精神科護理工作流程概述.doc

第一章、一般護理工作流程門（急）診就診，醫(yī)生開入院證一、入院護理流程（精神科） 病人或家屬（必要時派出所）持有效證件（身份證、社會保障卡），攜必要生活用品，到住院處交納住院押金，辦理入院手續(xù)（保存好相關(guān)收據(jù)） 病人持住院證到病房 辦公班護士接診，安 通知醫(yī)生 詢問病史排給病人戴好腕帶 檢查病人 介紹責(zé)任護士、主管醫(yī)生 詢問病史、體檢 責(zé)任護士檢查危險品、安置病人 介紹病區(qū)環(huán)境、制度等 提出診斷 測量生命體征及體重 開出醫(yī)囑 采集病史、護理體檢 書寫病歷 健康宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 處理 填寫病歷和護理記錄 重點交班 一、入院護理流程（綜合科）病人持住院證辦理住院手續(xù)危重病人通知醫(yī)生，做好搶救準備接通知后一般病人護士負責(zé)安排床位、建立病歷、通知醫(yī)生衛(wèi)生處置做好入院介紹：介紹主管醫(yī)生、床位護士介紹病區(qū)環(huán)境介紹入院須知測T、P、R、BP、體重并記錄完成護理評估和健康教育執(zhí)行醫(yī)囑按分級護理要求及?？谱o理對病人進行觀察及護理準確記錄安置病人，與護送護士做好交接班配合搶救，監(jiān)測生命體征病情穩(wěn)定二、出院護理流程醫(yī)生開出出院醫(yī)囑通知病人（家屬）辦理出院手續(xù)及錄入出院帶藥評估宣教效果，再次健康教育評估病人病情指導(dǎo)病人藥物的用法、休息、飲食、活動的注意事項，復(fù)診時間等征求意見執(zhí)行出院醫(yī)囑注銷所有治療，撤銷病人的所有標識護理記錄，按順序整理出院病歷按醫(yī)囑出院帶藥病家簽收門診病歷及出院記錄、出院證明書協(xié)助整理清點日用品、必要時護送床單位終末消毒 三、轉(zhuǎn)入護理流程準備床單位，根據(jù)需要準備用物通知轉(zhuǎn)出科室送病人與轉(zhuǎn)出科室護士交接（交病情、生命體征、過敏史、引流、用藥、皮膚等情況）查對當(dāng)日治療、帶入的藥物評估癥狀、體征、測T、P、R、BP核對護理記錄與病情是否相符建立病人標識介紹主管醫(yī)生、護士介紹病區(qū)環(huán)境執(zhí)行轉(zhuǎn)科醫(yī)囑完成接科護理書寫，按分級護理、?？谱o理對病人進行觀察及護理通知主管醫(yī)生醫(yī)生開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 四、轉(zhuǎn)出護理流程醫(yī)生開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑通知病人及家屬評估病人一般情況、生命體征，完成轉(zhuǎn)科護理記錄通知轉(zhuǎn)入科室護士做好準備根據(jù)病情準備好隨帶搶救用物，選用轉(zhuǎn)運工具通知有關(guān)人員危重病人護士和（或）醫(yī)生護送，隨帶病人病歷、未用液體至轉(zhuǎn)入病房，做好床邊交接班，填寫患者轉(zhuǎn)科交接記錄單撤銷病人所用標識卡及電腦上病人信息床單位終末處置如有未返回的檢查、化驗報告，待取回后及時送至轉(zhuǎn)入科室五、MECT轉(zhuǎn)運交接程序病區(qū)護士做好患者MECT前各項準備工作，并填寫“住院患者MECT評估交接單單2單”MECT室安排治療時間，并通知病區(qū)病區(qū)護理人員護送患者進MECT室MECT室與病區(qū)護理人員雙方進行交接填寫交接單并簽名治療結(jié)束，由MECT室通知病區(qū)病區(qū)護理人員接到通知后到MECT室，雙方進行交接并簽名接患者回病區(qū)后，妥善安置六、門急診重?；颊咿D(zhuǎn)入病房的交接程序急診護士提前10min電話通知病區(qū)護士，簡要告知患者病情病區(qū)護士通知值班醫(yī)生，根據(jù)患者病情準備床單位、急救器械等由急診醫(yī)師、護士攜帶“重?；颊呒痹\轉(zhuǎn)入病區(qū)護理記錄單”、門診病歷卡護送患者（已帶好腕帶）至病區(qū)急診護士協(xié)助病區(qū)護士妥善安置患者病區(qū)護士測量生命體征并核對患者身份急診醫(yī)生、護士介紹病情及注意事項并簽名病區(qū)護士確認后在記錄單上簽名七、精神科病人外出檢查交接流程病區(qū)護士做好患者外出檢查、治療前各項準備工作。帶檢查護士與巡視班護士共同交接病人數(shù)字。護士全程陪同患者到相應(yīng)檢查治療部門檢查治療結(jié)束，由病區(qū)護士將患者安全帶回病區(qū)巡視班護士進行安全檢查，雙方再次進行交接。妥善安置好檢查患者，必要時向醫(yī)生匯報。八、綜合科住院病人陪檢流程管床醫(yī)師開醫(yī)囑及檢查單辦公護士審核預(yù)約責(zé)任護士告知檢查時間、地點及注意事項告知根據(jù)病情安排合適人員護送1.危重病人必須由醫(yī)務(wù)人員陪檢2.輕癥病人可由護理員或護工陪檢重病人檢查前做好用物準備準備好搶救器材和藥品，如腎上腺素、氧氣枕、簡易氣囊等陪檢中密切觀察病情變化密切觀察病人的面色，呼吸，血壓，脈搏，神志等病情變化，如有異常立即進行急救處理檢查后妥善安置取舒適體位，檢查輸液等管道及生命體征情況九、危重病人轉(zhuǎn)運（檢查）流程向病人及家屬解釋轉(zhuǎn)運的目的準備便攜式氧氣枕、充電微泵、可移動氧飽和度監(jiān)護儀，簡易呼吸皮囊等，必要時備搶救藥物與檢查科室聯(lián)系確切的時間，以保證隨到隨做妥善固定病人所有導(dǎo)管用平板車或連床一起轉(zhuǎn)運醫(yī)生或護士一名陪同途中注意觀察及安全及時檢查，并妥善接回 十、病人特殊檢查及告知流程向病人及家屬告知檢查的項目告知檢查的目的、意義，檢查的注意事項和配合與檢查科室聯(lián)系確切的時間，以保證隨到隨做重病人妥善固定病人所有導(dǎo)管用推車或連床一起轉(zhuǎn)運醫(yī)生或護士一名陪同途中注意觀察及安全及時檢查，并妥善接回十一、無抽搐電休克治療護理流程治療前護理禁食、禁水8小時治療晨測T、P、R、BP治療前排空大小便，清除口、鼻分泌物治療中護理平臥于治療床上，去除假牙、眼鏡、松解衣領(lǐng)、褲帶吸氧，連接心電監(jiān)護開通靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈給藥放置牙墊，通電治療，開放氣道進行人工呼吸監(jiān)測血氧飽和度，觀察面色、呼吸情況，待病情穩(wěn)定后結(jié)束治療治療后護理去枕平臥，專人看護至意識清楚保暖，保護性約束觀察進食，治療后反應(yīng)十二、精神科生活不能自理患者處理流程護理體檢、評估患者確定生活不能自理患者護士負責(zé)安排患者到級病室日常生活協(xié)助防跌倒預(yù)防感染臥床者防墜床遵醫(yī)囑做好飲食護理重視其生命體征及軀體情況填寫“壓瘡危險因素監(jiān)控表”預(yù)防窒息預(yù)防猝死落實各項基礎(chǔ)護理措施預(yù)防壓瘡十三、綜合科生活不能自理患者處理流程護理體檢、評估患者確定生活不能自理患者護士負責(zé)安排患者到易觀察病室日常生活協(xié)助防跌倒預(yù)防感染臥床者防墜床遵醫(yī)囑做好飲食護理重視其生命體征及軀體情況填寫“壓瘡危險因素監(jiān)控表”預(yù)防窒息預(yù)防猝死落實各項基礎(chǔ)護理措施預(yù)防壓瘡十四、壓瘡處理流程患者入院時帶入壓瘡或入院后發(fā)生壓瘡1. 病房采取相應(yīng)的護理措施，如建立翻身卡、使用壓瘡貼、氣墊床、換藥等2. 護士長每周督察并記錄2次（“壓瘡危險評估監(jiān)控表”上）痊愈出院報告護理部，撤停壓瘡報告病區(qū)填寫“壓瘡報告表”交護理部護理部專人每周督查并記錄1次（“壓瘡危險評估監(jiān)控表”上）十五、醫(yī)囑核對、處理流程醫(yī)生下達醫(yī)囑辦公室護士按醫(yī)囑處理原則：先臨時、后長期，先核對、發(fā)送后打印的原則處理醫(yī)囑治療部分：打印執(zhí)行單執(zhí)行護士校對備藥停護理部分如停吸氧、停心電監(jiān)護等，寫到護理執(zhí)行單上執(zhí)行護士校對執(zhí)行留檢驗標本準備標本容器告知目的、注意事項十六、口服藥護理流程（精神科）整理醫(yī)囑核對醫(yī)囑洗手，戴口罩，備齊用物責(zé)任制：環(huán)境準備、患者提前排尿辦公班、治療班帶服藥單，推治療車到病房呼叫患者姓名發(fā)藥（合作者先，不合作者后）檢查口腔觀察用藥后不良反應(yīng)治療班核對：你叫什么名字？辦公班再次確認是該患者讓患者說：喝了維持患者排隊秩序十六、口服藥護理流程（綜合科）責(zé)任護士根據(jù)口服藥執(zhí)行單準備好藥物，注明劑量、用法、時間。第二人核對口服藥執(zhí)行單與藥物、劑量、用法、時間準確無誤后簽全名。藥物正確有序放置。治療班治療室操作前操作中呼喚患者床號、姓名?？诜巿?zhí)行單、床頭卡（或手腕帶）的床號、姓名、住院號是否一致。核對藥物與口服藥執(zhí)行單準確無誤（藥名、劑量、用法、時間、濃度、有效期）。反向詢問患者床號、姓名。發(fā)藥前確認執(zhí)行單上的床號、姓名與實際患者一致。發(fā)藥到手（兒童、年老或意識障礙者，精神類藥物或其他特殊藥物發(fā)放給家屬），必要時協(xié)助服藥。向患者或家屬解釋藥物劑量、用法、時間、作用及注意事項。護士與患者或家屬確認無誤后，雙方在口服藥執(zhí)行單上簽全名。如患者對口服藥提出疑問時，應(yīng)重新核查無誤后執(zhí)行。患者不在，暫不發(fā)藥，床頭放置醒目標識，做好交接班。病房操作后再次核對口服藥執(zhí)行單與實際病人床頭卡（或手腕帶）床號、姓名、住院號是否一致。辦公班核對口服藥執(zhí)行單、劑量、用法、時間與醫(yī)囑準確無誤。外出患者或因其他原因未發(fā)放藥物者在病區(qū)黑板上記錄交班。觀察服藥的效果與不良反應(yīng)，必要時報告醫(yī)生并記錄。十七、注射用藥護理流程核對醫(yī)囑、解釋、助（囑）排尿評估患者病情、合作程度、注射部位血管情況三查，洗手，戴口罩，備齊用物，放置合理核對檢查藥物方法正確加藥（吸藥）方法正確患者體位擺放舒適排氣一次成功選擇合適血管，止血帶位置正確消毒范圍符合要求穿刺前再次核對靜脈穿刺一次成功正確固定針頭合理安置患者，安全舒適調(diào)節(jié)滴速，觀察記錄核對、關(guān)心患者，囑咐有關(guān)事項處理用物方法正確，洗手簽字十八、健康教育實施流程入院宣教新病人入院時，由責(zé)任護士進行環(huán)境、人員、設(shè)施、安全等方面的介紹評估病人1.評估病人學(xué)習(xí)能力2.評估對疾病相關(guān)知識的了解程度、保健意識等制定健康教育計劃包括健康教育的目標、措施及評價實施健康教育1.住院健教：用藥、手術(shù)、特殊檢查、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等2.出院健教：隨訪的時間及出院后注意事項（出院帶藥的作用、用法及使用注意事項、相關(guān)疾病保健知識等）評價是否達標分析原因，持續(xù)改進進入下一循環(huán)否是十九、護理查房流程查房前準備主查者準備：確定查房的目的，選擇評估病人，查閱文獻制定查房教案（查房目標，重點分析內(nèi)容，擬提問題）將病史和擬提問題提前一周發(fā)給參與者護士準備：熟悉病情，翻閱資料現(xiàn)場評估主查者和參與者到床邊評估病人專業(yè)護士匯報病史匯報入院病史（生理、心理、社會）病情的演變過程主要治療、護理提出目前護理診斷，相關(guān)因素，護理措施專業(yè)組長補充病史提出護理過程中困惑的問題討論與分析主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國內(nèi)外治療護理的新進展小結(jié)主查者按查房教案重點分析內(nèi)容提出討論與分析，如：護理問題是否恰當(dāng)相關(guān)因素是否確切護理措施是否得當(dāng)，是否符合病人需求，是否落到實處是否有效果評價評價病史匯報、評估方法是否完整、準確評價護理程序的運用程度提出該病人目前存在的問題，需進一步解決的問題評價查房效果，目標達成程度二十、約束使用流程評估身體約束的需要選用合適的約束工具解釋約束的目的正確安全使用約束工具評估并關(guān)心病人生理心理需要評估約束效果，使用約束巡視卡評估是否有繼續(xù)約束的需要記錄并報告約束的原因、時間遵醫(yī)囑解除約束并記錄二十一、肺扣擊操作流程準備向病人解釋目的評估安置并固定合適體位（面向操作者），以利引流肺扣擊坐位舒適體位，指導(dǎo)有效咳嗽，必要時吸痰再次評估用物：聽診器、枕頭、必要時準備吸引設(shè)備、呼吸皮囊是否咳痰困難有無呼吸困難生命體征是否穩(wěn)定聽診肺部呼吸音手掌合成杯狀，拇指緊貼四指用腕部力量，進行肺部扣擊扣擊由下至上，由外至內(nèi)，每肺葉反復(fù)扣擊13分鐘有效咳嗽：取坐位，雙腳著地，身體前傾，雙手環(huán)抱枕頭進行數(shù)次深呼吸再深吸一口氣，屏氣35分鐘，進行23次短促有力的咳嗽二十二、口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程患者發(fā)生極危重癥需立即搶救醫(yī)師開立口頭醫(yī)囑護士重復(fù)醫(yī)師確認無誤雙人核對藥品名稱、劑量、用法無誤執(zhí)行醫(yī)囑搶救結(jié)束，補記書面醫(yī)囑二十三、手術(shù)病人的告知流程向病人及家屬告知手術(shù)的名稱、部位麻醉方式告知手術(shù)的目的、意義，取得病人的配合告知手術(shù)前的各項準備（包括心理準備）告知手術(shù)的簡要過程必要時告知術(shù)中的進展情況告知術(shù)后注意事項術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)二十四、手術(shù)室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理流程術(shù)前一天對甲類、乙類手術(shù)病人隨訪指定時間接病人入手術(shù)間查閱病歷內(nèi)容隨訪護士自我介紹，詢問情況評估病人一般情況精神心理運動皮膚完整性告知術(shù)中事項介紹和安慰病人再次核對：姓名性別年齡病室床號住院號診斷手術(shù)名稱手術(shù)部位藥物過敏史術(shù)前四項化驗（檢查艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）檢查：皮膚準備術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況禁帶貴重物品、假牙病歷化驗單影像片術(shù)中用藥準備好術(shù)中所需的一切物品術(shù)前室內(nèi)清潔衛(wèi)生常用物品準備：電刀吸引器器械一次性物品敷料藥品特殊儀器：顯微鏡、膽道鏡等應(yīng)提前查性能急救物品準備建立靜脈通路根據(jù)手術(shù)種類、病情放置合適的留置針根據(jù)手術(shù)需要固定好體位 安置電刀電極板協(xié)助手術(shù)人員穿衣、就位 調(diào)整燈光室溫調(diào)節(jié)術(shù)中所需物品隨時供應(yīng)，隨時調(diào)節(jié)燈光關(guān)閉體腔前關(guān)閉體腔后手術(shù)結(jié)束前，巡回、洗手護士共同清點器械紗布縫針術(shù)中所增減用物反復(fù)核對、及時記錄包扎切口敷料 標本交醫(yī)生送病理病歷影像片所帶物品隨病人護送、與病房護士交接班 物歸原處術(shù)后23天手術(shù)室護士對病人隨訪，查閱病歷、傷口、病人滿意度手術(shù)開始前共同清點及時記錄安置手術(shù)體位，準備手術(shù)配合手術(shù)，共同清點物品，及時記錄術(shù)畢護送病人術(shù)畢全麻病人護送至復(fù)蘇室，硬麻、局麻病人送到病房，做好交接班術(shù)后隨訪、評價二十五、手術(shù)病人進出手術(shù)室流程手術(shù)室護士通知病房護送病人至手術(shù)室手術(shù)室護士核對病人手術(shù)室護士根據(jù)病人手術(shù)時間提前1小時通知病房送病人或接病人危重病人由醫(yī)生或護士護送手術(shù)時間姓名性別年齡床號住院號診斷手術(shù)名稱手術(shù)部位藥物過敏史術(shù)前四項化驗（艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝）檢查術(shù)前準備情況檢查病人皮膚準備情況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查是否更換衣服，禁帶貴重物品、假牙情況檢查手術(shù)所需要物是否準備好，如病歷、化驗單、影像片、特殊藥物等接病人入指定手術(shù)間，病歷、所帶用物隨病人一起入手術(shù)間步行者更換指定鞋、帽后護送到手術(shù)間用平車者穿上鞋套、戴好帽子后入手術(shù)間安置病人于手術(shù)臺并固定，再次核對、檢查病人保暖用約束帶固定病人術(shù)畢全麻病人護送至復(fù)蘇室；硬麻、局麻病人送至病房，做好交接班二十六、病房護士送手術(shù)病人流程接手術(shù)室通知送病人核對術(shù)前準備（備皮、皮試）執(zhí)行術(shù)前用藥去除假牙、假發(fā)、隱形眼鏡、首飾及貴重物品更換衣褲、戴帽、穿上腳套排空膀胱詢問月經(jīng)情況帶術(shù)中用藥、用物、病歷、X線片、CT片、MRI片等交與護送人員護送至手術(shù)室與手術(shù)室護士交接二十七、病房護士接手術(shù)病人流程準備術(shù)后必要用物接手術(shù)病人回病房妥善安置病人，取合適臥位保暖、吸氧保持呼吸道通暢保持輸液通暢評估意識水平監(jiān)測生命體征、必要時心電監(jiān)護觀察傷口敷料及皮膚完整性安置引流管并觀察引流量、性狀與護送人員交接班（麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血、用藥情況），并簽名執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑病情觀察及專科護理并記錄二十八、圍手術(shù)期護理流程術(shù)前評估了解病人心理狀態(tài)及病情（心、肺、肝、腎等重要器官的功能，女病人月經(jīng)來潮的日期等）。術(shù)前指導(dǎo)病人準備根據(jù)麻醉和手術(shù)的種類按醫(yī)囑進行腸道準備，術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水1.做好心理護理2.協(xié)助病人練習(xí)床上大小便3.囑病人沐浴、更衣等4.囑病人充分休息、戒煙，預(yù)防感冒及肺部并發(fā)癥術(shù)日晨護理1.測體溫、脈搏、呼吸，必要時測血壓2.取下活動假牙、手表等物品，核對腕帶3.備好病歷、CTX光片、術(shù)中用藥等術(shù)前30分鐘按醫(yī)囑注射術(shù)前用藥，囑排尿手術(shù)室接病人填寫手術(shù)病人交接記錄術(shù)后迎接安置病人1.與麻醉醫(yī)師認真交接，填寫手術(shù)病人交接記錄單，并簽名2.取合適體位病情觀察1.觀察生命體征、了解麻醉的種類、術(shù)中情況2.妥善固定各種引流管（瓶），保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量、性狀，做好記錄3.觀察傷口敷料有無滲血、滲液及固定情況執(zhí)行醫(yī)囑飲食護理：1.禁食期間，做好口腔護理2.除胃腸道手術(shù)外，局麻手術(shù)病人一般術(shù)后即可進食，全麻清醒后6小時即可按醫(yī)囑進食康復(fù)指導(dǎo)1.鼓勵早期活動，如無禁忌，手術(shù)后624小時協(xié)助做床上活動，24小時后視病情協(xié)助下床活動2.胸腹手術(shù)及年老體弱者，鼓勵其咳嗽、咳痰、做深呼吸，協(xié)助翻身叩背，預(yù)防肺部并發(fā)癥二十九、護理不良事件上報流程護理不良事件發(fā)生立即報告科室護士長立即采取補救措施，減輕或消除不良事件造成的不良后果報告護理部，、級1個工作日內(nèi)，、級1-2個工作日內(nèi)報告。如情況緊急立即先口頭再書面報告報告科護士長必要時報告分管院長現(xiàn)場查看、處理按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織本科室、大科，甚至全院相關(guān)人員討論。完善和保管好相關(guān)的記錄和材料對不良事件提出處理意見科室根據(jù)不良事件情況進行原因分析，提出整改措施針對缺陷進行流程及系統(tǒng)再造上報護理部，提出意見后返回科室進行整改上報大科，討論給出意見科室組織相關(guān)質(zhì)控組成員進行檢查，及時調(diào)整、完善各項制度科室每月在護士會議上反饋處理結(jié)果三十、護理疑難病例討論流程科內(nèi)組織實施護理部或護士長進行總結(jié)與補充現(xiàn)場查看及查閱相關(guān)資料責(zé)任組長或護士長補充責(zé)任護士匯報病例情況護士長或護理部通知相關(guān)科室人員參加責(zé)任護士/護士長提出病例討論申請疑難、危重等病例做好相關(guān)記錄并備案進行病例相關(guān)知識介紹與會人員討論：病人住院期間各方面護理存在的問題，分析原因，提出整改措施與會人員討論：確定在基礎(chǔ)護理、?？谱o理、護理管理、護理服務(wù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等方面的具體方案三十一、綜合科病人走失預(yù)防及處理流程評估病人走失風(fēng)險因素年齡、疾病、自我管理能力、精神狀態(tài)、藥物使用情況、既往有無走失現(xiàn)象等確定走失風(fēng)險病人啟動預(yù)防走失預(yù)案1.與家屬談話，做好知情同意，安排24小時陪護2.重點交班，加強巡視3.嚴格要求病人戴腕帶發(fā)生走失事件啟動走失事件流程1.立即報告值班醫(yī)生、護士長并及時尋找。2.匯報總值班，組織保衛(wèi)人員尋找，酌情報警3.及時聯(lián)系家屬上報護理不良事件，科室分析討論總結(jié)，做好記錄三十二、靜脈注射用藥護理流程核對醫(yī)囑、解釋、助（囑）排尿評估患者病情、合作程度、注射部位血管情況三查，洗手，戴口罩，備齊用物，放置合理核對檢查藥物方法正確加藥（吸藥）方法正確患者體位擺放舒適排氣一次成功選擇合適血管，止血帶位置正確消毒范圍符合要求穿刺前再次核對靜脈穿刺一次成功正確固定針頭合理安置患者，安全舒適調(diào)節(jié)滴速，觀察記錄核對、關(guān)心患者，囑咐有關(guān)事項處理用物方法正確，洗手簽字三十三、護士職業(yè)防護流程上 報 表護 理 部個人防護用品使用預(yù) 防 保健 科護士職業(yè)防護管理制度防護器具檢測系統(tǒng)管理部門職業(yè)暴露后的處置各人防護用品（手套等）利 器 盒職業(yè)暴露上報制度儀 器 設(shè)備 科真 空 采血 管職業(yè)安全責(zé)任培訓(xùn)職業(yè)安全常規(guī)培訓(xùn)安 全 型注 射 器上報匯總分析系統(tǒng)討 論 改進 記 錄標 準 預(yù)防 措 施安 全 型留 置 針第二章、常見急癥急救流程一、腦疝急救流程枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止，意識喪失一側(cè)瞳孔進行性散大意識進行性障礙肋力進行性下降甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推平臥位，開放氣道，加壓面罩人工呼吸，氣管插管小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推抬高床頭1530高流量吸氧，保持呼吸道通暢如果已有腦室外引流者，放低引流袋加快引流 有手術(shù)指征 無手術(shù)指征觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛嘔吐癥狀做好急診手術(shù)準 備 有手術(shù)指征 無手術(shù)指征觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛嘔吐癥狀做好急診手術(shù)準 備如出現(xiàn)呼吸困難二、呼吸困難急救流程呼吸困難、三凹癥、紫紺、煩躁不安等開放氣道，頭后仰，抬高頜，置口咽通氣管或氣管插管（排除頸椎損傷者）吸痰給氧如為氣道異物給予：隔下腹部沖擊；氣管鏡下取異物；若無效行環(huán)甲膜穿刺氣道梗塞、喘鳴 有 無觀察生命體征血氣分析血氧飽和度監(jiān)測心電監(jiān)護糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡 粗針頭排氣或胸腔置管引流 給氧觀察有無氣胸 有吸氧（COPD低流量） 按醫(yī)囑給藥（抗生素、支氣管擴張藥物、激素等） 必要時氣管插管 無觀察有無哮喘COPD 有 無 吸氧 按醫(yī)囑給藥（硝酸酯類、嗎啡、速尿） 必要時氣管插管觀察有無肺水腫 有 病情惡化氣管插管三、 大咯血急救流程咯鮮紅色血、出現(xiàn)胸悶、呼吸不暢、煩躁、紫紺、心率加快、血氧飽和度下降 立即俯臥，頭低腳高位，頭向下傾斜4560 用力叩背以利血塊排出 口內(nèi)放張口器，用粗口徑管子吸出血塊 窒 息 窒 息 解 除 未 解 除建立靜脈通路 給氧心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測立即氣管插管或氣管切開四、急性左心衰竭急救流程 呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗淋漓 心率增快、雙肺濕羅音開放靜脈通路按醫(yī)囑給予：鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、平喘、激素等藥物治療半臥或端坐臥位雙腿下垂高流量吸氧，2030%酒精濕化心電監(jiān)護記錄尿量病情觀察評估：意識、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等寫好搶救護理記錄五、高血壓急癥急救流程有高血壓病史突然血壓升高高血壓腦病：腦水腫顱內(nèi)壓增高高血壓危象：血壓明顯升高（收縮壓為主）頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣促及視力模糊急進型高血壓：舒張壓持續(xù)130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲血和乳頭水腫 腎損害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴有腎功能不全臥床休息 快速降壓治療遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥 有顱內(nèi)高壓癥狀20%甘露醇或速尿降顱內(nèi)壓治療 無顱內(nèi)高壓癥狀 心電監(jiān)護 觀察生命體征、意識、瞳孔監(jiān)測降壓效果臥床休息環(huán)境安靜心理護理保持呼吸道通暢 吸氧六、成人心臟病突發(fā)事件處理總流程評估病人對刺激的反應(yīng)無反應(yīng)有反應(yīng)啟動急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMS）準備除顫儀評估呼吸（開放氣道，通過看、聽、感覺進行評估）繼續(xù)治 療給予相應(yīng)治 療無呼吸有呼吸如無創(chuàng)傷，予恢復(fù)體位給2次吹氣評估循環(huán)（觸頸動脈）有脈搏無脈搏心臟驟停有可能發(fā)生心臟驟停的心血管事件給氧輔助呼吸氣管插管監(jiān)測生命體征心電監(jiān)護，12導(dǎo)聯(lián)心電圖采集病史開始CPR室顫/室速（VF/VT）否是可疑原因除顫氣管插管確保插管位置正確及有效通氣確認心律失常性質(zhì)，并找原因低血壓/休克/急性肺水腫心電活動急性心梗無有心室停頓心律失常（過快/過慢）無脈搏的心電活動（PEA）七、消化道大出血急救流程病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況，血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進等平臥位，頭偏向一側(cè)，穩(wěn)定情緒禁食建立兩條以上大靜脈通路、配血，補充血容量吸氧、保暖、備吸引器心電監(jiān)護配合醫(yī)生有效止血正確使用止血藥物冰水或冰鹽水洗胃血管收縮藥可胃內(nèi)給藥氣囊壓迫止血內(nèi)鏡下止血病情觀察 神志 生命體征 皮膚黏膜色澤腸鳴音 腹部體征 嘔血黑便情況24小時出入量會 診 、 轉(zhuǎn) 外 院八、低血容量性休克急救流程有創(chuàng)傷、出血或大量體液丟失史心率增快，血壓正?；蛳陆?，脈壓差減少，皮膚濕冷、尿量減少、口渴用16#20#穿刺針建立2條以上靜脈通路（優(yōu)選上腔系靜脈）快速補充血容量立即平臥位或休克體位病因治療，終止失血、失液保暖吸氧改善微循環(huán)病情觀察神志精神狀態(tài)監(jiān)測生命體征CVP心電監(jiān)護留置導(dǎo)尿，監(jiān)測尿量觀察皮膚溫度、色澤觀察藥物療效及副作用九、感染性休克急救流程有感染表現(xiàn)，四肢皮膚溫暖潮濕、心率增快、血壓正常或輕度升高，脈壓差增大開放靜脈通路（優(yōu)選上腔系靜脈）補液吸氧按醫(yī)囑用藥：合理使用抗生素激素血管活性藥 消除感染灶營養(yǎng)支持： 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)對癥治療：高熱降溫病情觀察神志精神狀態(tài)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征觀察感染征象體溫實驗室檢查：血常規(guī)等體液、血液細菌培養(yǎng)局部病灶情況觀察藥物療效及副作 用十、過敏性休克急救流程接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘，血壓下降，心動過緩等立即終止過敏源平臥位腎上腺素0.51mg皮下注射或靜推地塞米松10mg靜推監(jiān)測生命體征按醫(yī)囑使用其他藥物吸氧必要時呼吸皮囊給氧喉頭水腫：氣管插管或氣管切開十一、心源性休克急救流程有心臟病史（心肌損傷、心包填塞、心律失常）心率增快、血壓下降、脈壓差減少；心衰病人可出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸；心包填塞病人可出現(xiàn)Beck三聯(lián)征心肌損傷心臟填塞心律失常心電監(jiān)護監(jiān)測CVP吸氧血管活性藥物使用心電監(jiān)護配合心包穿刺心電監(jiān)護確認心律失常類型按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物強心抗休克治療無效主動脈內(nèi)氣囊反搏有效病情觀察神志精神狀態(tài)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征尿量水電解質(zhì)、酸堿平衡觀察藥物療效及副作用十二、糖尿病高滲性非酮癥昏迷急救流程血糖極高（33.3mmol/L）而無明顯的酮癥酸中毒（尿酮（），脫水（血鈉高達155 mmol/L），血漿滲透壓增高（350 mmol/L），進行性意識障礙立即去枕側(cè)臥，及時清除口腔分泌物或嘔吐物，維持呼吸道通暢立即通知醫(yī)生建立2條靜脈通路（1路胰島素專用，1路補液）準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保胰島素和液體的輸入吸氧，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，意識、瞳孔等變化，記24小時出入量嚴密監(jiān)測血糖變化，定時尿糖，尿酮，電解質(zhì)等變化適量補鉀補液隨時調(diào)整胰島素的用量積極治療并發(fā)癥及時完成護理搶救記錄十三、低血糖急救流程病人出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、眼冒金星、饑餓感、面色蒼白、全身無力，嚴重的表現(xiàn)為認知障礙、神志變化，甚至四肢抽搐、昏迷等立即通知醫(yī)生昏迷者，立即去枕側(cè)臥，并保持呼吸道通暢意識清醒者，指導(dǎo)自主進食含糖食物，如糖果、餅干數(shù)塊建立靜脈通路癥狀緩解臥床休息癥狀不緩解遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖4060ml吸氧、心電監(jiān)護觀察生命體征，監(jiān)測病情變化及時完成護理記錄直至病人完全恢復(fù)十四、顱腦外傷急救流程心跳呼吸停止瞳孔大小不等、昏迷頭痛、惡心、嘔吐熊貓眼、腦脊液耳漏、鼻漏頭皮挫裂傷帽狀腱膜下血腫檢查合并傷立即CPR可能發(fā)生腦疝20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20靜推給藥密切觀察并記錄神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化根據(jù)醫(yī)囑立即甘露醇250ml快速靜滴或用速尿20靜推，白蛋白50ml靜滴高流量面罩給藥，輔助通氣，必要時氣管插管密切觀察病情變化，GCS評分并記錄CT檢查，明確損傷類型，進一步處理CT檢查，確定損傷類型顱底骨折清創(chuàng)縫合抽吸血腫，加壓包扎相關(guān)科室會診處理絕對臥床休息保持耳、鼻部清潔通暢，忌堵、挖耳鼻道預(yù)防感染治療觀察病情變化并記錄無血腫有血腫，保守治療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷_進一步觀察病情，防止遲發(fā)性血腫發(fā)生 密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化，GCS評分記錄，防止腦疝發(fā)生 脫水、止血、護腦、預(yù)防感染治療 搬動病人避免屈頸 保持大小便通暢急診手術(shù)術(shù)前各項準備工作密切觀察病情變化，并記錄脫水劑使用鈣離子拮抗劑激素治療預(yù)防感染神經(jīng)營養(yǎng)治療巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷保持水電解質(zhì)平衡高壓氧加強基礎(chǔ)護理：五官護理，皮膚護理，防止墜積性肺炎和壓瘡發(fā)生保持呼吸道通暢，做好氣管切開護理保持會陰清潔，導(dǎo)尿者做好會陰護理，防止尿路感染營養(yǎng)支持鼻飼護理功能鍛煉送手術(shù)室病情有變化，及時記錄并報告主管醫(yī)生病情變化：GCS評分下降，CT復(fù)查血腫增大等病情嚴重，出現(xiàn)以下癥狀呼吸衰竭中樞性高熱外傷性尿崩癲癇（持續(xù)）消化道出血腦性肺水腫建立人工氣道，機械通氣降低病室溫度物理降溫亞低溫治療護理記每小時尿量和24小時尿量監(jiān)測電解質(zhì)變化，保證水電解質(zhì)平衡開放氣道，吸氧，安定10緩慢靜推德巴金400微泵維持（根據(jù)發(fā)作程度決定用量）記錄癲癇持續(xù)時間，抽搐方式等觀察記錄黑便或嘔血的量監(jiān)測生命體征變化并記錄止血、制酸治療暫停鼻飼或進食速尿20靜推 激素治療 監(jiān)測血氣變化 機械通氣機械通氣護理十五、抽搐急救流程四肢和軀干出現(xiàn)全身性骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時發(fā)生?？砂橛辛骺谒?、大小便失禁、暫時性呼吸停止，意識喪失等癥狀立即平躺，解開衣領(lǐng)和褲袋轉(zhuǎn)移病人周圍物品床欄保護觀察呼吸無有CPR用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間吸氧、環(huán)境安靜抽搐時不可強壓肢體，以防骨折遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物或抗癲癇藥針刺或用手指按壓人中腦部疾病全身性疾病癔癥脫水，保護腦細胞，高熱時降溫糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。降血壓高熱時降溫 暗示、鎮(zhèn)靜治療十六、中毒急救流程評估中毒程度了解中毒物質(zhì)經(jīng)呼吸道中毒經(jīng)消化道中毒經(jīng)皮膚黏膜中毒氧療：吸氧、機械通氣、高壓氧治療呼吸系統(tǒng)監(jiān)護：ABC、SPO2肺部聽診及氣道分泌物觀察催吐、洗胃、觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)及量肝、腎功能監(jiān)護清潔、沖洗污染皮膚及黏膜觀察記錄污染皮膚黏膜情況監(jiān)測神志、生命體征等改變按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物及時記錄病情變化及搶救過程十七、高血鉀急救流程血鉀高于5.5mmol/L床邊心電圖心電監(jiān)護必要時復(fù)查電解質(zhì)立即停止一切含鉀藥物和食物的攝入按醫(yī)囑用藥血鉀大于6.5 mmol/L在內(nèi)科治療同時，必要時血液透析或腹膜透析心臟停搏者行CPR應(yīng)用拮抗劑：鈣劑、碳酸氫鈉、胰島素腸道排鉀：口服陽離子交換樹脂排鉀利尿：速尿十八、低血鉀急救流程血鉀低于3.5 mmol/L報告管床醫(yī)生或值班醫(yī)生向病人或家屬介紹飲食補鉀的方法按醫(yī)囑處理觀察生命體征及有無神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)靜脈補鉀：注意總量、濃度、速度的要求及尿量的觀察口服補鉀：注意減少消化系統(tǒng)副作用十九、癔癥急救流程出現(xiàn)精神癥狀，神經(jīng)癥狀或內(nèi)臟器官機能失調(diào)癥狀，發(fā)病有明顯的精神因素，有癔癥特有性格，以青壯年女性多見護士應(yīng)態(tài)度冷靜、沉著、語氣肯定制止人員圍觀，保持周圍環(huán)境安靜精神癥狀：意識朦朧、昏睡、情感爆發(fā)等神經(jīng)癥狀：痙攣、肢體癱瘓、感覺障礙、言語障礙內(nèi)臟器官機能失調(diào)、惡心嘔吐、氣喘等轉(zhuǎn)移周圍危險物品：如熱水瓶、刀、玻璃等鎮(zhèn)靜藥物治療暗示治療，心理科醫(yī)生診治過度通氣者，面罩封閉吸氧二十、昏迷急救流程立即使患者平臥，頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物保持呼吸道的通暢，實施呼吸監(jiān)護，及時清除呼吸道分泌物，必要時配合醫(yī)生進行氣管插管或氣管切開氧氣吸入，呼吸抑制時遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑或呼吸機輔助呼吸快速建立靜脈通道密切觀察病情及生命體征變化心電監(jiān)護，維持心功能的穩(wěn)定對疑有食物中毒者，應(yīng)取胃內(nèi)容物送化檢留置導(dǎo)尿，觀察尿量及顏色并記錄針對病因，做好各種搶救物品、藥品的準備工作二十一、譫妄急救流程堅守崗位，定時巡視患者，及早發(fā)現(xiàn)病情變化移走危險物品，必要時加用床欄或保護性約束通知醫(yī)生，護士長明確潛在的病因并予以適當(dāng)?shù)闹委熤С种委?，調(diào)整環(huán)境遵醫(yī)囑給予藥物治療監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應(yīng)讓患者與親人保持支持性的接觸可以減輕精神錯亂癥狀二十二、誤吸急救流程 清醒者昏迷者發(fā)生病人誤吸保持鎮(zhèn)靜立即給予刺激咳嗽鼓勵用力咳嗽吸除呼吸道分泌物立即取頭低足高位，叩擊背部，同時通知醫(yī)生用力多次扣擊病人背部（同時用負壓吸引器吸出）吸氧必要時建立靜脈通道（備齊搶救車）；如病情需要可在纖支鏡下取出異物或者氣管切開及時準確做好護理記錄二十三、突發(fā)缺氧處理流程平臥、清理呼吸道、保持呼吸道通暢、給予高流量吸氧，同時立即通知醫(yī)生評估病人狀態(tài)及缺氧原因針對性采取積極搶救措施，必要時吸痰、建立人工氣道、心肺復(fù)蘇協(xié)助醫(yī)生針對病因治療二十四、木僵處理流程發(fā)現(xiàn)患者木僵安置患者在舒適、安靜房間做好基礎(chǔ)護理保證營養(yǎng)的攝入，必要時給予鼻飼防止突然沖動傷人、自傷或他傷密切觀察病情變化，做好心理護理二十五、拒食處理流程患者拒食耐心勸喂進行心理疏導(dǎo)勸喂無效，遵醫(yī)囑給予鼻飼或藥物治療密切觀察病情變化第三章、各種儀器操作、配合流程一、氣管插管配合流程遵醫(yī)囑確認氣管插管者物品準備：氣管插管包（麻醉師自備）、聽診器、注射器、膠布、吸引