冠心病的社區(qū)全方位管理523.ppt

冠心病的社區(qū)管理中國(guó)基層醫(yī)療技術(shù)服務(wù)促進(jìn)工程 走進(jìn)浙江 主要內(nèi)容 診療隨訪及雙向轉(zhuǎn)診健康教育預(yù)防 2004年 全球死亡原因排序 2030年 WorldHealthStatistics2008 冠心病嚴(yán)重威脅全人類健康 中國(guó)冠心病死亡例數(shù)位列世界第二 2002年WHO心血管疾病調(diào)查數(shù)據(jù) 俄羅斯 674881 中國(guó) 702925 印度 1531543 全球前三大國(guó) 5 中國(guó)冠心病死亡呈明顯上升趨勢(shì) BMCPublicHealth2008 8 394 2000201020202030 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 65 84歲CHD死亡35 64歲CHD死亡 CHD年死亡人數(shù) 心血管疾病死亡 2000年17 000 000 占各種死亡的1 3 80 分布在低中等收入國(guó)家 WorldHealthReport 2020年25 000 000 預(yù)計(jì)死亡增加50 76 分布在發(fā)展中國(guó)家 心血管疾病死亡年齡發(fā)展中國(guó)家35歲 55歲為主發(fā)達(dá)國(guó)家60歲以上為主 猝死定義為被證實(shí)在1小時(shí)內(nèi)死亡 并且原因是冠心病 CHD 只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡 不包括非致命性心肌梗死1 RossouwJEetal NEngJMed1990 323 1112 11192 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 3393 WilterdinkJL EastonJD ArchNeurol1992 49 857 8634 CriquiMHetal NEngJMed 1992 326 381 386 冠心病患者發(fā)生第二次血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大大增加 定義 冠心病是指冠狀動(dòng)脈 冠脈 粥樣硬化或動(dòng)力性 血管痙攣 狹窄或阻塞 引起心肌缺血 缺氧或壞死的心血管疾病 亦稱為缺血性心臟病 臨床上最常見表現(xiàn)為心絞痛 心肌梗塞 心律失常 猝死和心衰 冠心病的危險(xiǎn)因素 高血壓高血脂吸煙糖尿病肥胖職業(yè)飲食缺乏運(yùn)動(dòng) 年齡性別遺傳 冠心病的發(fā)展過(guò)程簡(jiǎn)圖 危險(xiǎn)因素 高血壓高膽固醇血癥糖尿病吸煙等 動(dòng)脈粥樣硬化 心肌缺血 冠心病心絞痛 心肌梗死 心律失常肌力喪失 猝死 重構(gòu) 心室擴(kuò)大 心力衰竭 死亡 動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)膜增生血管中層平滑肌細(xì)胞變形 增殖 冠心病 死亡 冠心病的主要病因 動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成 心血管事件發(fā)生的元兇 血栓形成 動(dòng)脈粥樣硬化 斑塊破裂 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 心血管事件 血小板聚集 冠心病的診斷 一 臨床分型 1 無(wú)癥狀性冠心病 病人無(wú)任何臨床癥狀 可表現(xiàn)為心電圖靜息時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)時(shí) ST段壓低或T波低平或倒置 必須指出 1 4心肌梗塞發(fā)病前無(wú)癥狀 2 心絞痛 可分為以下幾個(gè)類型 1 勞累性心絞痛 包括 初發(fā)型 指新近發(fā)生 即一個(gè)月內(nèi)初次發(fā)生心絞痛 也包括穩(wěn)定型心絞痛已數(shù)月不發(fā) 近一個(gè)月內(nèi)再次發(fā)作 穩(wěn)定型心絞痛 惡化型心絞痛 指穩(wěn)定型心絞痛近3個(gè)月內(nèi)病情加劇和惡化 2 自發(fā)性心絞痛 發(fā)作與心肌耗氧量增加無(wú)明確關(guān)系 心電圖可有一過(guò)性ST T改變 可表現(xiàn)為臥位型心絞痛和變異型心絞痛 表現(xiàn)為ST段升高 3 混合型心絞痛 4 梗死后心絞痛 初發(fā)型 惡化型 自發(fā)型和梗死后心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛 目前歸納為急性冠脈綜合征 ACS 范疇 3 心肌梗死型4 心力衰竭和心律失常型冠心病 又稱心肌硬化型冠心病 也有人稱為缺血型心肌病 5 猝死 冠心病的診斷 心絞痛 發(fā)作性 胸骨中下部后方 壓榨樣可放射到左上臂內(nèi)側(cè) 頸部 下頜持續(xù)數(shù)分鐘 30min 休息或舌下含硝酸甘油數(shù)分鐘緩解 胸痛 臨床表現(xiàn) 癥狀 癥狀和體征心電圖及負(fù)荷試驗(yàn) 心電圖動(dòng)態(tài)改變 核素心肌顯像 1 根據(jù)病史 心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此檢查 2 可以顯示缺血區(qū) 明確缺血的部位和范圍大小冠脈造影目前冠心病診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈CT血管造影 CTA 有無(wú)危險(xiǎn)因素 診斷 不穩(wěn)定心絞痛急性期不能做任何形式的負(fù)荷試驗(yàn) 心電圖 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 缺血性ST段下移大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位 ST段壓低0 1mV以上發(fā)作緩解后恢復(fù)T波改變不如ST段特異性強(qiáng)ST段抬高 變異型心絞痛 水平型下移型 不穩(wěn)定型心絞痛 病理生理 嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變 嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上 有斑塊不穩(wěn)定變化 破裂 血小板聚集 血栓形成 部分或不完全冠脈閉塞 現(xiàn)將其列為急性冠脈綜合征 ACS 需積極處置 避免發(fā)生AMI或心臟意外 1 在相對(duì)穩(wěn)定的勞累相關(guān)性心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸增強(qiáng)的心絞痛 2 新出現(xiàn)的心絞痛 3 靜息和很輕度的勞力時(shí)出現(xiàn)的心絞痛 心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí) 級(jí) 一般體力活動(dòng)如步行和登樓不受限制 僅在強(qiáng) 快或長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí) 一般體力活動(dòng)輕度受限 快速活動(dòng) 飯后 寒冷或刮風(fēng)中 登三樓或爬坡引起心絞痛 級(jí) 一般體力活動(dòng)明顯受限 登一樓可引起心絞痛 級(jí) 一切體力活動(dòng)都引起不適 靜息時(shí)也可發(fā)生心紋痛 本病應(yīng)與心臟神經(jīng)癥 肋間神經(jīng)痛 消化道疾病 頸椎病 心肌梗死等鑒別 心絞痛的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度分級(jí) 治療生活方式改變藥物治療血運(yùn)重建 PCI或CABG 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 也稱作冠脈搭橋術(shù) 治療 中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中華心血管病雜志2007年3月第35卷第三期 慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療目標(biāo)在于預(yù)防心肌梗死 MI 和猝死 改善生存及減輕癥狀和缺血發(fā)作 提高生活質(zhì)量 在選擇治療藥物時(shí) 應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡 治療生活方式改變 合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡 硝酸甘油硝酸異山梨酯 消心痛 5 單硝酸異山梨酯 制劑 耐藥性及不良反應(yīng) 藥物治療 硝酸酯類 作用機(jī)制 藥物治療 受體阻滯劑 減慢心率降低血壓減弱心肌收縮力降低心肌耗氧 制劑非選擇性 受體阻滯劑 選擇性 1 受體阻滯劑 阻滯劑劑量達(dá)標(biāo)的標(biāo)志 靜息心率 50 60次 分鐘心率未達(dá)標(biāo) 1 無(wú)其他不良反應(yīng) 繼續(xù)增加 阻滯劑劑量 2 患者不能耐受 減少 阻滯劑劑量或換用其他抗心絞痛藥物心率達(dá)標(biāo) 1 癥狀控制 繼續(xù)長(zhǎng)期使用 阻滯劑治療 2 癥狀控制不滿意 加用其他抗心絞痛藥物 不良反應(yīng) 竇緩 竇性停搏 傳導(dǎo)阻滯 支氣管痙攣 疲勞無(wú)力 左心室功能損害禁忌癥 1 支氣管哮喘 2 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩 房室傳導(dǎo)阻滯3 重度心力衰竭 急性肺水腫撤藥綜合征 藥物治療 受體阻滯劑 制劑不良反應(yīng)及禁忌癥 二氫吡啶類維拉帕米非二氫吡啶類地爾硫卓 藥物治療 鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈 增加冠脈血流量抑制心肌收縮力降低心肌耗氧量 作用機(jī)制 藥物治療 鈣通道阻滯劑 阿司匹林美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) 美國(guó)心臟學(xué)會(huì) ACC AHA 指南 建議阿司匹林 75 325mg d 應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用于所有沒有禁忌癥的急性和慢性缺血性心臟病的患者 無(wú)論其有無(wú)明顯癥狀禁忌癥 胃 十二指腸潰瘍 出血傾向 過(guò)敏 氯吡格雷 藥物治療 抗血小板聚集藥 Circulation 2003Jan7 107 1 149 58 調(diào)脂抗炎抗氧化穩(wěn)定斑塊 藥物治療 調(diào)脂藥物 他汀類 控制危險(xiǎn)因素 受體阻滯劑硝酸酯類鈣通道阻滯劑阿司匹林他汀類介入或手術(shù)治療 治療方案 穩(wěn)定型心絞痛 社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應(yīng)是 早期正確識(shí)別 積極處理 盡快轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院 治療方案 不穩(wěn)定型心絞痛 處理 強(qiáng)化抗血小板聚集 阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg 靜點(diǎn)硝酸酯類藥物口服 受體阻滯劑 有禁忌者可用硫氮卓酮 盡快轉(zhuǎn)院 鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑硝酸酯類 治療方案 變異性心絞痛 急性心肌梗死 臨床表現(xiàn) 癥狀 疼痛最先出現(xiàn) 多無(wú)明顯誘因 部位性質(zhì)同心絞痛 程度較重 持續(xù)時(shí)間 30分鐘 休息和含用硝酸甘油多不能緩解 全身癥狀 發(fā)熱 心動(dòng)過(guò)速等 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹脹痛等 心律失常 以室性心律失常最多 低血壓和休克 面色蒼白 皮膚濕冷 脈細(xì)而快等 心力衰竭 呼吸困難 咳嗽 發(fā)紺等 S1減弱 出現(xiàn)第四心音心尖部收縮期雜音 乳頭肌功能不全時(shí) 血壓降低 臨床表現(xiàn) 體征 心肌梗死圖形衍變及分期 超急期 數(shù)小時(shí)內(nèi) ST段單相曲線性抬高T波高聳 急性期 數(shù)小時(shí)至數(shù)天 出現(xiàn)病理性Q波ST段單相曲線性抬高T波對(duì)稱性倒置 臨床表現(xiàn) 心電圖 近期 數(shù)周至數(shù)月 ST段正常Q波存在T波倒置幅度逐漸變淺 陳舊期 梗后3 6個(gè)月或更久 遺留壞死性Q波 同一時(shí)間可記錄到缺血程度不等的心電圖改變 病史 典型的臨床表現(xiàn)ECG 特征性心電圖改變心肌壞死標(biāo)記物 TnI TnT綜合上述兩條診斷 具備上述中的任何一項(xiàng)及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院 診斷 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪 雙向轉(zhuǎn)診 急性發(fā)作期后 病情穩(wěn)定 治療方案確定 其他特殊情況 原有癥狀加重 需進(jìn)一步檢查及治療 出現(xiàn)新的癥狀 轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入 社區(qū) 綜合醫(yī)院 冠心病患者的轉(zhuǎn)診條件 達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一者 應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院?？浦委?1 首次發(fā)生心絞痛患者2 無(wú)典型胸痛發(fā)作 但心電圖ST T有動(dòng)態(tài)改變3 首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4 可疑心肌梗死5 不穩(wěn)定型心絞痛6 有新近發(fā)生的心力衰竭7 正在惡化的慢性心力衰竭 北京市慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治全科醫(yī)生指導(dǎo)手冊(cè) 冠心病分冊(cè) 8 需要調(diào)整治療方案者心律失常的藥物治療調(diào)整經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但一般活動(dòng)仍明顯受限患者需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想者需要介入治療需要外科搭橋手術(shù)治療抗凝治療藥物調(diào)整9 需要作進(jìn)一步檢查者需做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 核素成像檢查 超聲心動(dòng)圖檢查 多層螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等 病情穩(wěn)定的患者 定期到?？瞥Ｒ?guī)隨訪病人要求轉(zhuǎn)診者 北京市慢性非傳染性疾病社區(qū)綜合防治全科醫(yī)生指導(dǎo)手冊(cè) 冠心病分冊(cè) 不吸煙少飲酒 咖啡及濃茶生活規(guī)律注意防寒保暖避免劇烈活動(dòng) 力所能及 動(dòng)中有靜 心理平衡 減少應(yīng)激 生活方式 健康教育內(nèi)容 動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的控制 血脂異常高血壓糖尿病吸煙肥胖 一級(jí)預(yù)防 冠心病二級(jí)預(yù)防的 兩個(gè) ABCDE 控制冠心病多種危險(xiǎn)因素的綜合治療 A 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 與阿司匹林 Aspirin B 阻滯劑 blocker 與控制血壓 Blood pressure C 戒煙 Cigarette quitting 與降膽固醇 Cholesterol lowering D 合理飲食 Diet 與控制糖尿病 Diabetes control E 運(yùn)動(dòng) Exercise 與教育 Education 冠心病二級(jí)預(yù)防的第 三個(gè) ABCDE A ARBS 用于對(duì)ACEI治療有禁忌或不能耐受者B BMIcontrol 減輕體重 在18 5 24 9之間C Chinesemedicine 活血化瘀類中藥具有降脂 降血黏度 改善微循環(huán) 抗氧化D Drinkandfood 主要包括飲水 B類維生素 抗氧化劑 預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化 預(yù)防冠心病E Emotion 抑郁 易怒 緊張等是冠心病發(fā)作的重要因素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn) 情緒變化在高血壓 冠心病發(fā)病中具有非常重要的作用 冠心病和外周動(dòng)脈粥樣硬化患者的血壓控制目標(biāo)是 140 90mmHg對(duì)于糖尿病 慢性腎臟疾病和心功能不全的患者 其目標(biāo)血壓應(yīng)控制在130 80mmHg以下 二級(jí)預(yù)防 控制血壓 快速降壓 降壓療效好 快速起效心率增加心血管事件 心率過(guò)快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素 指南對(duì)血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間的推薦 一般情況下 1 2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4 12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo) 若患者耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng) 二級(jí)預(yù)防 控制血脂 對(duì)于冠心病患者血脂控制的目標(biāo)水平是LDL C 低密度脂蛋白 C 100mg dL 對(duì)于極高?；颊?應(yīng)將LDL C 低密度脂蛋白 C 降至70mg dL以下 53 復(fù)方丹參滴丸中丹參素作用 擴(kuò)張血管 抑制PLT聚集 抑制血栓形成 降血脂 減少低密度脂蛋白形成 清除自由基 雙向調(diào)節(jié)NO水平 減少炎癥反應(yīng) 保護(hù)血管內(nèi)皮 對(duì)于糖代謝異?；颊?其目標(biāo)是將糖化血紅蛋白控制在7 以下 建議通過(guò)生活方式改變和藥物治療使糖化血紅蛋白達(dá)到或接近正常水平 并積極控制其它并存的危險(xiǎn)因素 二級(jí)預(yù)防 控制血糖 復(fù)方丹參滴丸心臟保護(hù)作用靶點(diǎn) 血管保護(hù) 血流變學(xué)改善 復(fù)方丹參滴丸對(duì)斑塊和心肌的保護(hù)作用復(fù)方丹參滴丸對(duì)血脂和血流變的改善作用復(fù)方丹參滴丸對(duì)血小板活化的改善作用 復(fù)方丹參滴丸多靶點(diǎn)藥理作用 增加心肌耐缺氧 保護(hù)缺血心肌 抗血小板聚集 防止血栓形成 減輕炎癥反應(yīng) 抑制動(dòng)脈粥樣斑塊形成及內(nèi)膜增生 具有穩(wěn)定斑塊作用增加冠脈血流量 改善微循環(huán) 降低全血粘度及血栓指數(shù) 病例介紹 患者女 57歲 因 間歇性胸悶 心前區(qū)不適半月 就診 每遇勞累 情緒不穩(wěn) 寐差時(shí)發(fā)作 每次持續(xù)時(shí)間1 5分鐘 休息后可緩解 體格檢查 Bp130 80mmHg 神清 雙肺呼吸音清 HR60次 分 律齊 各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 輔助檢查 心肌酶譜 肌鈣蛋白正常 膽固醇 5 7mmol L 甘油三脂 2 6mmol L 低密度脂蛋白 3