常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施

常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施 營養(yǎng)失調(diào)： 一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咀嚼困難或吞咽困難有關(guān) 護(hù)理措施： 1、喂食前仔細(xì)評(píng)估病人反應(yīng)是否靈敏、有無控制口腔活動(dòng)的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射； 1、準(zhǔn)備好有效的吸引裝置；2、使病員處于正確的體位；3、對(duì)病人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。 二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與獲得食物困難或無能力獲得食物有關(guān) 護(hù)理措施： 1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。 2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)食欲；4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。 體液不足： 一、體液不足：與攝入減少有關(guān) 護(hù)理措施： 1、如有咽、口疼痛時(shí)，提供熱或冷飲，在飲水前給予溫鹽水或用麻醉劑漱口；2、了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量；、3、進(jìn)行健康教育，告知病人與家屬在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染和高溫時(shí)攝入一定量的水份的必要性；教給病人或家屬如何觀察脫水以及怎樣增加體液入量的方法。 二、體液不足：與體液丟失過多有關(guān) 護(hù)理措施： 1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4，保持較低的室溫；如果體溫極高，可在動(dòng)脈處放置冰袋降溫； 2、針對(duì)消化道引流的病人，用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理；3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在過熱、陽光的環(huán)境中或過多運(yùn)動(dòng)；在炎熱天氣中增加液體攝入； 4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補(bǔ)體液過多： 一、體液過多由于腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)二、體液過多與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負(fù)荷增加、收縮力下降和心搏出量減少有關(guān) 護(hù)理措施： 1、了解水腫原因，給予對(duì)癥治療；2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水腫的發(fā)生； 4、使用利尿劑治療水腫時(shí)，密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡； 5、針對(duì)下垂性靜脈淤血，鼓勵(lì)病員水平位休息抬高下肢和直立活動(dòng)交替進(jìn)行（充血性心衰時(shí)禁忌）； 6、用枕頭抬高浮腫肢體；禁止兩腿交叉；定時(shí)變換體位；7、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液；8、進(jìn)行健康教育，用藥指導(dǎo)。 清理呼吸道無效： 清理呼吸道無效相關(guān)因素：氣道痙攣；分泌物過多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌無力；咳嗽無效或不敢咳嗽。 護(hù)理措施： 1、對(duì)于不能保持合適體位的患者應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；2、對(duì)于無效咳嗽者，指導(dǎo)病員有效的咳嗽方法； 3、痰液粘稠者保持每日充分的水分?jǐn)z入，保持空氣有足夠的濕度； 4、昏迷患者在聽到喉頭痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激病員，防止窒息。 氣體交換受損： 氣體交換受損相關(guān)因素：心肺功能不全、肺部疾患導(dǎo)致呼吸面積減少、肺順應(yīng)性降低有關(guān) 護(hù)理措施： 1、對(duì)于排痰困難的病員教會(huì)病員合適的咳嗽方法，鼓勵(lì)病員每日練習(xí)；2、呼吸困難的病員指導(dǎo)病員端坐呼吸； 3、健康教育：向病員說明呼吸技術(shù)的知識(shí)，疾病相關(guān)知識(shí)以及常用藥物例如吸入藥物的使活動(dòng)無耐力 活動(dòng)無耐力與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施： 1、教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)； 2、監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)； 3、健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。 知識(shí)缺乏 缺乏特定內(nèi)容知識(shí) 護(hù)理措施： 1、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員；2、解釋所采取的治療方法，強(qiáng)調(diào)積極正面的效果；3、在對(duì)病人的護(hù)理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣；4、必要時(shí)重新給予口頭介紹； 5、針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護(hù)理用。液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡臨床常用的十八個(gè)護(hù)理診斷2008.7.30下載 常見護(hù)理診斷 一、知識(shí)缺乏（特定的） 定義：個(gè)體缺乏與某種特定內(nèi)容有關(guān)的認(rèn)知方面的知識(shí) 診斷依據(jù)：(1)主訴缺乏有關(guān)知識(shí)和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對(duì)目前健康狀態(tài)有不正確的認(rèn)識(shí)和感受；(3)沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員的要求和指導(dǎo)；(4)不能正確地對(duì)待各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識(shí)而引起的心理反應(yīng)，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動(dòng)、躁狂等。 相關(guān)因素：(1)對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面的新理論、新知識(shí)、新技能、新方法缺少接觸、缺乏信息；(2)知識(shí)水平限制或智能低下，無法理解和接受知識(shí)；(3)學(xué)習(xí)積極性差，對(duì)獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息的途徑，無法取得信息；(5)文化和語言障礙，影響信息的獲取。二、疼痛（pain) 定義：個(gè)體處于嚴(yán)重的痛苦不安和不舒適的狀態(tài) 診斷依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏的變化，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防衛(wèi)性和保護(hù)性行為；(5)注意力集中于自我，注意范圍變窄（遠(yuǎn)離社交接觸，對(duì)時(shí)間感知改變，思維過程改變）；肌張力改變1、2為必要依據(jù)相關(guān)因素：(1)生物的、化學(xué)的、物理的損傷因素；(2)心理因素.三、焦慮(anxiety) 定義：個(gè)體因某種非特異的和不明確的因素而引起的一種模糊的憂慮不適感。 診斷依據(jù)：(1)緊張、憂郁、無助感、自卑、退縮、缺乏自信、神經(jīng)質(zhì)、恐懼、易怒、心神不寧、過度興奮、容易激動(dòng)、缺乏主動(dòng)性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部緊張、聲音發(fā)顫、心率加快、血壓升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對(duì)外界事物不關(guān)心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警惕性增強(qiáng)。 相關(guān)因素：(1)有關(guān)生命的各種因素（食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄等）的沖突；(2)自我概念的威脅（社會(huì)地位、事業(yè)、財(cái)物、道德倫理等）；(3)健康的威脅；(4)死亡的威脅；(5)親朋好友離別、失去的威脅；環(huán)境、人際關(guān)系的威脅；(7)安全的威脅；需要未得到滿足。四、活動(dòng)無耐力 定義：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無力；(2)活動(dòng)后有異常的反應(yīng)，如心率或血壓變化、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。 相關(guān)因素：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾病；(3)長(zhǎng)期臥床；(4)工作、生活負(fù)荷過重；(5)藥物影響。五、有感染的危險(xiǎn) 定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài) 診斷依據(jù)有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、腸蠕動(dòng)異常；(2)第二道防線不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、獲得性免疫缺陷；(4)營養(yǎng)不良；(5)慢性疾??；創(chuàng)傷性檢查或治療；(7)藥物因素；預(yù)防知識(shí)缺乏。 相關(guān)因素：同診斷中危險(xiǎn)因素。六、恐懼（fear) 定義：一種被證實(shí)與有明確來源的危險(xiǎn)刺激的恐懼感。 診斷依據(jù)：(1)明確的恐懼對(duì)象；(2)懼怕、憂慮和不安的感覺；(3)逃避或失去控制行為的能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強(qiáng)迫行為；(5)心跳加快、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。 相關(guān)因素：(1)軀體部分殘缺或失去功能；(2)疾病晚期或?yàn)l臨死亡；(3)環(huán)境因素；(4)心理因素。七、生活自理缺陷 （一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷（二）穿著或修飾自理缺陷（三）入廁自理缺陷（四）生活自理缺陷 （一）沐浴或衛(wèi)生自理缺陷 定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)節(jié)溫度和水的流量。相關(guān)因素：(1)活動(dòng)無耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認(rèn)知受損；嚴(yán)重焦慮、抑郁。（二）穿著或修飾自理缺陷 定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)穿上或脫去必要的衣服的能力受損；(2)取得衣服或更換衣服的附件的能力受損；(3)系緊衣服的能力受損；(4)不能將自己的儀表保持在滿意的程度。相關(guān)因素：同上（三）入廁自理缺陷 定義：個(gè)體處于進(jìn)入廁所或完成入廁活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時(shí)不能松解衣服；(4)不能進(jìn)行必要的入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。 相關(guān)因素：(1)同上；(2)移動(dòng)能力受損；(3)可活動(dòng)狀態(tài)受損。（四）進(jìn)食自理缺陷 定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食活動(dòng)的能力受損的狀態(tài)。診斷依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關(guān)因素：同上。 八、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 定義：個(gè)體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過機(jī)體代謝需要量的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)體重超過正常的10%，甚者體重超過正常的20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超過15mm、女性超過25mm；(3)*的生活方式；(4)不良的飲食習(xí)慣，如喜愛吃零食、在進(jìn)行其他活動(dòng)時(shí)進(jìn)食、集中在晚上進(jìn)食等；(5)受外界因素影響而出現(xiàn)進(jìn)食反應(yīng)，如社交場(chǎng)合；非饑餓的內(nèi)在因素反應(yīng)是進(jìn)食，如焦慮、孤獨(dú)時(shí)。1、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1)缺乏基本的營養(yǎng)知識(shí)；(2)不良的飲食習(xí)慣；(3)飽餐的習(xí)慣；(4)將進(jìn)食作為應(yīng)對(duì)機(jī)制；(5)活動(dòng)量少；代謝紊亂；(7)藥物副作用是食欲亢進(jìn)。八、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 定義：個(gè)體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營養(yǎng)量低于每日需要量；(3)個(gè)體有引起攝入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個(gè)體有營養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結(jié)合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。1、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1)攝入食物困難；(2)消化食物困難；(3)營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能獲得充足的食物；厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識(shí)；節(jié)食減肥過度；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。 九、體溫過高（hyperthermia定義：個(gè)體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫?zé)帷l(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。1為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1)暴露在熱的環(huán)境中；(2)劇烈活動(dòng)；(3)藥物或麻醉；(4)衣著不當(dāng)；(5)代謝率增高；疾病或外傷；(7)脫水；出汗能力減低或喪失。十、清理呼吸道無效 定義：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)咳嗽無效或不咳嗽；(2)無力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。1、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱；藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認(rèn)知障礙。十一、睡眠型態(tài)紊亂 定義：個(gè)體因睡眠時(shí)間和/或睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，而引起了不適或干擾了期望的生活方式。診斷依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)（早睡、睡眠中斷）；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無表情等。1、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1)疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。十二、氣體交換受損 定義：個(gè)體處于在肺泡和肺毛細(xì)血管之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點(diǎn)式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。1、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機(jī)械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織減少；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)減少；血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足。 十三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 定義：個(gè)體的皮膚處于受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)。 診斷依據(jù)有下述危險(xiǎn)因素存在：(1)環(huán)境溫度過高或過低；(2)機(jī)械因素；(3)化學(xué)因素；(4)放射治療；(5)感覺障礙；軀體活動(dòng)障礙；(7)環(huán)境潮濕；大小便失禁；(9)營養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫因素；(12)代謝因素；(13)藥物因素；(14)年齡因素。相關(guān)因素：同診斷依據(jù)中的危險(xiǎn)因素。十四、便秘 定義：個(gè)體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬的糞便。診斷依據(jù)：(1)每周排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型的糞便；(3)排便時(shí)費(fèi)力；(4)腸蠕動(dòng)減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感；腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊；其他，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。1、2為必要依據(jù) 相關(guān)因素：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動(dòng)量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥物影響（濫用緩瀉劑或藥物副作用）；害怕排便時(shí)疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠；神經(jīng)性疾病致感覺運(yùn)動(dòng)障礙；(9)代謝障礙；(10)應(yīng)激事件致情緒不穩(wěn)定。十五、軀體移動(dòng)障礙 定義：個(gè)體處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)。診斷依據(jù)：(1)不能有目的地在環(huán)境內(nèi)移動(dòng)，包括床上活動(dòng)、移動(dòng)和行走；(2)移動(dòng)受到強(qiáng)制性約束，如醫(yī)囑限制活動(dòng)，因牽引或石膏固定而不能移動(dòng)