緩解 能否適時(shí)休息 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員 3 疼痛不適感是否減輕 二 第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及護(hù)理 1 子宮收縮增強(qiáng)宮口開全 10cm 后 宮縮進(jìn)一步增強(qiáng) 持續(xù)時(shí)間約1min或以上 間歇時(shí)間1min 2min 2 胎兒下降及娩出 臨床經(jīng)過 1 撥露 胎頭于宮縮時(shí)顯露于陰道口 宮縮間歇時(shí)又縮回于陰道內(nèi) 2 著冠 經(jīng)過幾次撥露 胎頭外露部分不斷增大 直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口橫徑 在宮縮間歇時(shí)也不再縮回 3 疼痛與排便感會(huì)陰痛 并向大腿內(nèi)側(cè)放射 護(hù)理評(píng)估 1 健康史2 身體狀況宮縮及胎心情況 產(chǎn)婦用力方法 胎頭撥露 著冠情況 有無會(huì)陰切開指征 3 心理 社會(huì)狀況產(chǎn)婦常因體力消耗過大卻未及時(shí)分娩而感到著急無助或?qū)φ７置涫バ判?同時(shí)擔(dān)心胎兒安危而焦慮不安 4 輔助檢查用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心率基線與宮縮的變化 如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 1 焦慮與缺乏順利分娩信心及擔(dān)心胎兒健康有關(guān) 2 疼痛與宮縮及會(huì)陰傷口有關(guān) 3 有受傷的危險(xiǎn)與可能的會(huì)陰裂傷 新生兒產(chǎn)傷有關(guān) 常見護(hù)理診斷 問題 護(hù)理目標(biāo) 1 產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定 增強(qiáng)了順利分娩的信心 2 產(chǎn)婦疼痛有所緩解 能正確使用腹壓 積極配合分娩過程 3 產(chǎn)婦無可避免會(huì)陰裂傷 新生兒沒有產(chǎn)傷 護(hù)理措施 1 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 緩解產(chǎn)婦焦慮1握2擦汗3喂水4 加油 每5分鐘 10分鐘聽胎心1次 有條件時(shí)應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) 2 正確指導(dǎo)產(chǎn)婦用力 緩解疼痛 水中分娩 產(chǎn)婦仰臥 當(dāng)子宮收縮時(shí) 先深吸一口氣 兩腿屈曲 雙足蹬在產(chǎn)床上 如排便樣向下屏氣用力 以加速產(chǎn)程進(jìn)展 在子宮收縮間歇期 全身肌肉放松 安靜休息 外陰消毒 3 正確接生 減少產(chǎn)婦及新生兒損傷 洗手穿手術(shù)衣帶無菌手套打開產(chǎn)包 鋪巾 1 接生準(zhǔn)備 嚴(yán)格無菌操作接生 護(hù)理措施 當(dāng)胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)開始保護(hù)會(huì)陰 待雙肩娩出后 才可松開保護(hù)會(huì)陰的手 何時(shí)開始保護(hù)會(huì)陰 2 接生要領(lǐng) 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 產(chǎn)婦情緒是否穩(wěn)定 分娩過程中是否積極配合 2 疼痛是否緩解 分娩過程中是否能正確應(yīng)用腹壓 3 產(chǎn)婦是否有嚴(yán)重會(huì)陰裂傷 新生兒是否發(fā)生產(chǎn)傷 三 第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及護(hù)理 1 子宮收縮胎兒娩出后 宮底下降平臍部 宮縮暫停 產(chǎn)婦頓感輕松 數(shù)分鐘后宮縮再現(xiàn) 宮底上升 子宮呈球形 臨床經(jīng)過 2 胎盤娩出 由于宮腔容積明顯縮小 附著于子宮壁的胎盤不能縮小而與相應(yīng)子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離 剝離面出血形成胎盤后血腫 子宮繼續(xù)收縮 胎盤剝離面越來越大 最終完全剝離而排出 3 陰道流血由于胎盤與宮壁分離所致 正常分娩的出血量一般小于300ml 護(hù)理評(píng)估 2 身體狀況評(píng)估母體宮縮 胎盤剝離 陰道流血 會(huì)陰傷口等情況 1 健康史了解第一 二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及護(hù)理 3 胎盤娩出評(píng)估胎盤剝離征象 宮體變硬由球形變?yōu)楠M長(zhǎng)形 宮底升高達(dá)臍上 陰道少量出血 陰道口外露的臍帶自行下降延長(zhǎng) 接生者用左手掌尺側(cè)緣輕壓產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方 將宮體向上推 而外露的臍帶不再回縮 娩出方式 胎兒面娩出式 母體面娩出式 4 宮縮及陰道流血量評(píng)估 正常情況下 胎兒娩出后子宮迅速收縮 經(jīng)短暫間歇后 再次收縮致胎盤剝離 胎盤排出后 若子宮收縮良好 宮底下降至臍下兩橫指 宮壁堅(jiān)硬 輪廓清楚 呈球形 若子宮輪廓不清 宮底位置高為宮縮乏力的表現(xiàn) 陰道出血量多者 多由宮縮乏力 軟產(chǎn)道損傷或胎盤殘留等因素引起 5 檢查軟產(chǎn)道 常見護(hù)理診斷 問題 1 潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血 2 有母兒依戀關(guān)系改變的危險(xiǎn)與產(chǎn)后疲憊 會(huì)陰傷口疼痛有關(guān) 1 產(chǎn)婦產(chǎn)后出血傾向及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和處理 2 產(chǎn)婦接受新生兒并開始母子互動(dòng) 護(hù)理目標(biāo) 1 協(xié)助胎盤娩出 接生者熟練掌握胎盤剝離征象 切忌在胎盤完全剝離前牽拉臍帶或按揉子宮 當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí) 立即協(xié)助胎盤娩出 2 預(yù)防產(chǎn)后出血 在胎前肩娩出后立即予縮宮素10U 20U靜脈注射 胎盤娩出后 即刻按摩子宮刺激子宮收縮 出血仍較多時(shí) 可遵醫(yī)囑予卡前列素250ug肌肉注射或經(jīng)腹壁子宮體肌壁內(nèi)注射 同時(shí)尋找其他原因予以相應(yīng)處理 3 檢查胎盤 胎膜先將胎盤鋪平 檢查胎膜是否完整 然后將胎膜撕開檢查胎盤母體面有無小葉缺損 并測(cè)量其大小與厚度 再檢查胎兒面邊緣有無斷裂血管 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)副胎盤 最后再將臍帶提起 測(cè)量其長(zhǎng)度 4 檢查軟產(chǎn)道胎盤娩出后 應(yīng)仔細(xì)檢查會(huì)陰 小陰唇內(nèi)側(cè) 尿道口周圍 陰道及宮頸有無裂傷 若有裂傷應(yīng)立即縫合 5 產(chǎn)后2小時(shí)護(hù)理 1 心理護(hù)理 協(xié)助母嬰接觸 建立母子感情 2 促進(jìn)舒適 更換清潔床單 衣褲 會(huì)陰墊 注意保暖 提供清淡易消化飲食 幫助恢復(fù)體力 3 ?？朴^察 應(yīng)