第九節(jié) 膿胸.doc

第九節(jié) 膿胸一、定義膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。二、病因致病菌進(jìn)入胸膜腔途徑有：1. 直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，如肺膿腫或鄰近組織的膿腫破裂。2. 外傷，異物存留，手術(shù)污染或血腫引起繼發(fā)感染。3. 經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫，肝膿腫，縱膈膿腫等。4. 血源性播散，如敗血癥或膿血癥。三、分類（一）按致病菌不同分類1.化膿性。2.結(jié)核性。3.特異病原性膿胸。（二）按病變范圍分類1.全膿胸。2.局限性膿胸。（三）按病理發(fā)展過程分類1.急性膿胸。2.慢性膿胸。四、臨床表現(xiàn)膿胸的病理變化過程可分為三個(gè)時(shí)期：1. 滲出期（期）。此期若能排盡膿液，肺可完全膨脹。2. 纖維化膿期（期）。此期雖有大量纖維蛋白沉積于臟，壁胸膜表面，但清除膿汁及纖維蛋白后，肺仍可再膨脹。以上兩期病理變化基本屬于臨床的急性期。3. 機(jī)化期（期）。此期如不進(jìn)行纖維板剝脫術(shù)，肺就無法膨脹，此時(shí)臨床上已進(jìn)入慢性膿胸期。五、治療原則1.急性膿胸1）消除病因 如食管吻合口瘺等.2）盡早排凈膿液，使肺早日復(fù)張. 3）控制感染 根據(jù)治病微生物對藥物的敏感性，選用有效抗生素，控制全身和胸膜腔內(nèi)感染 4）全身支持治療，如補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素，注意水和電解質(zhì)的平衡，糾正貧血等.2.慢性膿胸 1）非手術(shù)治療 改善病人全身情況，消除中毒癥狀和糾正營養(yǎng)不良。積極治療病因，消滅膿腔。盡量使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺的功能. 2）手術(shù)治療。胸膜纖維板剝脫術(shù)。胸廓成形術(shù)。胸膜肺切除術(shù)。引流手術(shù)。 六、治療方法1.急性膿胸內(nèi)科治療即可治愈 1）體位引流排除膿液，促進(jìn)咳嗽。2）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇有效抗生素控制感染。3）物理治療及支持治療。 2.慢性膿胸多需行手術(shù)治療。 七、常見護(hù)理問題 1. 體溫過高。 2. 營養(yǎng)失調(diào)。 3. 清理呼吸道低效。 4. 焦慮。 八、護(hù)理目標(biāo) 1. 病人呼吸功能改善，無氣促，發(fā)紺等缺氧征象。 2. 病人疼痛減輕或消失。 3. 病人體溫恢復(fù)正常。 4. 病人營養(yǎng)狀況逐步恢復(fù)正常。 九、護(hù)理措施與急救配合 1、術(shù)前護(hù)理 1）.執(zhí)行胸外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 2）.心理護(hù)理 由于膿胸常為繼發(fā)感染，病程較長，應(yīng)用抗生素的費(fèi)用高，給病人及家屬帶來較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼病人，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。 3）.飲食 根據(jù)病人病情和生活習(xí)慣決定飲食，調(diào)節(jié)食物的色、香、味，以增進(jìn)病人的食欲，避免煙酒及油膩，刺激性的食物，注意飲食衛(wèi)生，評估營養(yǎng)攝取是否可以滿足需要，必要時(shí)每周測體重一次。 4）.高熱的護(hù)理 給予物理降溫，如冰敷，醇浴等。鼓勵(lì)病人多飲水，注意口腔衛(wèi)生。及時(shí)更換衣被，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 5）.配合醫(yī)生進(jìn)行治療 遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素及輸血治療。 急性膿胸進(jìn)行膿胸穿刺時(shí)，應(yīng)在穿刺過程中及穿刺后觀察病人有無呼吸困難等不良反應(yīng)。 2、 術(shù)后護(hù)理 1）. 執(zhí)行胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2）. 改善呼吸功能 體位:取半坐臥位，以利呼吸和引流。有支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位，以免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒息;胸廓成形術(shù)后取術(shù)側(cè)向下臥位。 酌情給氧。保持呼吸道通暢，痰液較多者，協(xié)助病人排痰或體位引流，并遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。 3）. 保證有效引流:詳見胸腔閉式引流的配合與護(hù)理要點(diǎn)。 4）. 若病人行胸膜纖維板剝脫術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及引流液的性質(zhì)和量，因?yàn)樾g(shù)后易發(fā)生大量滲血。 5）. 若病人行胸廓成形術(shù)后應(yīng)用厚棉墊和胸帶加壓包扎，防止反常呼吸的發(fā)生。術(shù)后否則會使軟化的胸壁浮起，導(dǎo)致手術(shù)失敗。胸廓成行術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)功能鍛煉，防止引起脊柱側(cè)彎及術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能障礙。病人應(yīng)采取正確姿勢，堅(jiān)持練習(xí)頭部前后左右回轉(zhuǎn)運(yùn)動，練習(xí)上半身的前屈運(yùn)動及左右彎曲運(yùn)動。手術(shù)后第一天即開始上肢運(yùn)動，如上肢曲伸，抬高上舉，旋轉(zhuǎn)等，使之恢復(fù)到健康時(shí)活動水平。 6）. 減輕疼痛 指導(dǎo)病人做腹式深呼吸，減少胸廓運(yùn)動，減輕疼痛;必要時(shí)給以鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛處理。 7）. 保持皮膚清潔。 協(xié)助病人定時(shí)翻身和肢體活動，給病人擦凈身體，按摩背部及骶尾部皮膚，以改善局部血液循環(huán)，增加機(jī)體抵抗力。 及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單平整干凈，減少摩擦，避免汗液，尿液對皮膚的不良刺激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 開放式引流時(shí)應(yīng)保持局部清潔，及時(shí)更換敷料，妥善固定引流管，防止滑脫.引流口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，防止發(fā)生皮炎。 十、健康指導(dǎo) 1. 休息 急性膿胸休息23個(gè)月，慢性膿胸休息6個(gè)月以上。 2. 飲食 高熱量，高蛋白，豐富維生素易消化的飲食增強(qiáng)病人抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。 3. 精神 大病已愈，可能還有些不適病人應(yīng)保持樂觀的精神狀態(tài)，促進(jìn)恢復(fù)。 4. 康復(fù)訓(xùn)練 病人需采取正直姿勢