2014表格1.doc

附件12014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏補(bǔ)種活動(dòng)摸底與接種情況登記表 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（街道 ） 村（居委會(huì)）登記員： 接種員： 登記時(shí)間： 年 月 日編號(hào)家長(zhǎng)姓名兒童姓名出生年/月/日聯(lián)系電話現(xiàn)住址戶籍入冊(cè)日期(新入冊(cè)兒童填寫)脊灰疫苗含麻疹成分疫苗本地外地既往接種次數(shù)需補(bǔ)種劑次補(bǔ)種日期既往接種次數(shù)需補(bǔ)種劑次補(bǔ)種日期第 頁，共 頁注：1、戶籍：以市為界，凡兒童戶籍所在地屬于惠州市轄區(qū)范圍以內(nèi)均為本地人口；凡兒童戶籍所在地不屬于惠州市轄區(qū)范圍以內(nèi)均為外地人口；2、出生年/月/日：必須填寫公歷出生日期附件22014年惠州市脊灰疫苗查漏補(bǔ)種接種情況統(tǒng)計(jì)表（各級(jí)通用） 市 縣（市、區(qū)） 鎮(zhèn)（街道） 本地 外地 合計(jì)填表人： 填表日期： 年 月 日單位應(yīng)種兒童數(shù)實(shí)種兒童數(shù)實(shí)種“零劑次”兒童數(shù)接種率（%）2-11月齡1歲2-3歲4-6歲小計(jì)2-11月齡1歲2-3歲4-6歲小計(jì)3-11月齡1歲2-3歲4-6歲小計(jì)合計(jì)注：“零劑次”兒童是指未接種過脊灰疫苗的3月齡6歲兒童，排除符合緩種定義的兒童；從村級(jí)開始將表附件2匯總，本地、外地、合計(jì)各填一份。接種率=實(shí)種兒童數(shù)/應(yīng)種兒童數(shù)附件32014年惠州市含麻疹成分疫苗查漏補(bǔ)種接種情況統(tǒng)計(jì)表（各級(jí)通用） 市 縣（市、區(qū)） 鎮(zhèn)（街道） 本地 外地 合計(jì)填表人： 填表日期： 年 月 日單位應(yīng)種兒童數(shù)實(shí)種兒童數(shù) 實(shí)種“零劑次”兒童數(shù)接種率（%）8-17月齡18-23月齡2歲3-6歲小計(jì)8-17月齡18-23月齡2歲3-6歲小計(jì)9-11月齡12-17月齡18-23月齡2歲3-6歲小計(jì)合計(jì)注：“零劑次”兒童指未接種過含麻疹成分疫苗的9月齡6歲兒童，排除符合緩種定義者；從村級(jí)開始將附件3匯總，本地、外地、合計(jì)各填一份接種率=實(shí)種兒童數(shù)/應(yīng)種兒童數(shù)附件42014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏補(bǔ)種接種狀況快速調(diào)查表調(diào)查地點(diǎn): 市 縣 鄉(xiāng) 村 調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查人： 序號(hào)姓名出生日期戶籍外地兒童居住時(shí)間脊灰疫苗含麻疹成分疫苗本地外地3個(gè)月3個(gè)月既往接種次數(shù)本次是否接種未種原因既往接種次數(shù)本次是否接種未種原因注：本次未接種原因：不知道要接種 不知道地點(diǎn) 沒時(shí)間 拒絕接種 接種點(diǎn)太遠(yuǎn) 外出 接種禁忌 其它請(qǐng)注明； 附件52014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏補(bǔ)種接種狀況快速評(píng)估調(diào)查匯總表被調(diào)查單位： 市 縣（市、區(qū)） 填表人： 填表日期： 年 月 日抽查單位居住形式調(diào)查兒童數(shù)脊灰疫苗含麻疹成分疫苗本次接種兒童數(shù)率（%）完成免疫程序兒童數(shù)率（%）本次接種兒童數(shù)率（%）完成免疫程序兒童數(shù)率（%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道入戶調(diào)查1本地外地且居住時(shí)間超過3個(gè)月外地且居住時(shí)間少于3個(gè)月合計(jì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道入戶調(diào)查2本地外地且居住時(shí)間超過3個(gè)月外地且居住時(shí)間少于3個(gè)月合計(jì)市場(chǎng)/車站非入戶調(diào)查本地外地且居住時(shí)間超過3個(gè)月外地且居住時(shí)間少于3個(gè)月合計(jì)總計(jì) 注：從縣（區(qū)）級(jí)開始匯總逐級(jí)上報(bào)。9附件62014年惠州市脊灰疫苗和含麻疹成分疫苗查漏補(bǔ)種活動(dòng)組織實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)表（各級(jí)通用）填表單位（蓋章）： _市_縣（區(qū)）_鎮(zhèn)（街道）填表人： 填表日期： 年 月 日項(xiàng) 目本 級(jí)下 級(jí)總 計(jì)宣傳動(dòng)員會(huì)議（次）政府領(lǐng)導(dǎo)參與（人次）領(lǐng)導(dǎo)人講話（次）有關(guān)部門參與（部門數(shù)）報(bào)刊、廣播電視通知（次）使用告家長(zhǎng)通知書（張）張貼宣傳畫（副）張貼宣傳單（張）張貼橫幅（幅）出版畫、墻報(bào)（版次）培訓(xùn)專業(yè)人員（人）培訓(xùn)臨時(shí)人員（人）固定接種點(diǎn)（個(gè)）臨時(shí)接種點(diǎn)（個(gè)