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起搏心電圖的初步判斷北京大學(xué)人民醫(yī)院 作者:王立群 2010-12-23 二十世紀(jì)50年代初,體外式起搏器開始應(yīng)用于人體以延長(zhǎng)嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者的生存時(shí)間。1958年,Elmqvist(瑞典工程師)及Senning(醫(yī)生)在人體置入首臺(tái)埋藏式起搏器,不久之后,F(xiàn)urman及Robinson首次置入心內(nèi)電極。如今,世界上數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的患者置入了起搏器,起搏技術(shù)復(fù)雜并且追求更加符合生理需要。起搏器發(fā)放的電脈沖是通過非生理性途徑傳播的,其起搏奪獲的波形與自主心電波形不同,因而無(wú)創(chuàng)的心電圖成為分析與了解起搏器工作情況的重要工具。 現(xiàn)代起搏器的最基本功能是起搏與感知(早期應(yīng)用的固律起搏器沒有感知功能),即在患者自身心率過低或房室傳導(dǎo)時(shí)間過長(zhǎng)時(shí),起搏器發(fā)放起搏脈沖,而存在自主心電激動(dòng)時(shí)則抑制起搏脈沖的發(fā)放。起搏心電圖是患者自主心律心電圖與起搏節(jié)律心電圖的混合體,要解讀其臨床意義,必須了解患者的心律及存在的心律失常,還需要了解起搏器的功能(表1),以及兩者之間的互動(dòng)關(guān)系。描記心電圖后,首先需要確定是否為起搏心電圖,隨后判斷起搏是否奪獲以及起搏部位,進(jìn)而判斷感知功能如何,最后分析起搏器的特殊功能(包括生理功能及自動(dòng)化功能)是否正常。本文重點(diǎn)介紹起搏心電圖的初步判斷,即起搏脈沖信號(hào)及起搏部位的識(shí)別。表1 起搏器的功能單腔起搏器雙腔起搏器作 用起搏功能起搏功能有效起搏感知功能感知功能保證按需生理功能(頻率適應(yīng)性)生理功能(房室傳導(dǎo)、頻率適應(yīng)性等)提高起搏器的作用自動(dòng)化功能(自動(dòng)感知、自動(dòng)奪獲)自動(dòng)功能(自動(dòng)AV、自動(dòng)感知、自動(dòng)奪獲、自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換、滯后、終止PMT等)進(jìn)一步提高和保證心律穩(wěn)定1 起搏脈沖的識(shí)別 分析起搏心電圖時(shí),首先要尋找起搏器發(fā)放的“釘樣信號(hào)”,它代表著起搏器發(fā)放的一次起搏脈沖。起搏器輸出脈沖在體表心電圖表現(xiàn)為一條窄而垂直的線,稱為“釘樣信號(hào)”或“起搏刺激信號(hào)”。通常情況下起搏脈沖持續(xù)0.4ms左右,但由于極化電位影響,體表心電圖中的釘樣信號(hào)的寬度可達(dá)到數(shù)十毫秒。釘樣信號(hào)的極性呈“直立”、“倒置”抑或“正負(fù)或負(fù)正雙向”。起搏脈沖信號(hào)分為雙極脈沖和單極脈沖,前者振幅較低而后者振幅較高(圖1)。 心電圖機(jī)阻尼、脈沖衰減等均可影響釘樣信號(hào)的形態(tài)。描記動(dòng)態(tài)心電圖(即Holter)時(shí),原來的磁帶式(模擬信號(hào))描記儀可以真實(shí)還原記錄起搏刺激信號(hào),新型的數(shù)字采樣式描記儀則要求采樣達(dá)到1000Hz,否則采樣頻率過低時(shí)起搏刺激信號(hào)可能缺失而影響閱圖及分析。圖1 雙極起搏與單極起搏“起搏刺激信號(hào)”的心電圖表現(xiàn)區(qū)別及形成原因2 起搏奪獲的判斷 起搏器通過連接心臟的起搏電極導(dǎo)線發(fā)放足夠的電能,使心臟除極而達(dá)到起搏的目的。這種來自于脈沖發(fā)生器的電能引起心肌除極稱為“起搏奪獲”。起搏脈沖能否有效地奪獲相應(yīng)心腔,需要觀察釘樣信號(hào)后是否立即出現(xiàn)除極波(心房波或心室波)來判斷。2.1 心房起搏奪獲的心電圖表現(xiàn) 心房是否被起搏奪獲,可以直接觀察釘樣信號(hào)后是否緊跟隨有心房除極波。若存在自身房室傳導(dǎo)功能,也可以通過觀察心房起搏能否通過房室結(jié)下傳而引起自身心室除極來確定。 (1)高位右心房起搏奪獲波形特點(diǎn):起搏的P波形態(tài)與竇性P波近似;、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立,aVR導(dǎo)聯(lián)倒置;胸前導(dǎo)聯(lián)起搏P波正向部分較竇性P波振幅更低,或P波倒置(圖2A)。 (2)低位右心房起搏奪獲波形特點(diǎn):、aVF導(dǎo)聯(lián)起搏的P波倒置,而aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)直立(圖2B)。 (3)心房起搏能通過房室結(jié)下傳引起自身心室除極,亦證實(shí)心房起搏奪獲。圖2 心房起搏奪獲的心電圖表現(xiàn) A、B兩條為不同患者記錄的II導(dǎo)聯(lián)心電圖。A圖為高位右心房起搏奪獲,起搏的P波形態(tài)與竇性P波近似(As為感知的自身心房波,Ap為起搏奪獲的心房波);B圖為低位右心房起搏奪獲,其方向與竇性激動(dòng)相反。兩位患者的房室結(jié)均可下傳而引起自身心室除極,從另一方面亦證實(shí)心房起搏奪獲。22 心室起搏奪獲的心電圖表現(xiàn) 心室是否被起搏奪獲,主要依靠心室釘樣信號(hào)后是否緊跟隨有心室除極波,而與自主波形比較,心室波圖形以及額面心電軸均發(fā)生變化。 (1)右心室心尖部起搏奪獲心電圖特點(diǎn):QRS波群呈類左束支阻滯伴左前分支阻滯樣改變;額面心電軸左偏(3090),I導(dǎo)聯(lián)波群呈直立偏折波(寬R形),II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈寬QS形,aVL導(dǎo)聯(lián)為振幅最大的直立偏折波;左胸導(dǎo)聯(lián)呈寬闊QS波而不是典型LBBB(圖3),某些情況下左胸也可以R波為主。圖3 右心室心尖部起搏 本例為DDD模式下,自身心房激動(dòng)經(jīng)起搏器下傳心室,其圖形特點(diǎn)見正文。(因?yàn)槭菙?shù)字采樣的Holter記錄,所以前2跳的釘樣信號(hào)方向與后2跳的釘樣信號(hào)方向不同,可能是采樣頻率不足的緣故。) (2)右心室流出道起搏心電圖特點(diǎn):QRS波群呈類左束支阻滯型;額面心電軸正常,如果電極向肺動(dòng)脈瓣偏移時(shí)電軸右偏,、aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波向上;胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波群形態(tài)與右心室心尖起搏相似(圖4)。圖4 右心室流出道起搏(本例為雙極起搏,所以起搏信號(hào)振幅較?。?(3)左心室起搏心電圖特點(diǎn):QRS波群呈類右束支阻滯型;V1V3導(dǎo)聯(lián)呈特征性高R波;額面心電軸右偏(圖5)。圖5 左心室VVI起搏 臨床中見到的左心室起搏分為有意和意外兩種情況。有意時(shí)是將電極導(dǎo)線通過冠狀靜脈竇放置在左心室側(cè)壁遠(yuǎn)端的冠狀靜脈而完成左心室起搏。意外的左心室起搏分為幾種情況:電極導(dǎo)線通過房間隔上未閉卵圓孔,經(jīng)右心房、左心房到左心室;經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈(錯(cuò)誤代替鎖骨下靜脈)而通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室;放置在右心室內(nèi)電極導(dǎo)線,穿破室間隔進(jìn)入左心室。所以掌握左心室起搏的圖形特點(diǎn),對(duì)于及時(shí)識(shí)別各種意外情況至關(guān)重要。 (4)雙心室起搏: 隨著心臟再同步治療慢性心衰的推廣,臨床中見到的雙心室起搏心電圖日益增加,因而有必要了解其特點(diǎn)。雙心室起搏圖形介于右室起搏與左室起搏之間,由于左心室電極的位置差異較大,左、右心室起搏的間期及先后順序等參數(shù)程控不同使其圖形變異很大。臨床中70%80%以左室領(lǐng)先起搏,故重點(diǎn)介紹其圖形特點(diǎn):肢體導(dǎo)聯(lián)中I導(dǎo)聯(lián)呈qR型(不同于右心室心尖部的R型),II、III導(dǎo)聯(lián)呈QS型,胸前V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型,V6導(dǎo)聯(lián)呈qR型(圖6)。若VV間期較大,心房除極波后心室除極波前有兩個(gè)釘樣信號(hào)(圖7)(有時(shí)需要與心室自動(dòng)閾值測(cè)試鑒別,但后者常為一過性,且起搏奪獲的心室除極圖形往往符合右心室心尖部起搏特點(diǎn))。圖6 左心室領(lǐng)先的雙心室起搏圖7 雙心室起搏的雙心室起搏脈沖信號(hào) 由左心室電極位于冠狀靜脈內(nèi),出現(xiàn)左心室起搏失奪獲的機(jī)會(huì)相對(duì)較大,在臨床需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)。Barold、Stroobandt、Sinnaeve進(jìn)行了總結(jié)以圖表進(jìn)行說明簡(jiǎn)潔而直觀,現(xiàn)引用在此(表2、圖8)。但由于左心室電極位置變異較大,實(shí)際情況可能會(huì)更加復(fù)雜(圖9)。起搏部位I導(dǎo)聯(lián)QRS波形III導(dǎo)聯(lián)QRS波形額面心電軸偏移雙心室右心室正向增大負(fù)向增大順鐘向轉(zhuǎn)位雙心室左心室負(fù)向增大正向增大逆鐘向轉(zhuǎn)位 圖8 不同心室起搏部位的心電軸區(qū)別圖9 雙心室、右心室及左心室起搏的肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖區(qū)別 本例患者在不同參數(shù)下,起搏奪獲部位發(fā)生變化,由雙心室起搏(左心室起搏電壓0.5mV脈寬0.5ms,右心室3.5mV脈寬0.4ms,左室領(lǐng)先4ms)變?yōu)橛倚氖移鸩ㄗ笮氖移鸩妷?.5mV脈寬0.3ms)時(shí),其圖形變化規(guī)律符合表2。而由雙心室起搏變?yōu)樽笮氖移鸩淖兓?guī)律則不符合,而同步描記的V1導(dǎo)聯(lián)呈類右束支阻滯樣而證實(shí)其左心室起搏。3 心電軸的快速判斷 一般情況下,從QRS波群的形態(tài)及時(shí)限即可判斷是起搏奪獲還是自主激動(dòng)。如上所述,額面心電軸有助于判斷心室起搏的部位,故在此介紹心電軸的快速判斷法。 根據(jù)I導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)正負(fù)的不同組合可以將額面分為四個(gè)象限(圖10)。額面心電軸分四類:3090電軸不偏;3090電軸左偏(左上象限);90180電軸右偏;90180電軸極度右偏(右上象限)(圖8)。判斷起搏奪獲心室波的額面心電軸時(shí),第1步,首先觀察I導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群圖形的正負(fù),確定心電軸指向哪一個(gè)象限。第2步,在心電軸所處象限中找尋QRS波群振幅最高的肢體導(dǎo)聯(lián),該導(dǎo)聯(lián)軸最接近心電軸方向。第3步,找尋QRS波群正負(fù)振幅基本相等的肢體導(dǎo)聯(lián)(等相性導(dǎo)聯(lián)),該導(dǎo)聯(lián)軸方向近似垂直于心電軸(圖11)。圖10 I和aVF導(dǎo)聯(lián)軸將額面分為四個(gè)象限圖11 等相性導(dǎo)聯(lián)(QRS波群正負(fù)振幅基本相等的肢體導(dǎo)聯(lián))垂直于心電軸額面心電軸的快速判斷方法: 1.I導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群圖形均為正向(R波為主),電軸正常。 2.I導(dǎo)聯(lián)QRS波群為正向和aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向,則觀察II導(dǎo)聯(lián)。 (1)II導(dǎo)聯(lián)的QRS波群正負(fù)振幅基本相等,則心電軸沿著aVL導(dǎo)聯(lián)軸方向(因?yàn)榈认嘈詫?dǎo)聯(lián)垂直于心電軸,而II導(dǎo)聯(lián)與aVL恰好相互垂直); (2)II導(dǎo)聯(lián)QRS波群的正向振幅大于負(fù)向振幅,則心電軸低于30,電軸正常; (3)II導(dǎo)聯(lián)QRS波群的負(fù)向振幅大于正向振幅,則心電軸負(fù)于30,電軸位于左上象限。
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