血液凈化護理風(fēng)險管理.doc

血液凈化護理風(fēng)險管理 血液透析是應(yīng)用較廣泛的一種血液凈化方法，系將患者血液與透析液同時引入透析器，在透析膜的兩側(cè)反向流動，利用兩種液體內(nèi)溶質(zhì)間的梯度差及流體壓力差，通過彌散達到平衡，超濾達到脫水，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。它主要用于治療急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒。 第一節(jié) 血液透析室護理風(fēng)險概述血液透析面臨兩大風(fēng)險因素：一是患者因素，二是治療因素。血液透析主要用于急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、急性藥物或毒物中毒患者的治療，所治療的患者大多為重癥患者，身體情況較差，局部重要器官功能狀況也不好， 隨時可能出現(xiàn)臨床并發(fā)癥。在治療因素方面，血液透析是對患者體內(nèi)血液進行人工處理，因此醫(yī)療器械會直接接觸到患者體內(nèi)血液，在血液透析過程中，大約有150L的液體進入患者體內(nèi)，加之反復(fù)動靜脈內(nèi)瘺穿刺或者深靜脈置管，且透析療程長。同時，接受透析治療的患者均存在免疫功能缺陷、機體抵抗力差的情況，患者一般都還伴有嚴重貧血、低蛋白血癥、重度營養(yǎng)不良等癥狀，部分患者還需要經(jīng)常輸血來維持病情的穩(wěn)定，因而患者容易發(fā)生細菌或者病毒的感染，從而加重病情。在治療因素方面，血液透析主要借助于透析機器及其配套醫(yī)療設(shè)備，這些醫(yī)療儀器、設(shè)備的質(zhì)量、護理人員對于這些儀器的操作，也直接關(guān)系到血液透析的成功與否。因此，護理人員在掌握這些儀器的技能和嫻熟程度上，也存在較大風(fēng)險。護士在血液透析的醫(yī)務(wù)人員組成中約占80%。血液透析時護士是機器的直接操作者和管理者，護士在血液透析中起到至關(guān)重要的作用，患者透析療效與護士的業(yè)務(wù)水平，工作狀態(tài)等有著密切的關(guān)系。因此，血液透析室護士的處理突然情況能力低等，均可造成護理失誤風(fēng)險，造成患者身體健康方面的危害。第二節(jié) 血液透析室護理風(fēng)險概念 血液透析室存在的特有風(fēng)險包括護理操作中的風(fēng)險、透析過程中發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險、透析機操作不當或者運轉(zhuǎn)不良的風(fēng)險以及透析后期發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。一、 護理操作風(fēng)險（一） 深靜脈或者動靜脈穿刺失敗1. 風(fēng)險原因（1） 患者血管條件差。（2） 執(zhí)行穿刺操作的護士經(jīng)驗不足、操作技術(shù)不熟練。2. 風(fēng)險的表現(xiàn) 多次穿刺失敗，血管刺破，在穿刺部位出現(xiàn)滲血、血腫，引發(fā)患者或其家屬的不滿。3. 處理措施（1） 安撫患者及其家屬，做好解釋工作。（2） 更換經(jīng)驗豐富的護士。（3） 局部處理：24小時內(nèi)冷敷，可用冰鹽袋或硫酸鎂，24小時后熱敷。4. 防范措施（1） 嚴格執(zhí)行無菌中心靜脈穿刺操作規(guī)程。（2） 操作前應(yīng)與患者及其家屬溝通，講清該項操作的難度、風(fēng)險，并簽署風(fēng)險告知書。（3） 內(nèi)瘺穿刺術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的護士操作，最好固定護士操作，熟悉每個患者的內(nèi)瘺情況。（二） 動靜脈穿刺針孔滲血1. 風(fēng)險原因 粗大的穿刺針在患者的同一位置上反復(fù)穿刺（應(yīng)為紐扣式穿刺）造成血管壁損傷，管壁彈性減低，針孔愈合欠佳，從而造成滲血。2. 風(fēng)險表現(xiàn) 血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。3. 處理措施 （1） 在滲血處用紗布卷壓迫。（2） 用冰塊做局部冷敷。（3） 在滲血處撒上云南白藥或者其他止血藥。（4） 局部貼創(chuàng)可貼。（5） 用45條無菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。4. 防范措施（1） 采用繩梯式穿刺法，避免定點（紐扣式）穿刺。（2） 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。（3） 根據(jù)患者情況來調(diào)整肝素劑量或者改為小分子肝素。（三） 脫水量不準確1. 風(fēng)險原因 錯誤估計長期透析者的體重，從而導(dǎo)致脫水量不準確。2. 風(fēng)險表現(xiàn) 常見問題是透析中低血壓，與其過量脫水、血容量急劇下降有關(guān)。3. 處理措施 一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)將患者平臥減慢血流量、輸液或輸血漿、全血治療。4. 防范措施 根據(jù)患者情況，動態(tài)評估患者的體重。（四） 中心靜脈穿刺置管護理風(fēng)險1. 靜脈穿刺置管失?。?） 風(fēng)險原因 1） 患者血管條件差。2） 執(zhí)行穿刺操作的護士經(jīng)驗不足，操作技術(shù)不熟練。（2） 風(fēng)險的表現(xiàn)：多次穿刺失敗，穿刺部位出現(xiàn)滲血、血腫，引發(fā)患者及家屬不滿。（3） 處理措施1） 安撫患者及家屬，做好解釋工作。2） 更換經(jīng)驗豐富的護士。3） 局部按壓，創(chuàng)可貼固定。血腫嚴重者48小時后給予熱敷。（4） 防范措施1） 嚴格執(zhí)行中心靜脈穿刺操作程序、無菌操作原則。2） 操作前與患者及其家屬溝通，講清該操作的難度、風(fēng)險，并簽署患者知情同意書3） 中心靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護士操作。2. 并發(fā)癥 氣胸、血胸、血腫等。（1） 風(fēng)險原因（2） 風(fēng)險的表現(xiàn)1） 并發(fā)氣胸者，穿刺過程中突然出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸前區(qū)刺痛或撕裂樣痛，并伴悶、氣促。嚴重者出現(xiàn)進行性呼吸困難與發(fā)紺，不能平臥。2） 血氣胸者，如失血量過多，可致血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。3） 血腫者，患者主訴局部疼痛，血腫表淺可觸及。（3） 處理措施1） 并發(fā)氣胸、血胸者，應(yīng)立即停止穿刺。2） 安慰患者，囑患者臥床休息，吸氧，酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3） 氣胸癥狀嚴重者給予緊急排氣。4） 血胸者給予止血處理。（4） 防范措施1） 中心靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護士操作。2） 操作前向患者說明術(shù)中屏氣的重要性，并教會患者屏氣的方法。3） 穿刺前應(yīng)準確選擇穿刺點，掌握好進針方向，避免反復(fù)穿刺。4） 躁動不安、呼吸急促及胸膜上升的肺氣腫患者，不宜采取鎖骨下穿刺術(shù)。3. 空氣栓塞（1） 風(fēng)險原因：在穿刺或輸液過程中，由于人為因素使空氣進入靜脈，如 時空氣未排盡，輸液管連接處鏈接不緊密，加壓輸液時無人看守等。（2） 風(fēng)險的表現(xiàn)：患者胸部突感不適，隨即發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺，聽診心前區(qū)可聞及響亮的水泡音。（3） 處理措施1） 立即停止輸液并置患者于左側(cè)、頭低足高臥位。2） 給予高流量氧氣吸入。3） 當進入右心室空氣量較多時，應(yīng)立即行右心室穿刺抽氣。（4） 防范措施1） 透析前應(yīng)絕對排盡透析管路內(nèi)空氣。2） 透析管連接處銜接緊密。3） 透析過程中加強巡視，發(fā)現(xiàn)可疑問題及時處理。4） 透析結(jié)束及時拔管或封管。5） 拔除較粗的進胸腔的深靜脈導(dǎo)管時，必須嚴密封閉穿刺點。4. 靜脈管堵塞（1） 風(fēng)險原因（2） 風(fēng)險表現(xiàn)1） 透析前常規(guī)試驗導(dǎo)管不通暢。2） 肉眼可見導(dǎo)管內(nèi)為血凝塊堵塞。（3） 處理措施1） 用注射器抽出血凝塊，切忌將血凝塊推入血管。2） 若血凝塊無法抽出，則需拔管，必要時更換部位重新置管（4） 防范措施1） 置管時射管水槍及硅膠管需先注入枸緣酸鈉液。2） 透析結(jié)束后及時用肝素鹽水或輸血。5. 非計劃性脫管（1） 風(fēng)險原因1） 導(dǎo)管固定不牢靠。2） 輸液導(dǎo)管過短。3） 患者不配合。（2） 風(fēng)險的表現(xiàn)：導(dǎo)管部分或全部自中心靜脈內(nèi)脫出。（3） 處理措施：將脫出導(dǎo)管拔除，切忌重新置入，必要時在無菌操作下再次置管。（4） 防范措施1） 穿刺完畢后將導(dǎo)管上護翼縫扎在患者皮膚上，并以無菌貼膜覆蓋穿刺部位。2） 輸液導(dǎo)管長度應(yīng)適宜，切忌過短，以防患者翻身或活動時發(fā)生脫管。3） 躁動患者應(yīng)給予適當約束或有專人看護，以防患者拔管。6.感染（靜脈炎）（1）風(fēng)險原因1）中心靜脈穿刺、透析過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作。2）導(dǎo)管留置時間過長。3）患者免疫缺陷、抵抗力低下。（2）風(fēng)險表現(xiàn)1）穿刺局部紅、腫、熱、痛并有膿性分泌物。2）患者寒戰(zhàn)、高熱。（3）處理措施1）無寒戰(zhàn)、高熱者，給予穿刺處消毒換藥，每日一次。（4）防范措施1）中心靜脈穿刺及透析過程中嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2）穿刺部位每日消毒，敷料每日更換。3）導(dǎo)管與輸液管接頭處以無菌紗布包裹。4）中心靜脈導(dǎo)管最長留置7天，逾期應(yīng)拔除。5）密切觀察穿刺部位皮膚及患者體溫，如有異常及時處理。6）頸靜脈置管者避免洗臉、洗頭時污染傷口，股靜脈置管者避免大小便污染傷口。二、透析機器運轉(zhuǎn)及操作中的風(fēng)險（一）透析機器運轉(zhuǎn)不良1.風(fēng)險原因（1）不熟悉機器的使用及故障排除方法。（2）機器異常運轉(zhuǎn)時沒有及時發(fā)現(xiàn)。（3）使用性能不良的透析機器。2.風(fēng)險表現(xiàn) 不能正常進行血液透析治療。3.處理措施（1）及時查找故障源，排除故障。（2）自我查找不能明確故障的情況下，及時向護士長匯報，通知值班醫(yī)師。（3）必要時聯(lián)系廠家維修。4.防范措施（1）熟悉機器使用及排除故障的方法。（2）使用前檢查設(shè)備各種報警裝置是否完好，并密切監(jiān)視，發(fā)生故障及時排除。（3）機器必須定時檢修、保養(yǎng)。（二）透析機出現(xiàn)空氣報警1.風(fēng)險原因（1）空氣進入血管路。（2）血流量不足，動脈壓低產(chǎn)生氣泡。（3）靜脈壺液面過低。透析機顯示空氣報警，靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。2.風(fēng)險表現(xiàn) 透析機顯示空氣報警，靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。3.處理措施（3）提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。（4）靜脈壺內(nèi)泡沫較多時，給予75%乙醇0.10.2ml，可有效降低泡沫表面張力使其消散。（5）空氣報警解除后，關(guān)閉補液口，打開動脈管路，提升血流速度恢復(fù)透析。4.防范措施（1）體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由兩人核對。（2）輸液或輸血應(yīng)從動脈段給，并留人值守。（3）提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。（三）透析時電源中斷1.風(fēng)險原因 突然停電、透析機短路、線路老化、電路接觸不良等。2.風(fēng)險表現(xiàn) 停電報警、血泵停止。3.處理措施（1）在透析過程中電源突然中斷，需用手搖血泵，防止凝血。（2）要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進入血管路。（3）如果是透析機故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時停電不必忙于回血，因透析機內(nèi)有蓄電池可運行2030分鐘。4.防范措施（1）血透室應(yīng)雙路供電。（2）定時對透析機進行檢修維護。（四）透析時水源中斷1.風(fēng)險原因 驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機發(fā)生障礙等。2.風(fēng)險表現(xiàn) 透析機低水壓報警。3.處理措施（1）立刻將透析改為旁路或進行單超程序。（2）尋找故障原因，如在12小時內(nèi)不能排除故障，應(yīng)終止透析。4.防范措施（1）血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐（2）定期維修驅(qū)水泵、輸水管。（3）定期對水處理進行維護。（五）管路破裂（2）血泵的機械性破壞。（3）各種接頭銜接不緊密。（4）止血鉗造成的破損。2.風(fēng)險表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)滲血，隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血。3.處理措施（1）出現(xiàn)滲血時應(yīng)立即回血，將管路的血回干凈，（2）將新管路用生理鹽水預(yù)沖后更換。（3）各銜接部位要緊密。（4）如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血或血漿蛋白。（5）當血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴充血容量。（6）密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施。4.防范措施（1）上機前嚴格檢查管路的質(zhì)量。（2）密切觀察機器及管路的運作情況，發(fā)生滲血及時處理。（3）定期檢查維護透析機，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師。（六） 水質(zhì)異常1.風(fēng)險原因（1）反滲機出現(xiàn)故障。（2）預(yù)處理系統(tǒng)沒定時反沖。（3）沒按規(guī)定及時消毒及維護。2.風(fēng)險表現(xiàn) 患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐，遠期甚至致癌等。3.處理措施（1）患者出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗尋找原因。（2）由水質(zhì)異常造成的，立即停止透析。（3）及時更換水處理系統(tǒng)。（4）明確原因后盡快恢復(fù)透析。4.防范措施（1）水處理系統(tǒng)每半年維護一次每3個月消毒1次（2）每年檢測水質(zhì)情況，以美國AAMI標準或歐洲藥典為準。（3）每年檢測內(nèi)毒素12次。（4）每天按規(guī)定監(jiān)測水質(zhì)。（5）發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（1）透析管路連接不牢固。（2）透析器破膜。2風(fēng)險表現(xiàn) 在透析管路接口、透析器膜等處有漏血現(xiàn)象。3.處理措施（1）對漏血處透析管路的連接進行檢查，加固連接。（2）發(fā)生透析器破膜漏血現(xiàn)象時應(yīng)及時更換透析器。4.防范措施（1）保證所使用的透析產(chǎn)品的質(zhì)量。（2）透析產(chǎn)品使用前要檢查血液通路各個連接處是否緊密。三、透析過程中發(fā)生并發(fā)癥（一）透析中發(fā)生休克1. 風(fēng)險原因 嚴重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。2. 風(fēng)險表現(xiàn) 患者面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降（80/50mmhg）、心率增快、脈率120次/min、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。3. 處理措施（1） 低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必要時輸入高滲液體，如1.5%30%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。（2） 危重患者當SaO290%,心率減慢或嚴重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時，立即回血停止透析，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈等。4防范措施（1）根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量體重的6%7%。（2）做好宣傳工作，透析期間體重增長控制在1kg/d.（3）透析前根據(jù)個體差異停用降壓藥物 ，透析后期限制進食量。（4）加強營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。（5）危重患者進行心電SaO2監(jiān)測，備除顫器、搶救藥等。（6）嚴格掌握透析適應(yīng)癥。（7）平時做好搶救設(shè)備的維護，使其處于可正常使用狀態(tài)，備齊搶救車中急救、搶救藥品并按時檢查藥品的保質(zhì)期。（二）首次使用綜合征首次使用綜合征是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組綜合征。分為 的環(huán)氧乙烷（ET）消毒劑也可引起過敏反應(yīng)。2.風(fēng)險表現(xiàn)A型表現(xiàn)：在透析開始發(fā)2030分鐘內(nèi)（多在5分鐘內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。B型表現(xiàn)：在透析開始1小時內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛。3.處理措施A型處理原則：立即停止透析，棄去體外血，給予腎上腺素、抗組胺要或 素等藥物。B型處理原則：不用停止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血。4. 防范措施（1）用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過敏原。（2）選用生物相容性好的透析膜。（3）透析前使用抗組胺藥物。（三）透析中致熱原反應(yīng)1.風(fēng)險原因 復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌操作不嚴格等，使細菌或內(nèi)毒素進入人體內(nèi)而引起熱原反應(yīng)。2.風(fēng)險表現(xiàn) 透析開始0.51小時內(nèi)出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫達38以上，持續(xù)24小時，血常規(guī)檢查白細胞與中性粒細胞均不增高，血培養(yǎng)（一）。3.處理措施（1）患者寒戰(zhàn)時給予地塞米松510mg靜脈注射，如是寒戰(zhàn)不能控制給予 鹽替烷50mg肌肉注射。（2）患者出現(xiàn)高熱時給予對癥處理，如肌注阿尼利定（安痛定）或冰袋物理降溫。（3）如果透析后23天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng)，不必等結(jié)果出來就應(yīng)給予抗生素治療。4.防范措施（1）復(fù)用透析器時應(yīng)用專用的復(fù)用機，有明確的容量、壓力等監(jiān)測指標，消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品。（2）水處理系統(tǒng)及水管道至少每3個月消毒一次，防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒素。（3）復(fù)用的透析器要嚴格按照復(fù)用透析器消毒操作規(guī)程的要求進行消毒處理。（5） 透析時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。（四） 透析中發(fā)生溶血1. 風(fēng)險原因 血泵或管道內(nèi)表面對紅細胞的機械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高面穿刺孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血管路等造成紅細胞破裂而發(fā)生溶血。2. 2.風(fēng)險表現(xiàn) 血管道內(nèi)呈淡紅色?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓，嚴重者昏迷。3. 處理措施（1） 立即停止血泵，夾住血路管道。（2） 溶解的血液中鉀含量很高不能回輸應(yīng)丟棄。（3） 對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。（4） 給予氧氣吸入。（5） 貧血較重者給予輸新鮮血液。（6） 明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析。4. 防范措施（1） 定期檢測透析機，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。（2） 防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。（3） 血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。（4） 透析結(jié)束回輸血液時不可使用止血鉗反復(fù)夾閉血管路。（5） 防止異型輸血。（五） 透析過程中靜脈血腫1. 風(fēng)險原因 患者血管纖細、硬化、末梢循環(huán)較差。操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中，靜脈血管穿破或滲漏引起皮下淤血、腫脹。2. 風(fēng)險表現(xiàn) 透析進行中隨著血流的加快，患者穿刺局部出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。3. 處理措施（1） 當透析過程中穿刺局部突然腫脹疼痛時，立即停止血泵，將動、靜脈針上的卡子夾閉，同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵流速降至100ml/min，關(guān)閉超濾（UF）,將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進行離體血液循環(huán)，可有效地防止血液凝固。（2） 此時護士可以有充足的時間重新找血管進行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水50ml快速推入，患者無疼痛感，發(fā)展局部無腫脹證實靜脈血管通暢，4. 防范措施（1） 對血管條件較差者應(yīng)由熟練的護士進行穿刺。（2） 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴張，有利于穿刺。（3） 透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度，使靜脈逐漸擴張。（六） 透析中發(fā)生空氣栓塞1. 風(fēng)險原因 多為技術(shù)操作及機械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯誤、銜接部位漏氣、空氣探測器報警失靈、回血操作失誤等。2. 風(fēng)險表現(xiàn) 患者突然驚叫，伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺，嚴重者昏迷甚至死亡。3. 處理措施(1) 立刻夾住靜脈管道關(guān)閉血泵。(2) 置患者頭低左側(cè)臥位使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟。(3) 當進入右心室空氣量較多時，在心前區(qū)能聽到氣泡形成的沖刷聲，應(yīng)行右心室穿刺抽氣。(4) 給患者吸純氧或放在高壓氧艙內(nèi)加壓給氧。(5) 靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循環(huán)。4. 防范措施（1） 透析管道連接方向正確。（2） 預(yù)沖管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。（3） 避免在血液回路上輸血輸液。（4） 透析結(jié)束時，禁止使用空氣回輸血液的方法。（七） 透析過程中出現(xiàn)凝血現(xiàn)象1. 風(fēng)險原因（1） 當尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血時，常采用無肝素透析。（2） 抗凝劑劑量不足，或者抗凝劑使用方法不當。（3） 由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象。2. 風(fēng)險表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。3. 處理措施i. 當無肝素透析34小時時，靜脈壓逐漸升高達300400mmHg，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管路回輸成功后停血泵。ii. 打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可丟棄動脈管路上的少量血液。4. 防范措施（1） 肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min,吸附3060分鐘后排空肝素鹽水。（2） 再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。（3） 根據(jù)凝血情況每天30或60分鐘一次阻斷血流，用100200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計算在超濾總量內(nèi)。（八） 無肝素透析發(fā)生凝血1. 風(fēng)險原因 當尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血時，常采用無肝素透析，由于血流速度減慢或回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路凝血現(xiàn)象。2. 風(fēng)險表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。3. 處理措施 同（七）透析過程出現(xiàn)凝血現(xiàn)象4. 防范措施 同（七）透析過程出現(xiàn)凝血現(xiàn)象四 、透析后風(fēng)險（一）靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓1.風(fēng)險原因 患者高凝、動脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓。2.風(fēng)險表現(xiàn) 內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。3.處理措施（1）血栓發(fā)生在6小時之內(nèi)者，用尿激酶溶栓（護士操作）。方法：尿激酶25萬U/支，用生理鹽水12.5ml稀釋（2萬U/ml），用七號套管針在瘺口輕微撥動處向心方向穿刺，每隔1520分鐘緩慢注射尿激酶4萬U,并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓情況適當給予低分子右旋糖酐擴容。(2)血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）。（3）行帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。4.防范措施瘺感染（3）避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔1530分鐘，力適中以免內(nèi)瘺堵塞（壓迫的近心端可觸及震顫）(4)透析中、后期防止低血壓。（5）根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物（6）不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。（7）經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音，觸摸有無震顫、觀查有無疼痛、紅腫、滲出，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。（8）經(jīng)常活動瘺肢體，如握拳運動，皮下有淤血、腫脹時擦洗患部23次/日。（二）的靜脈置管導(dǎo)管感染1.風(fēng)險原因 患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔細菌、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。2.風(fēng)險表現(xiàn) （1）局部感染的表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、膿性分泌物。（2）全身感染的表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎。3.處理措施（1）局部感染的處理1)用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2）插管切口及縫線處嚴格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ琛?)消毒后在切口及縫線處放1塊注滿慶大霉素的棉球或局部涂泰利必 （氧氟沙星）、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎，每日消毒處置1次。（2）全身感染的處理1）留取血培養(yǎng)做細菌學(xué)檢查。2）根據(jù)檢驗結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。3）如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。4.防范措施1)經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。2）活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3）頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。5）用肝素鹽水封管時，嚴格執(zhí)行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）。6）插管部位應(yīng)每日進行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。（三）深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓1.風(fēng)險原因 患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液反流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2風(fēng)險表現(xiàn) 當導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液抽出。3.處理措施（1）先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進入管腔保留12小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。（2）如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣狀絮狀物，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml(2萬U/ml)緩慢注入管腔，保留12小時?；蛴媚蚣っ?5萬U溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴速為1015gtt/min。（3）如果溶栓失敗應(yīng)拔管或引導(dǎo)導(dǎo)絲更換新導(dǎo)管。4防范措施（1）封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。（2）用肝素原液封管劑量比管腔容積多0.10.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。（四）透析后感染血液傳染病復(fù)用的透析器及管路消毒不充分，導(dǎo)致患者之間出現(xiàn)交叉感染。最常見的血液傳染病為丙型肝炎、艾滋病等。1. 風(fēng)險表現(xiàn) 透析后一定時間內(nèi)出現(xiàn)血液傳染病的臨床表現(xiàn)。2. .處理措施（1）及時進行對癥治療。（2）保存相應(yīng)的醫(yī)療文件資料，對于對于沒有銷毀的可疑醫(yī)療器具、標本，進行封存、送檢。（3）防范措施（1）新患者被列入透析規(guī)劃前行常規(guī)全套肝炎病毒抗體、艾滋病抗體、肝功能、梅毒檢測；進入治療后每3個月復(fù)查一次，有感染征象的要及時檢查，乙肝易感者要接受疫苗注射。（3）透析用品一次性使用，復(fù)用的透析器要嚴格按照復(fù)用透析器消毒操作規(guī)程的要求進行消毒處理。（4）對于使用復(fù)用透析器的患者要履行知情同意手續(xù)，征得患者和（或）家屬的同意，簽署復(fù)用透析器知情同意書。（5）透析時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。（6）血液透析患者使用的透析器相對固定。五、血液透析計次計費（一）風(fēng)險原因1.接受血液透析治療的患者，療程長、醫(yī)療物品使用量大、費用高。2.血液透析計費 涉及輸液鹽水、血液等醫(yī)療物品，計費上易與普通輸液、輸血相混淆。（二）風(fēng)險表現(xiàn)患者家屬對透析計費、收費產(chǎn)生質(zhì)疑，發(fā)生糾紛，甚至形成訴訟。（三）處理措施1.傾聽患者及其家屬的意見，了解患方質(zhì)疑的焦點，做好解釋、說服工作。2.必要時像患方出示透析治療收費標準、醫(yī)療記錄與收費單據(jù)。（四）防范措施1.展開透析治療前履行知情同意手續(xù)，將有關(guān)收費標準告知患方，簽署知情同意書。2.定期向患方通報患者醫(yī)療費用的支出情況。六、心肺復(fù)蘇護理風(fēng)險胸外按壓并發(fā)癥1. 風(fēng)險原因 胸外按壓部位不準確或力度過大2. 風(fēng)險表現(xiàn) 肋骨骨折、血氣胸、肝破裂等。3. 處理措施（1） 并發(fā)癥嚴重者立即停止按壓。（2） 病情允許者糾正按壓部位及力度后繼續(xù)實施按壓。4. 防范措施（1） 按壓前找準