成人術后譫妄防治的專家共識最新版本

成人術后譫妄防治的專家共識(2014)萬小健、王東信、方向明等（首先消除引起譫妄的誘因：疼痛，功能障礙，睡眠障礙；調整全身情況；躁動型可給予抗精神藥物：奧氮平等）注意排除急性腦血管病變。 譫妄（意識內容障礙分類）是急性認知功能改變，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。術后譫妄(postoperativedelirium，POD)是指患者在經(jīng)歷外科手術后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點，主要發(fā)生在術后2472h。但譫妄識別率相對較低，在ICU中35%1，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應的處理或治療。術后譫妄使住院時間延長，醫(yī)療費用明顯增加，并使圍手術期短期和遠期并發(fā)癥(包括術后認知功能障礙)增加。基于此，由中華醫(yī)學會麻醉學分會發(fā)起，組織12位專家，系統(tǒng)收集相關文獻，制定本專家共識，以提高大家對術后譫妄的重視。一、術后譫妄流行病學不同研究報告的術后譫妄發(fā)生率差異很大，這與目標人群與譫妄篩選方法的不同以及醫(yī)療處理的差異有關。2006年一項薈萃研究分析了25項臨床試驗，其術后譫妄發(fā)生率范圍為5.1%52.2%2。譫妄的發(fā)生率與手術類型有關，通常小手術和日間手術后譫妄的發(fā)生率較低。老年患者各類手術后譫妄發(fā)生率為：白內障手術后約為4.4%，耳鼻喉科手術后約12%，普外科手術后約13%，神經(jīng)外科術后約21.4%，大動脈手術后約29%，而腹部大手術和心臟手術后分別高達50%和51%3-13。另外，術后譫妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術中高于介入手術，急診手術高于擇期手術；輸血越多或手術時間越長，術后譫妄的發(fā)生率相應增加8-13。長時間體外循環(huán)增加術后譫妄的發(fā)生14，但體外循環(huán)與譫妄的關系仍有爭議。二、術后譫妄病因學術后譫妄的發(fā)病機制仍不明了，目前有膽堿能學說、應激反應學說和炎性反應學說等假說15-18，仍有待進一步研究。術后譫妄是多種因素共同作用的結果，可分為易感因素(表39-1)和促發(fā)因素(表39-2)。譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導下出現(xiàn)的結果。了解這些因素有助于識別術后譫妄的高危人群，以便采取相應的預防措施。表39-1術后譫妄的易感因素老年(65歲以上)攝入減少認知功能儲備減少脫水癡呆營養(yǎng)不良認知功能損害生理功能儲備減少抑郁自主活動受限并存疾病活動耐量降低嚴重疾病視覺或聽覺損害多種并存疾病藥物應用腦卒中史有精神作用的藥物代謝紊亂應用多種藥物創(chuàng)傷或骨折酗酒終末期疾病ApoE-4基因型合并HIV感染表39-2術后譫妄的促發(fā)因素藥物收住ICU鎮(zhèn)靜催眠藥多種藥物治療環(huán)境改變疼痛刺激抗膽堿能藥物酒精或藥物戒斷身體束縛精神緊張導尿管和引流管手術并發(fā)疾病心血管手術長時間體外循環(huán)感染嚴重急性疾病矯形外科手術非心臟手術代謝紊亂醫(yī)源性并發(fā)癥各種診斷性操作貧血發(fā)熱或低體溫脫水營養(yǎng)不良低蛋白血癥腦卒中(一)易感因素常見的易感因素如下：1.老年高齡是術后譫妄易感因素。65歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加，并且隨年齡增加而增加19。2.基礎疾病(1)認知功能儲備減少：術前存在認知功能改變(如癡呆、認知功能損害、抑郁等)的患者易于發(fā)生術后譫妄20-22。術前對認知功能狀況進行篩查有助于發(fā)現(xiàn)術后譫妄的高?；颊?。(2)生理儲備功能降低：術前存在自主活動受限、活動耐量降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者，術后易發(fā)生譫妄23,24。(3)攝入不足：嚴重營養(yǎng)不良、維生素缺乏和脫水等與譫妄的發(fā)生有關25,26。(4)并存疾?。翰∏閲乐赝馕吨鄠€器官系統(tǒng)受累或存在代謝紊亂(如酸堿失衡、電解質紊亂、高血糖等)，均可導致術后譫妄風險增加27,28。3.藥物術前應用影響精神活動的藥物以及酗酒、吸煙等均可增加術后譫妄風險24,26,28。術前應用藥物品種過多，預示發(fā)生術后譫妄的風險增加。4.遺傳因素ApoE-4等位基因可使術后譫妄的發(fā)生率增加29。其他與譫妄相關遺傳因素仍在研究中30,31。(二)促發(fā)因素常見的易感因素如下：1.藥物苯二氮類藥物(如勞拉西泮、地西泮、咪達唑侖等)可增加譫妄發(fā)生風險?？鼓憠A能藥物(如格隆溴銨、阿托品、東莨菪堿、戊乙奎醚等)可引起譫妄和認知功能損害，老年患者尤其敏感，可能與其通過血腦屏障阻斷中樞M受體有關。常用抗膽堿能藥物的血腦屏障通過率：格隆溴銨阿托品東莨菪堿戊乙奎醚。因此，圍手術期使用抗膽堿能藥物時應盡可能選擇透過血腦屏障少的藥物，如格隆溴銨和阿托品32,33。2.手術種類術后譫妄在心血管手術和矯形外科手術后較為多見，非心臟大手術和高危手術后也較多見，而小手術后發(fā)生率較低2-6。長時間體外循環(huán)可增加術后譫妄的發(fā)生34。3.ICU環(huán)境ICU是譫妄的高發(fā)病區(qū)，除了ICU患者多為高齡、高?；颊咄?，與ICU的特殊環(huán)境可能也有關35。4.術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥會增加譫妄發(fā)生的風險。并發(fā)癥的數(shù)量越多，發(fā)生譫妄的風險越大36-38。三、臨床表現(xiàn)術后譫妄最主要特點是意識水平紊亂和認知功能障礙，多發(fā)生于術后2472h，主要臨床表現(xiàn)如下：1.廣泛的認知功能障礙為術后譫妄最主要表現(xiàn)，其主要癥狀如下：(1)知覺障礙：主要表現(xiàn)為知覺的鑒別和整合能力下降，常見各種形式的錯覺和幻覺，以幻覺居多。乙醇或鎮(zhèn)靜藥物戒斷引起的譫妄表現(xiàn)為警覺性、活動性增高，而代謝性(肝性、腎性)障礙引起的譫妄表現(xiàn)為警覺性、活動性降低。(2)思維障礙：主要表現(xiàn)為思維結構解體及言語功能障礙。思維連貫，推理、判斷能力下降，有時伴有不完整、不系統(tǒng)、松散的類偏執(zhí)癥狀。(3)記憶障礙：記憶全過程中各個方面都可有障礙，包括識記、保持、記憶、再認、再現(xiàn)。2.注意力障礙表現(xiàn)為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，即注意力難喚起，表情茫然，不能集中注意力，同時注意力保持、分配和轉移也有障礙。3.睡眠-覺醒周期障礙典型表現(xiàn)為白天昏昏欲睡，夜間失眠，間斷睡眠，或完全的睡眠周期顛倒。4.情緒失控主要表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快等，且癥狀不穩(wěn)定有波動。譫妄的臨床表現(xiàn)有兩個明顯的特征：起病急；病程波動：癥狀常在24h內出現(xiàn)、消失或加重、減輕，常有中間清醒期。四、診斷與鑒別診斷術后譫妄可分為三種類型，躁動型、安靜型和混合型。其中躁動型約占25%，患者有明顯行為躁動，煩躁不安，易激惹，突發(fā)攻擊，幻覺和胡言亂語等癥狀，一般易為護士或家屬關注。安靜型譫妄約占50%，患者主要癥狀為嗜睡，沉默不語，安靜不動和認知分離，常為臨床忽視?；旌闲妥d妄約占25%左右，有運動過多型和運動減少型譫妄一些臨床特點39-41。(一)診斷精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版(DSM-)診斷標準是譫妄診斷的金標準，但此標準不能量化評分，目前臨床常用評估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化評估方法需要專業(yè)精神科醫(yī)師操作執(zhí)行，并不適合推廣。護理譫妄篩選評分(Nu-DESC)(表39-3)常用于圍手術期譫妄篩選，其最大特征是其便捷性和易用性，利用與患者簡單交流得到的信息就能完成評估，適用于護理人員日常評估，但敏感性和特異性略低。每個癥狀依據(jù)其嚴重程度記為02分，最高分10分，總評分2分即可診斷為譫妄。表39-3護理譫妄篩選評分(Nu-DESC)特征與描述癥狀分級(02)定向障礙語言或行為表現(xiàn)為分不清時間地點或周圍其他人身份行為異?；颊咝袨榕c其所處場合和(或)本人身份不相稱，如試圖拽拉導管或衣服；企圖下床或相似行為交流障礙患者言語交流與其所處場合和(或)本人身份不相稱，如語無倫次，胡言亂語，緘默或不能交流幻覺或錯覺看到或聽到根本不存在的事物；所視事物變形精神運動遲緩反應遲鈍，無或少有自發(fā)活動或言語；如當輕推患者時，反應延遲或不能喚醒ICU患者常用ICU意識錯亂評估方法(CAM-ICU，表39-4)和加強治療譫妄篩選檢查表(ICDSC)篩選術后譫妄，該兩種方法敏感性和特異性較高，且標準可靠有效，是美國危重病醫(yī)學會推薦的ICU篩選診斷譫妄的常用方法。CAM-ICU評估首先應進行鎮(zhèn)靜深度評估，推薦使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜分級(Richmondagitationsedationscale，RASS)。處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進行譫妄評估；如果患者能夠喚醒，則繼續(xù)進行下一步CAM-ICU評估。表39-4CAM-ICU評估譫妄方法1.精神狀態(tài)突然改變或波動(任一問題回答“是”，該特征為陽性)。如該特征為陽性，進行下一項；如該特征為陰性，停止，患者無譫妄A.與基礎水平相比患者的精神狀態(tài)是否有突然變化B.患者的精神狀態(tài)(如RASS評分、GCS評分或以往的譫妄評估)在過去的24h內有無起伏波動2.注意力不集中(視覺測試或聽覺測試，其中之一即可。錯誤3個該特征為陽性)如該特征為陽性，進行下一項；如該特征為陰性，停止，患者無譫妄跟患者說，“我要給您讀10個數(shù)字，任何時候當您聽到數(shù)字8，就捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調朗讀下列數(shù)字，每個間隔3秒6859838847當讀到數(shù)字“8”患者沒有捏手或讀到其他數(shù)字時患者做出捏手動作均計為錯誤3.意識水平的改變采用RASS標準，RASS0，該特征為陽性；如該特征為陰性，進行下一項；如該特征為陽性，停止，患者有譫妄4.思維無序(4個問題，1個指令，錯誤2個該特征即為陽性)是否有證據(jù)表明患者不能正確回答以下3個及以上問題，或者不能遵從如下命令問題(問題分A、B兩套，連續(xù)測試時交替使用)：A組問題：B組問題：(1)石頭會漂在水面上嗎(1)樹葉會漂在水面上嗎(2)海里有魚嗎(2)海里有大象嗎(3)1斤比2斤重嗎(3)2斤比1斤重嗎(4)你能用錘子釘釘子嗎(4)你能用錘子劈開木頭嗎指令：對患者說：“舉起這么多手指”(在患者面前舉起2個手指)，“現(xiàn)在用另一只手做同樣的事”(不重復手指的數(shù)目)如果患者不能移動手臂，要求患者“比這個多舉一個手指”CAM-ICU總體評估特征1和特征2，加上特征3或特征4陽性=CAM-ICU陽性，患者存在譫妄(二)鑒別診斷術后譫妄常需要與下列臨床癥狀與疾病相鑒別：1.癡呆癡呆是指慢性(通常是隱匿的)的認知功能下降，其是譫妄首要的危險因素，癡呆患者中超過2/3的發(fā)生譫妄。但兩者的區(qū)別主要在于，譫妄可出現(xiàn)病情的波動變化，即時好時壞；而癡呆則為持續(xù)的認知功能障礙，甚至可逐漸加重42,43。2.術后認知功能障礙(POCD)POCD是指術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風、細微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙。嚴格意義上來說，POCD指術后與思考記憶相關的問題，但其并未在診斷分析手冊中列出，故其仍不屬于診斷名稱。3.蘇醒期躁動麻醉手術后躁動發(fā)生于麻醉手術后蘇醒時，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不適(如導尿管或氣管導管等刺激)而出現(xiàn)的運動、言語不配合，給予有效鎮(zhèn)痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多可緩解。而術后譫妄多發(fā)生于術后2472h內，癥狀可出現(xiàn)反復波動。4.其他術后譫妄需要與其他一些中樞器質性疾病相區(qū)別，如韋尼克腦病、腦卒中、惡性腫瘤腦轉移等。一般根據(jù)病史、體格檢查、腦部MRI或CT檢查等多能鑒別。五、預防(一)非藥物預防由于譫妄通常是由多種易感因素和促發(fā)因素共同作用的結果，預防譫妄也應針對多種危險因素進行干預。因此，應詳細了解患者的現(xiàn)病史、并存疾病、藥物和手術治療情況，識別危險因素。表39-5為針對各種危險因素的干預措施。表39-5多因素干預研究中的危險因素及干預措施危險因素干預措施認知損害改善認知功能：與患者交談，讓患者讀書、看報、聽收音機等改善定向力：提供時鐘、日歷等避免應用影響認知功能的藥物活動受限早期活動，如可能從術后第一日起定期離床每日進行理療或康復訓練水、電解質失衡維持血澝鈉、鉀正?？刂蒲羌皶r發(fā)現(xiàn)并處理脫水或液體過負荷高危藥物減量或停用苯二氮類、抗膽堿能藥物、抗組織胺藥和哌替啶減量或停用其他藥物，以減少藥物間相互作用和副作用疼痛有效控制術后疼痛避免使用哌替啶視覺、聽覺損害佩戴眼鏡或使用放大鏡改善視力佩戴助聽器改善聽力營養(yǎng)不良正確使用假牙給予營養(yǎng)支持醫(yī)源性并發(fā)癥術后盡早拔除導尿管，注意避免尿潴留或尿失禁加強皮膚護理，預防壓瘡促進胃腸功能恢復，必要時可用促進胃腸蠕動的藥物必要時進行胸部理療或吸氧適當?shù)目鼓委煼乐文蚵犯腥舅邉儕Z減少環(huán)境干擾包括聲音和燈光非藥物措施改善睡眠在ICU呼吸機治療患者中，每天喚醒(Awaken)和自主呼吸試驗(Breathingtrail)，選擇(Choice)合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，譫妄監(jiān)測(Deliriummonitoring)和早期下床活動(EarlymobilizationandExercise)(簡稱為ABCDE)可有效預防和發(fā)現(xiàn)譫妄，改善患者預后。家屬陪伴也有助于減少術后譫妄的發(fā)生。(二)藥物預防由于無可靠證據(jù)表明藥物或聯(lián)合非藥物的預防策略可以減少成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，因此不做推薦常規(guī)用抗精神病藥預防術后譫妄44,45。褪黑激素在睡眠-覺醒節(jié)律中起重要作用，預防性給予褪黑激素有助于譫妄預防46,47。(三)麻醉及圍手術期處理1.麻醉方法選擇 目前沒有研究提示區(qū)域阻滯麻醉與全身麻醉在對術后譫妄發(fā)生率有明顯區(qū)別。2.麻醉藥物的選擇麻醉藥物與術后譫妄關系的研究仍不充分；初步研究結果顯示七氟烷吸入麻醉可能優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉；如果必須實施丙泊酚鎮(zhèn)靜/麻醉，應盡可能采用淺鎮(zhèn)靜/麻醉48。3.阿片類藥物鎮(zhèn)痛哌替啶可增加譫妄的發(fā)生，可能與其抗膽堿能特性有關；其他阿片類藥物之間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異。原則上不應限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生，但應避免使用哌替啶。4.輔助鎮(zhèn)痛藥物加巴噴丁(及其同類藥普瑞巴林)常用于慢性疼痛的治療，也用作術后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量49。有研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁用作術后鎮(zhèn)痛輔助藥物可明顯減少譫妄的發(fā)生50，但這種作用還有待大規(guī)模臨床研究的進一步證實。對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)也是術后常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，有兩項研究將其用作多模式鎮(zhèn)痛的一部分，結果均可減少術后譫妄的發(fā)生51,52。六、治療譫妄治療的目標是快速緩解臨床癥狀和爭取最好的長期預后。主要治療措施包括非藥物與藥物治療方法，通常首先考慮非藥物治療，藥物治療適用于躁動型譫妄患者。治療的重要一步是發(fā)現(xiàn)確定和管理患者譫妄促發(fā)因素，如疼痛、睡眠剝奪或睡眠節(jié)律破壞、營養(yǎng)不良、感官障礙或感染等。一般建議，若患者譫妄癥狀對改善環(huán)境沒有任何反應，可短期給予臨床有效的小劑量抗精神病藥物。(一)非藥物治療檢查患者當前用藥情況，篩選可能導致譫妄癥狀發(fā)作的藥物，停止使用或給予替代藥物。給予患者支持對癥處理，全身情況好轉的情況下，譫妄可自愈。譫妄治療需要改變環(huán)境和行為支持。不直接對癥處理妄想或幻覺而使患者恢復可能更有益?；氐较鄬κ煜さ沫h(huán)境，由熟悉的護理人員或家庭成員護理是最好的選擇。其他非藥物治療包括音樂治療、按摩等。對有危險行為的患者可適當給予行動限制或使用約束帶，防止其危及自身或醫(yī)護人員。但注意適時評估患者的認知功能，盡早解除約束，同時與患者家屬交流限制患者行動的必要性。(二)藥物治療必要時給予藥物治療控制危險的躁動、運動過多或不適宜的行為。第一代抗精神病藥物氟哌啶醇口服、肌肉或靜脈注射常用于術后或ICU控制譫妄癥狀。第二代抗精神病藥物利培酮、奧氮平、齊拉西酮等也用于譫妄的治療。常用抗精神病藥物見表39-6。般不應使用苯二氮類藥物治療譫妄，但對酒精戒斷或苯二氮類藥物戒斷患者出現(xiàn)的譫妄宜選用苯二氮類藥物。表39-6常用譫妄治療的抗精神病藥物藥物劑量和用法副作用說明第一代抗精神病藥物氟哌啶醇0.52mg，1次/212h，po/iv/sc/im1錐體外系癥狀，特別當劑量3mg/d時QT間期延長神經(jīng)安定藥惡性綜合征2譫妄治療的首選藥物老年患者從小劑量開始躁動型譫妄患者推薦腸道外給藥，每1520min可重復，直至癥狀控制酒精/藥物依賴患者、肝功能不全患者慎用第二代抗精神病藥物利培酮奧氮平喹硫平0.252mg，1次/1224h，po2.510mg，1次/1224小時，po12.5200mg，1次/1224小時，po錐體外系癥狀略少于氟哌啶醇QT間期延長用于老年患者時死亡率增加1po=口服；iv=靜脈注射；sc=皮下注射；im=肌內注射2神經(jīng)安定藥惡性綜合征的典型表現(xiàn)包括肌肉僵硬、發(fā)熱、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定、譫妄等，可伴有血漿肌酸磷酸激酶升高參考文獻1.SpronkPE,RiekerkB,HofhuisJ,etal.OccurrenceofdeliriumisseverelyunderestimatedintheICUduringdailycare.IntensiveCareMed,2009,35(7):1276-1280.2.DasguptaM,DumbrellAC,Preoperativeriskassessmentfordeliriumafternoncardiacsurgery:asystematicreview.JAmGeriatrSoc,2006,54(10):1578-1589.3.MilsteinA,PollackA,KleinmanG,etal.Confusion/deliriumfollowingcataractsurgery:anincidencestudyof1-yearduration.IntPsychogeriatr,2002,14(3):301-306.4.BruceAJ,RitchieCW,BlizardR,etal.Theincidenceofdeliriumassociatedwithorthopedicsurgery:ameta-analyticreview.IntPsychogeriatr,2007,19(2):197-214.5.AnsaloniL,CatenaF,ChattatR,etal.Riskfactorsandincidenceofpostoperativedeliriuminelderlypatientsafterelectiveandemergencysurgery.BrJSurg,2010,97(2):273-280.6.OhYS,KimDW,ChunHJ,etal.Incidenceandriskfactorsofacutepostoperativedeliriumingeriatricneurosurgicalpatients.JKoreanNeurosurgSoc,2008,43(3):143-148.7.ShahS,WeedHG,HeX,etal.Alcohol-relatedpredictorsofdeliriumaftermajorheadandneckcancersurgery.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2012,138(3):266-271.8.KoebruggeB,vanWensenRJA,BosschaK,etal.Deliriumafteremergency/electiveopenandendovascularaortoiliacsurgeryatasurgicalwardwithahigh-standarddeliriumcareprotocol.Vascular,2010,18(5):279-287.9.SalataK,KatznelsonR,ScottBeattieW,etal.Endovascularversusopenapproachtoaorticaneurysmrepairsurgery:ratesofpostoperativedelirium.CanJAnaesth,2012,59(6):556-561.10.GaoR,YangZZ,LiM,etal.Probableriskfactorsforpostoperativedeliriuminpatientsundergoingspinalsurgery.EurSpineJ,2008,17:1531-1537.11.BrouquetA,CudennecT,BenoistS,etal.Impairedmobility,ASAstatusandadministrationoftramadolareriskfactorsforpostoperativedeliriuminpatientsaged75yearsormoreaftermajorabdominalsurgery.AnnSurg,2010,251(4):759-765.12.OlinK,Eriksdotter-JnhagenM,JanssonA,etal.Postoperativedeliriuminelderlypatientsaftermajorabdominalsurgery.BrJSurg,2005,92(12):l559-1564.13.MuD-L,WangD-X,LiL-H,eta.Highserumcortisollevelisassociatedwithincreasedriskofdeliriumaftercoronaryarterybypassgraftsurgery:aprospectivecohortstudy.CritCare,2010,14(6):R238.14.KosterS,HensensAG,SchuurmansMJ,etal.Riskfactorsofdeliriumaftercardiacsurgery:asystematicreview.EurJCardiovascNurs,2011,10(4):197-204,15.MathewMD,CharlesB.Postoperativedelirium:etiologyandmanagement.CurrOpinCritCare,2012,18:372-376.16.HshiehTT,FongTG,MarcantonioER,etal.Cholinergicdeficiencyhypothesisindelirium:asynthesisofcurrentevidence.JGerontolABiolSciMedSci,2008,63:764-772.17.MaclullichAM,FergusonKJ,MillerT,etal.Unravellingthepathophysiologyofdeliriumtafocusontheroleofaberrantstressresponses.JPsychosomRes,2008,65:229-238.18.MunsterBC,AronicaE,ZwindermanAH,etal.Neuroinflammationindelirium:apostmortemcase-controlstudy.RejuvenationRes,2011,14:615-622.19.PandharipandeP,ShintaniA,PetersonJ,etal.Lorazepamisanindependentriskfactorfortransitioningtodeliriuminintensivecareunitpatients.Anesthesiology,2006,104:21-26.20.LeeHB,MearsSC,RosenbergPB,etal.Predisposingfactorsforpostoperativedeliriumafterhipfracturerepairinindividualswithandwithoutdementia.JAmGeriatrSoc,2011,59(12):2306-2313.21.MorimotoY,YoshimuraM,UtadaK,etal.Predictionofpostoperativedeliriumafterabdominalsurgeryintheelderly.JAnesth,2009,23(1):51-56.22.GreeneNH,AttixDK,WeldonBC,etal.Measuresofexecutivefunctionanddepressionidentifypatientsatriskforpostoperativedelirium.Anesthesiology,2009,110(4):788-795.23.MarcantonioEJ,GoldmanL,MangioneCM,etal.Aclinicalpredictionrulefordeliriumafterelectivenoncardiacsurgery.JAMA,1994,271(2):13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