頸動(dòng)脈切除與重建

頭頸癌累及頸動(dòng)脈的處理 （講稿提綱） 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 楊新明 肖自安 前言Carotid 一詞來(lái)自古西臘Kapos, 為“熟睡”之意, 自古以來(lái)表明該器官不可觸動(dòng)。很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，頸部腫瘤侵犯頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈如不可分離，仍屬手術(shù)禁忌癥。近年來(lái)，這方面已取得突破性進(jìn)展。頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈切除或損傷后如不重建可能引起腦水腫等，死亡率達(dá)10-25%，其他如偏癱等并發(fā)癥的發(fā)生率亦相當(dāng)高。（一）累及頸動(dòng)脈的常見(jiàn)病因： 1、頭頸部晚期惡性腫瘤侵犯頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈； 2、與頸動(dòng)脈關(guān)系密切的腫瘤，如頸動(dòng)脈體瘤； 3、外傷，如槍擊傷或刀傷； 4、頸深部感染或異物。（二）頸動(dòng)脈重建的意義 兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦全部血液的85%，兩條椎動(dòng)脈供應(yīng)15%；結(jié)扎頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈后，20%的患者術(shù)中腦缺血癥狀，術(shù)后48h內(nèi)60%患者輕癱，一旦缺血時(shí)間長(zhǎng)而至腦動(dòng)脈梗塞，則腦水腫，顱高壓。頸動(dòng)脈重建術(shù)可迅速恢復(fù)大腦血流，防止腦缺血發(fā)生，臨床研究表明，頸動(dòng)脈重建后神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)已明顯降低。（三）頸動(dòng)脈重建的材料及效果 1、大隱靜脈：大隱靜脈抗感染力較強(qiáng)，低血流時(shí)暢通率也高； 2、股淺動(dòng)脈：股淺動(dòng)脈有一定機(jī)械強(qiáng)度，抗感染力強(qiáng)； 3、人造血管：Teflon, 聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene ePTFE) 。 后者有機(jī)械強(qiáng)度，抗感染和抗輻射強(qiáng)，暢通率也高。（四）頸動(dòng)脈重建的方法 1、術(shù)前評(píng)估 有無(wú)中風(fēng)史、一過(guò)性腦缺血史、頸部血管雜音；檢查：晚期頭頸癌頸動(dòng)脈受累的診斷包括頸動(dòng)脈有否侵犯，受累的程度、部位及顱內(nèi)的血供情況等，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。由于目前具有先進(jìn)的影像學(xué)檢查，故診斷并非難事，CT 、CTA、MRI或MRA、DSA、TCD及彩色B超等均是有效的診斷手段，可明確腫瘤侵犯范圍和頸動(dòng)脈被腫瘤包裹的程度；腦血管造影術(shù)可了解大腦的側(cè)枝循環(huán)情況?？筛鶕?jù)病情及經(jīng)濟(jì)條件選擇應(yīng)用。 2、手術(shù)類型頸段頸動(dòng)脈重建術(shù)：近心端吻合處可選擇頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈，遠(yuǎn)心端則位于頸內(nèi)動(dòng)脈，如腫瘤向上累及頸內(nèi)動(dòng)脈位置較高可附加耳后切口的乳突根治術(shù)，去除中耳和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)面神經(jīng)改道前移，顯露顳骨段頸內(nèi)動(dòng)脈吻合。 顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋重建術(shù)：當(dāng)切除頸動(dòng)脈位置較高、接近顱底時(shí)，在技術(shù)上無(wú)法進(jìn)行頸段頸動(dòng)脈重建術(shù)，此時(shí)可考慮行頸內(nèi)動(dòng)脈頸-巖段搭橋術(shù)，顱腦外科協(xié)助。 3、手術(shù)方法 首先行頸清掃，將頸清掃標(biāo)本分離至頸動(dòng)脈受累處，切斷結(jié)扎頸外動(dòng)脈，充分暴露標(biāo)本上方的頸內(nèi)動(dòng)脈和下端的頸總動(dòng)脈，量取需切除的頸動(dòng)脈長(zhǎng)度，切取稍長(zhǎng)于切除血管段的人造血管備用。阻斷頸動(dòng)脈上下端，將已游離的標(biāo)本與受侵的頸動(dòng)脈一并切下，將人造血管ePTFE套入帶套囊的頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管（Carotid shunt），轉(zhuǎn)流管的兩端套囊分別插入頸動(dòng)脈上下斷端，注入肝素鹽水充囊，形成新的血液旁路，15m內(nèi)完成這一操作，操作中密切觀察血壓和心率，然后人造血管與頸動(dòng)脈斷端行端端吻合。先縫完頸內(nèi)動(dòng)脈端，在縫完頸總動(dòng)脈端周徑近2/3后，再次阻斷頸動(dòng)脈兩端，取出轉(zhuǎn)流管，迅速完成余下的縫合。再行原發(fā)灶的擴(kuò)大切除。切取胸大肌皮瓣，皮膚面修復(fù)下咽粘膜缺損或頸部皮膚缺損，肌肉面將人造血管及吻合口完全包裹。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物1周。（五）手術(shù)并發(fā)癥及防治 1、腦缺血：輕者偏癱，重者昏迷死亡。預(yù)防：術(shù)前準(zhǔn)確判斷腦側(cè)枝循環(huán)，術(shù)中控制性高血壓，減少血流阻斷時(shí)間，放置分流管。 2、血栓形成：多發(fā)生在術(shù)后12月，主要原因是局部感染，吻合口過(guò)窄或吻合技術(shù)欠佳。注意術(shù)后抗凝治療。 3、腦血栓或栓塞：一般發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后48h，也可發(fā)生于術(shù)后數(shù)周，為防止其發(fā)生術(shù)后抗凝。 4、頸動(dòng)脈破裂：局部感染，特別是咽瘺形成，術(shù)前放療史，可發(fā)生吻合口破裂致致命性大出血。5例重建的頸動(dòng)脈長(zhǎng)度為46cm。（六）討論1、頸動(dòng)脈重建的必要性和方法的選擇頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈切除后如不重建死亡和偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)率高，雖然通過(guò)術(shù)前Matas試驗(yàn)進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫鍛煉可能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，但是該辦法費(fèi)時(shí)，不適合于惡性腫瘤患者，而且并不十分可靠，仍可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。如不考慮頸動(dòng)脈重建，單純將腫瘤在頸動(dòng)脈壁剝下，不能獲得根治性切除，術(shù)后發(fā)生頸動(dòng)脈破裂死亡，我們?cè)龅綌?shù)例這類患者。另一種比較嚴(yán)重的情況是腫瘤侵犯動(dòng)脈壁后發(fā)生頸動(dòng)脈炎，引起頸部和頭部劇痛，痛不欲生。因此頸動(dòng)脈重建十分重要和必要。多年來(lái)不斷有人在作突破這一禁區(qū)的嘗試，并有了較大的進(jìn)展。重建的材料有自體大隱靜脈、股淺靜脈和人造血管等，Biller等對(duì)26例行28次頸動(dòng)脈重建術(shù)25例次用股靜脈，3例次用人造血管，術(shù)后25例次血管通暢，3例次血管阻塞，用人造血管均通暢。Jacobs等認(rèn)為應(yīng)用股淺動(dòng)脈更為可靠，抗感染能力強(qiáng)，并有一定的機(jī)械強(qiáng)度，他們進(jìn)行11例重建均獲取成功。缺點(diǎn)是股淺動(dòng)脈的缺損仍需進(jìn)行血管的修復(fù)，我們手術(shù)的病例中有5例頸部條件差，均經(jīng)歷過(guò)手術(shù)和放療，其中4例行下咽的修復(fù)，全部采用人造血管重建成功，其中2例還再次接受了40Gy的輔助放療，證明人造血管的抗感染和抗輻射能力均較強(qiáng)，特別是近年來(lái)人造血管材料的研制取得了重大突破，其組織相容性、抗感染能力及機(jī)械特性均非常好，ePTFE人造血管已廣泛用于各種大血管的重建，因此可列為首選，而自體血管的移植延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)另一個(gè)部分產(chǎn)生了損害增加了并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，特別是大隱靜脈血管壁薄、彈性差，易發(fā)生術(shù)后的阻塞。2、頸部放療后頸動(dòng)脈重建的注意點(diǎn)頸部放療后復(fù)發(fā)侵犯頸動(dòng)脈特別是同時(shí)又需要修復(fù)咽部和食管缺損的情況如行手術(shù)重建，風(fēng)險(xiǎn)較大，國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)報(bào)道。放療后頸動(dòng)脈較正常的頸動(dòng)脈脆，且頸部組織也多已纖維化，血運(yùn)差，術(shù)后有可能發(fā)生吻合口破裂至大出血死亡。另外放療后咽部和食管缺損修復(fù)后，咽瘺的發(fā)生率也會(huì)增加，一旦瘺則頸部感染，亦可能發(fā)生吻合口破裂。因此，防止咽瘺和為重建的頸動(dòng)脈設(shè)計(jì)一個(gè)血運(yùn)豐富的著床是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組采用帶血管蒂的胸大肌皮瓣，皮膚面修復(fù)下咽食管缺損的粘膜或用來(lái)修復(fù)皮膚缺損，肌肉面