保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書.doc

附表保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)書公司名稱_填報(bào)日期_中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制填報(bào)說明 一、保險(xiǎn)公司可按申請(qǐng)書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫，字跡要清楚，所填內(nèi)容必須真實(shí)。 二、“其他申請(qǐng)材料”須連同本申請(qǐng)書一并遞交。 三、此表一式三份。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表公司名稱（印章）： 一、公司基本情況開業(yè)時(shí)間組織形式注冊(cè)資本或出資額注冊(cè)地址法定代表人總經(jīng)理或負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話E-MAIL通訊地址及郵編現(xiàn)有分支機(jī)構(gòu)情況申申請(qǐng)前一年業(yè)務(wù)經(jīng)營及接受行政處罰情況負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日二、擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)情況擬定名稱擬設(shè)立地點(diǎn)三、其他需要提交的申請(qǐng)材料1、業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍2、三年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃和市場分析3、籌建負(fù)責(zé)人情況介紹4、計(jì)算機(jī)設(shè)備方案及擬定的辦公地點(diǎn)5、中國保監(jiān)會(huì)要求提交的其他材料說明：1、請(qǐng)?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章；2、其他申請(qǐng)材料須連同本表一并遞交。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)開業(yè)申請(qǐng)書公司名稱_填報(bào)日期_中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制填報(bào)說明 一、保險(xiǎn)公司可按申請(qǐng)書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫，字跡要清楚，所填內(nèi)容必須真實(shí)。 二、“其他申請(qǐng)材料”須連同本申請(qǐng)書一并遞交。 三、此表一式三份。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)開業(yè)申請(qǐng)表公司名稱（印章）： 一、申請(qǐng)開業(yè)分支機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話E-MAIL分支機(jī)構(gòu)籌建情況說明二、其他需要提交的申請(qǐng)材料1、業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍2、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況介紹（個(gè)人簡歷、學(xué)歷學(xué)位證明、身份證或護(hù)照復(fù)印件）3、辦公場所及有關(guān)證明4、計(jì)算機(jī)設(shè)備配置情況5、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置6、從業(yè)人員情況7、中國保監(jiān)會(huì)要求提交的其他材料說明：1、請(qǐng)?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章；2、其他申請(qǐng)材料須連同本表一并遞交。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)撤銷申請(qǐng)書 公司名稱_ 填報(bào)日期_中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制填報(bào)說明 一、保險(xiǎn)公司可按申請(qǐng)書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫，字跡要清楚，所填內(nèi)容必須真實(shí)。 二、“其他申請(qǐng)材料”須連同本申請(qǐng)書一并遞交。 三、此表一式三份。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)撤銷申請(qǐng)表公司名稱（印章）： 一、申請(qǐng)撤銷分支機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話E-MAIL二、需要提交的申請(qǐng)材料1、變更原因說明2、變更后善后事宜的處理情況3、總公司意見書4、中國保監(jiān)會(huì)要求提交的其他材料說明：1、請(qǐng)?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章；2、其他申請(qǐng)材料須連同本表一并遞交。江西省保險(xiǎn)公司營銷服務(wù)部設(shè)立申報(bào)表申報(bào)公司營銷服務(wù)部名稱地 址營銷服務(wù)部營業(yè)范圍（在內(nèi)打）對(duì)營銷員開展培訓(xùn)及日常管理； 收取營銷員代收的保險(xiǎn)費(fèi)、投保單等單證； 分發(fā)保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)收據(jù)等相關(guān)單證；經(jīng)公司核保，可以打印保單； 經(jīng)公司授權(quán)，可以從事 險(xiǎn)種的查勘理賠擬任負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月學(xué)歷從事經(jīng)濟(jì)或金融工作年限大專申報(bào)公司意見 （公司蓋章） 年 月 日備注1、申報(bào)公司指保險(xiǎn)公司或者其分支機(jī)構(gòu)；2、本表一式三份，審核后兩份退保險(xiǎn)公司，一份保監(jiān)辦存檔。受理日期年 月 日受理人審核意見（審核機(jī)關(guān)蓋章）年 月 日 江西省保險(xiǎn)公司營銷服務(wù)部變更事項(xiàng)申報(bào)表申報(bào)機(jī)構(gòu)（蓋章）：事項(xiàng)申請(qǐng)更改內(nèi)容 （全填）申請(qǐng)更改內(nèi)容 （未更改事項(xiàng)不填）營銷服務(wù)部名稱地址營銷服務(wù)部營業(yè)范圍（在內(nèi)打)對(duì)營銷員開展培訓(xùn)及日常管理；對(duì)營銷員開展培訓(xùn)及日常管理；收取營銷員代收的保險(xiǎn)費(fèi)、投保單等單證；收取營銷員代收的保險(xiǎn)費(fèi)、投保單等單證；分發(fā)保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)收據(jù)等相關(guān)單證；分發(fā)保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)收據(jù)等相關(guān)單證；接受客戶的咨詢和投訴；接受客戶的咨詢和投訴；經(jīng)公司核保，可以打印保單；經(jīng)公司核保，可以打印保單；經(jīng)公司授權(quán)，可以從事人壽保險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)險(xiǎn)種的查勘理賠。經(jīng)公司授權(quán)，可以從事 險(xiǎn)種的查勘理賠。負(fù)責(zé)人姓 名性 別出生年月姓名性別出生年月學(xué) 歷從事經(jīng)濟(jì)或金融工作年限學(xué)歷從事經(jīng)濟(jì)或金融工作年限撤銷理由審核意見省級(jí)分公司意見：保監(jiān)辦意見：本表于 年 月 日受理，經(jīng)審核：（公司蓋章）（保監(jiān)辦蓋章）年 月 日 年 月 日營銷服務(wù)部申報(bào)一覽表申報(bào)機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)營銷服務(wù)部名稱地址負(fù)責(zé)人申報(bào)事項(xiàng)（在相應(yīng)事項(xiàng)欄內(nèi)打）備注設(shè)立變更名稱變更地址變更負(fù)責(zé)人變更營業(yè)范圍2345 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 江西省保險(xiǎn)公司高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表擬任人姓名 公司 名稱 填報(bào) 日期 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制姓名性別民族出生年月政治面貌國籍護(hù)照號(hào)碼身份證號(hào)學(xué)歷專業(yè)學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間參加工作時(shí)間技術(shù)職稱授予部門評(píng)審時(shí)間聯(lián)系電話家庭住址是否有國外居留權(quán)現(xiàn)任工作單位現(xiàn)任職務(wù)核準(zhǔn)文號(hào)現(xiàn)分管部門客戶服務(wù)部擬調(diào)工作單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月院校專業(yè)畢（結(jié)/肆）業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月舉辦單位培訓(xùn)內(nèi)容證書名稱社會(huì)兼職情況工作經(jīng)歷起止年月工作單位及部門職務(wù)獎(jiǎng)懲情況家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系稱謂姓名政治面貌工作單位及崗位備注熟悉何種專業(yè)技術(shù)及特長主要工作業(yè)績?nèi)蚊饫碛缮暾?qǐng)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽字 單位公章 年 月 日中國保監(jiān)會(huì)或派出機(jī)構(gòu)意見保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊(cè)資本(或出資額)住所高級(jí)管理人員基本情況姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東基本情況名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東基本情況姓名出資額出資比例股東簽字委托代理人姓名性別聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 股東及委托代理人簽名：注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明;(2)可行性報(bào)告;(3)公司章程或合伙協(xié)議;(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件,非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財(cái)務(wù)印章的最近三年財(cái)務(wù)表報(bào);(5)具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件;(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件;(7)內(nèi)部管理制度;(8)擬任高級(jí)管理人員任職資格材料;(9)住所證明;(10)計(jì)算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打印,簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，報(bào)申報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局。保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本(或出資額)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需要增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否正在接受檢查。是否真實(shí)性聲明鄭重申明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事會(huì)或全體合伙人關(guān)于設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的決議; (2)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu);(3)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)上一會(huì)計(jì)年度的審計(jì)報(bào)告;(4)本機(jī)構(gòu)上一年接受工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件;(5)擬任主要負(fù)責(zé)人的簡歷及相關(guān)證明材料;(6)營業(yè)場所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件;(7)需要增加資本金的,須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件;(8)法人機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(9)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊(cè)時(shí)間及最近設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(10)如受過行政處罰,需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打印,簽名(蓋章)處須本人簽名(或單位蓋章)。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表本表一式兩份，報(bào)申報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局。保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立委托書受托人基本情況姓名聯(lián)系電話性別傳 真身份證件名稱身份證件號(hào)碼E-mail工作單位通訊住址郵政編碼受托人職責(zé)受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請(qǐng)?jiān)O(shè)立保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)相關(guān)事宜：1、報(bào)送設(shè)立申請(qǐng)材料；2、領(lǐng)取受理通知書；3、領(lǐng)取行政許可決定書；4、辦理保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求的相關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名注：1、法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。2、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼；3、受托人變更需及時(shí)到保險(xiǎn)監(jiān)管部門變更委托書；4、本表報(bào)申報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局。保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本(或出資額)變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變更內(nèi)容說明變更前情況變更后情況注：1、保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn):變更注冊(cè)資本或出資額，變更組織形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定為準(zhǔn)；3、填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打?。?、須加蓋印章方為有效；5、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼；6、本表本表一式兩份，報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊(cè)資本(或出資額)住所高級(jí)管理人員基本情況姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東基本情況名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東基本情況姓名出資額出資比例股東簽字委托代理人姓名性別聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。股東及委托代理人簽名：注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明;(2)可行性報(bào)告;(3)公司章程或合伙協(xié)議;(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件,非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財(cái)務(wù)印章的最近三年財(cái)務(wù)表報(bào);(5)具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件;(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件;(7)內(nèi)部管理制度;(8)擬任高級(jí)管理人員任職資格材料;(9)住所證明;(10)計(jì)算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打印,簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本(或出資額)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否正在接受檢查。是否真實(shí)性聲明鄭重申明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事會(huì)或全體合伙人關(guān)于設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的決議; (2)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu);(3)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)上一會(huì)計(jì)年度的審計(jì)報(bào)告;(4)本機(jī)構(gòu)上一年接受工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件;(5)擬任主要負(fù)責(zé)人的簡歷及相關(guān)證明材料;(6)營業(yè)場所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件;(7)需要增加資本金的,須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件;(8)法人機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(9)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊(cè)時(shí)間及最近設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(10)如受過行政處罰,需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打印,簽名(蓋章)處須本人簽名(或單位蓋章)。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立委托書受托人基本情況姓名聯(lián)系電話性別傳 真身份證件名稱身份證件號(hào)碼E-mail工作單位通訊住址郵政編碼受托人職責(zé)受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請(qǐng)?jiān)O(shè)立保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)相關(guān)事宜：1、報(bào)送設(shè)立申請(qǐng)材料；2、領(lǐng)取受理通知書；3、領(lǐng)取行政許可決定書；4、辦理保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求的相關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名注：1、本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。2、法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。3、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。4、受托人變更需及時(shí)到保險(xiǎn)監(jiān)管部門變更委托書。保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本(或出資額)變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變更內(nèi)容說明變更前情況變更后情況注：1、保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn):變更注冊(cè)資本或出資額，變更組織形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定為準(zhǔn)；3、填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打?。?、須加蓋印章方為有效；5、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼；6、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱組織形式注冊(cè)資本(或出資額)住所高級(jí)管理人員基本情況姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東基本情況名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東基本情況姓名出資額出資比例股東簽字委托代理人姓名性別聯(lián)系電話真實(shí)性聲明鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。股東及委托代理人簽名：注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明;(2)可行性報(bào)告;(3)公司章程或合伙協(xié)議;(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件,非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財(cái)務(wù)印章的最近三年財(cái)務(wù)表報(bào);(5)具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件;(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件;(7)內(nèi)部管理制度;(8)擬任高級(jí)管理人員任職資格材料;(9)住所證明;(10)計(jì)算機(jī)設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打印,簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)設(shè)立申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本(或出資額)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)基本情況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否需增資增資金額本機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)是否受過保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否正在接受檢查。是否真實(shí)性聲明鄭重申明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。機(jī)構(gòu)蓋章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事會(huì)或全體合伙人關(guān)于設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的決議; (2)擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu);(3)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)上一會(huì)計(jì)年度的審計(jì)報(bào)告;(4)本機(jī)構(gòu)上一年接受工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件;(5)擬任主要負(fù)責(zé)人的簡歷及相關(guān)證明材料;(6)營業(yè)場所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件;(7)需要增加資本金的,須具有法定資格的驗(yàn)資機(jī)構(gòu)出具的驗(yàn)資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件;(8)法人機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(9)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)名稱、地址、負(fù)責(zé)人、工商注冊(cè)時(shí)間及最近設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(10)如受過行政處罰,需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打印,簽名(蓋章)處須本人簽名(或單位蓋章)。三、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。四、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立委托書受托人基本情況姓名聯(lián)系電話性別傳 真身份證件名稱身份證件號(hào)碼E-mail工作單位家庭住址郵政編碼受托人職責(zé)受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請(qǐng)?jiān)O(shè)立保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)相關(guān)事宜：1、報(bào)送設(shè)立申請(qǐng)材料；2、領(lǐng)取受理通知書；3、領(lǐng)取行政許可決定書；4、辦理保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求的相關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名注：1、本表一式兩份，申報(bào)機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。2、法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。3、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼。4、受托人變更需及時(shí)到保險(xiǎn)監(jiān)管部門變更委托書。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)變更事項(xiàng)申請(qǐng)表本機(jī)構(gòu)基本情況工商管理部門核準(zhǔn)機(jī)構(gòu)名稱工商注冊(cè)時(shí)間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)分支機(jī)構(gòu)數(shù)量注冊(cè)資本(或出資額)變更事項(xiàng)變更事項(xiàng)名稱變更內(nèi)容說明變更前情況變更后情況注：1、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)下列變更事項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn):變更注冊(cè)資本或出資額，變更股東或合伙人，變更股權(quán)結(jié)構(gòu)或出資比例，變更組織形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定為準(zhǔn)；3、填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)格式打?。?、須加蓋印章方為有效；5、聯(lián)系電話處需同時(shí)填寫固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼；6、本表一式兩份，機(jī)構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會(huì)各一份。保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表姓 名 ： 擬 任 職 務(wù) ：機(jī) 構(gòu) 名 稱（印章）：申 請(qǐng) 日 期：中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)姓 名性 別民族照片出生年月政 治面 貌國籍身 份 證件 名 稱身份證件號(hào)碼護(hù)照號(hào)碼是否有國外居留權(quán)學(xué) 歷學(xué) 位技術(shù)職稱授予部門持有保險(xiǎn)中介從業(yè)基本資格證書名稱證書編號(hào)辦公電話移動(dòng)電話傳 真E-MAIL通訊地址郵 編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專 業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職 務(wù)工作業(yè)績及獎(jiǎng)懲情況申報(bào)事項(xiàng)申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員應(yīng)如實(shí)申報(bào)如下事項(xiàng)，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附書面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出說明。一、不得擔(dān)任保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員的各種情形：（一）曾因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)罪或破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序罪，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；是（ ） 否（ ）（二）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照的或因經(jīng)營不善破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的高級(jí)管理人員，且負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照的公司、企業(yè)的法定代表人，且負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（四）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；是（ ） 否（ ）（五）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在規(guī)定期限內(nèi)不得在金融機(jī)構(gòu)擔(dān)任高級(jí)管理職務(wù)，期限未屆滿；是（ ） 否（ ）（六）被保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布禁止進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)；是（ ） 否（ ）（七）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查；是（ ） 否（ ）（八）作為擬任的總經(jīng)理、副總經(jīng)理或主要負(fù)責(zé)人在保險(xiǎn)公司、其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)或存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼職；是（ ） 否（ ）二、其他應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)的各種情形：（一）曾受過其他刑事處罰；是（ ） 否（ ）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門審查；是（ ） 否（ ）（三）曾因從業(yè)違法違規(guī)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)施其他行政處罰;是（ ） 否（ ） （四）曾受到原工作單位的紀(jì)律處分，或因個(gè)人經(jīng)濟(jì)問題、品行問題被原工作單位辭退、開除或解除職務(wù)； 是（ ） 否（ ）（五）曾受到自律組織的懲戒；是（ ） 否（ ）（六）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（七）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；是（ ） 否（ ）（八）曾存在惡意不履行數(shù)額較大的債務(wù)等不誠信行為；是（ ） 否（ ）（九）未妥善解決因離開原工作單位產(chǎn)生的各種問題；是（ ） 否（ ）（十）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形是（ ） 否（ ）備注4申申請(qǐng)人應(yīng)提交的其他材料（一） 關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示（二）董事會(huì)或全體合伙人的決議或其他聘任文件；（三）擬任高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證書、資格證書復(fù)印件；（四）除董事長外的擬任高級(jí)管理人員從原單位辭職的證明作為保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員，本人保證所提交的所有高級(jí)管理人員任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。 聲明人簽名： 時(shí) 間：注：1、填寫內(nèi)容須用計(jì)算機(jī)依格式打??；2、培訓(xùn)經(jīng)歷是指三個(gè)月以上的各類培訓(xùn)；3、須加蓋印章方為有效。保險(xiǎn)代理從業(yè)人員基本資格考試報(bào)名表編號(hào)： （ 年 次）姓名性別出生年月民族身份證件號(hào)學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校報(bào)名方式個(gè)人集體（注明擬屬保險(xiǎn)公司）通訊地址電 話郵 編有關(guān)事項(xiàng)說明（一） 被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年（過失犯罪的除外） 有（ ），