股骨轉(zhuǎn)子間骨折護理[1]

股骨轉(zhuǎn)子間骨折護理查房 股骨轉(zhuǎn)子間骨折定義 是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見損傷 隨著我國老齡化的到來 此類損傷的患者也越來越多 患者平均年齡為70歲 女多于男 高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多 在圍手術(shù)期病死率為15 20 所以此類疾病越來越引起我們的重視 解剖概要 一 位置 股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干與股骨頸的交界處 在大小轉(zhuǎn)子之間 二 解剖結(jié)構(gòu) 1股骨大轉(zhuǎn)子2股骨小轉(zhuǎn)子3股骨轉(zhuǎn)子間嵴4股骨轉(zhuǎn)子窩5股骨轉(zhuǎn)子間線6股骨矩 1股骨大轉(zhuǎn)子位于上外側(cè) 為臀中肌 臀小肌 梨狀肌的附著點 肌肉牽拉后大腿外展 內(nèi)或旋 是重要的體表標(biāo)志可在體表捫到 2股骨小轉(zhuǎn)子位于下內(nèi)側(cè) 為髂腰肌的附著點 肌肉牽拉后髖關(guān)節(jié)前屈和外旋3股骨轉(zhuǎn)子間嵴在大小轉(zhuǎn)子間的后面 為股方肌的附著點 牽拉后使髖關(guān)節(jié)外旋 4股骨轉(zhuǎn)子窩在大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)面 又稱梨狀窩 為閉孔內(nèi)外肌 上下孖肌的附著點 肌肉牽拉后使髖關(guān)節(jié)外旋 5股骨矩位于股骨頸和股骨干連接的內(nèi)后方 為致密的縱形骨板 其決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性 6股骨轉(zhuǎn)子間線在大小轉(zhuǎn)子間的前面 病因 一 生理上1老年人骨質(zhì)疏松2股骨轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界3股骨轉(zhuǎn)子間為股骨干和股骨頸交界處 承受應(yīng)力最大 二 病理上1轉(zhuǎn)子間是骨囊性變的好發(fā)部位 可發(fā)生病理性骨折 2轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 骨質(zhì)破壞 病因 三 遭受外力1直接暴力 側(cè)方倒地或重物直接撞擊大轉(zhuǎn)子 2間接暴力 跌倒后扭轉(zhuǎn) 分類 分類方法多種 一 根據(jù)骨折后股骨矩的完整性1穩(wěn)定性骨折股骨矩的完整性未受到破壞 2不穩(wěn)定性骨折股骨矩不完整 二 Evans分類法 臨床上比較常用 共分5型 分類 型 骨折線由外上斜向下內(nèi) 無移位 為簡單骨折 穩(wěn)定性骨折 分類 型 合并小轉(zhuǎn)子骨折 股骨矩完整 穩(wěn)定性骨折 分類 型 合并小轉(zhuǎn)子骨折 累及股骨矩 有移位 常伴轉(zhuǎn)子間后部骨折 分類 型 伴有大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折 可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的骨折 分類 型 骨折線由內(nèi)上斜向下外 可伴有小轉(zhuǎn)子骨折及股骨矩破壞 又稱為反轉(zhuǎn)子間骨折 病史介紹 患者圖爾蓀喀迪爾 男性 65歲 農(nóng)民 維族 已婚 于2015 11 1114 22平車推入病區(qū) 查體 T 36 5P 82次 分R 20次 分 BP 140 90mmHg 神志清 精神欠佳 自訴以 摔傷致左髖部疼痛 活動受限3小時 為主訴入院 X線示 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折 病史介紹 患者既往有高血壓病史 長期口服降壓藥 卡托普利 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 髖部轉(zhuǎn)子區(qū)感疼痛 二 體征 1髖部腫脹 有時可見皮下出血2腹股溝中點壓痛3下肢軸向叩擊痛4下肢呈縮短外旋畸形 可達90 與股骨頸骨折區(qū)別 三 輔助檢查 1X線摂片2CT 治療 一 非手術(shù)治療 1適應(yīng)癥 穩(wěn)定性骨折2方法 脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引牽引時間 6 8周3弊端 需長期臥床 并發(fā)癥多 死亡率高 逐漸被放棄 治療 二 手術(shù)治療 近年多主張手術(shù)治療 特別對年齡較高 不能耐受長期臥床的病人更為適用 損傷小 時間短 安全可靠 1適應(yīng)癥 各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折 2方法 目前臨床上常用的為動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定3優(yōu)勢 解剖復(fù)位 恢復(fù)股骨距的連續(xù)性 矯正髖內(nèi)翻畸形 堅強的內(nèi)固定 早日活動 避免并發(fā)癥 影響骨折愈合的因素 全身因素 年齡 健康狀況局部因素 骨折部位的血供軟組織損傷的程度軟組織嵌入 骨折斷端移位骨缺損過多 骨膜剝離過多局部感染治療方法不當(dāng) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折備皮范圍 上界肋緣 下界小腿下1 3 前后周圍 軀干前后過中線 并剃陰毛 皮牽引 骨牽引護理 皮膚牽引對肢體損傷小 痛苦少不能承受太大的重量抬高10 15cm 骨牽引抬高20 25cm牽引針眼防止感染血管和神經(jīng)損傷關(guān)節(jié)僵硬 骨牽引護理 骨牽引抬高20 25cm防止感染用75 乙醇每日2次點滴針孔處 直至拔除 如局部滲出 結(jié)痂 形成一個保護層 可不必去除 另外 為防止?fàn)恳樛饴恫糠謸p傷皮膚或勾破衣被 可用空抗生素藥瓶套上 青霉素過敏者 忌用青霉素瓶 如何觀察肢端血液循環(huán) 觀察項目包括肢端皮膚顏色 皮膚溫度 橈動脈或足背動脈搏動 毛細血管充盈情況 指 趾 活動情況以及病人的敘述 如有無疼痛 麻木的感覺等 檢查毛細血管充盈情況的方法 用力按壓指或趾甲 甲床出現(xiàn)蒼白區(qū) 松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤為血液循環(huán)正常 如肢端皮膚顏色變深 溫度下降 橈或足背動脈搏動減弱 毛細血管充盈緩慢 被動活動指 趾 引起劇痛 病人感覺肢體疼痛 麻木 說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙 應(yīng)及時查明原因 如是否包扎過緊 牽引重量過大等 須及時處理 術(shù)后護理 1生命體征的護理 嚴密觀察病情變化護理的重點是注意監(jiān)測生命體征 高度重視心血管功能變化 術(shù)后1 2h內(nèi)每0 5 1h測1次脈搏血壓 若發(fā)現(xiàn)血壓升高 心律失?；蛐那皡^(qū)不適 則及時報告醫(yī)生 并隨時做好搶救準備 密切觀察和掌握輸液速度 防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫 對腎功能不全患者 注意觀察尿量 對糖尿病患者要定時測血糖 尿糖 防止出現(xiàn)酮癥酸中毒 并觀察傷口情況 以防傷口感染 2疼痛的觀察及處理 術(shù)后24h內(nèi) 患者疼痛較劇 而老年人對疼痛的耐受力較差 我們及時采用藥物止痛措施 防止引起并存病的加重 如血壓升高 心率增快 甚至胸悶 氣促等 強調(diào)注意藥量不可過大 術(shù)后3d仍疼痛較劇者 注意體位的變換和牽引的調(diào)整 保持正確 舒適的體位 抬高患肢 利于靜脈血回流 避免患肢腫脹而致的脹痛 另外 結(jié)合體溫的變化 注意傷口有無感染情況 在行早期功能鍛煉前 應(yīng)用止痛藥 也可減輕活動引起的疼痛 引流管的護理 妥善固定 定時擠壓 引流量過多時不予負壓 因負壓可致髓腔滲血不止 注意引流液的性質(zhì) 顏色及量 并做好記錄 如第一天引流量 400ml 第2天引流 200ml 可能有活動性出血 及時報告醫(yī)生處理 給予減少負壓球的負壓 止血 輸血等對癥治療 在嚴格無菌操作下傾倒引流液 防止感染 每天引流量 50ml可拔除引流管 預(yù)防并發(fā)癥 肺部感染 褥瘡 泌尿道感染和下肢靜脈血栓形成 在手術(shù)方面 采用內(nèi)固定的患者 常常會并發(fā)拉力螺釘切割股骨頭 髖內(nèi)翻等并發(fā)癥 術(shù)前護理問題及護理措施 疼痛 與骨折有關(guān) 1 評估患者疼痛部位 性質(zhì) 程度及持續(xù)時間 鼓勵患者說出自己的感受 給其精神上的安慰 2 給予患者正確體位 3 提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激 4 遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果 術(shù)前護理問題及護理措施 焦慮 與陌生環(huán)境 擔(dān)心疾病預(yù)后以及手術(shù)效果有關(guān) 1 熱情接待患者向其介紹住院環(huán)境 同室病友 消除陌生感 2 主動與患者交談 了解其心理狀態(tài) 焦慮原因 有針對的進行心理疏導(dǎo) 3介紹主治醫(yī)師的技術(shù)水平及成功病例 介紹手術(shù)的相關(guān)事宜 并鼓勵患者 4其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 術(shù)前護理問題及護理措施 自理缺陷 與骨折后活動限1 備床頭鈴在床邊 常用物品放置在患者容易拿取的地方 2 協(xié)助患者做好生活護理 洗漱 更衣 床上擦浴等 3 鼓勵患者做力所能及的自理活動 制有關(guān) 術(shù)前護理問題及護理措施 知識缺乏 與不了解術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練 體位訓(xùn)練 床上大小便訓(xùn)練要領(lǐng)有關(guān) 1 向患者介紹呼吸功能訓(xùn)練 體位訓(xùn)練 床上大小便訓(xùn)練的意義 使其從心理上接受以配合 2 向其講解深呼吸 有效咳痰的方法及技巧 3 指導(dǎo)患者及家屬如何使用便器 練習(xí)床上大小便并能熟練掌握 術(shù)前護理問題及護理措施 知識缺乏 與不了解術(shù)前準備的知識有關(guān)1 向其講解術(shù)前準備的目的及意義 2 向其介紹手術(shù)的方式 時間 麻醉方式 術(shù)前術(shù)后可能產(chǎn)生的不適以及術(shù)中配合的技巧 3 指導(dǎo)禁食10小時禁飲6小時 4 指導(dǎo)患者術(shù)前晚沐浴更衣 保證睡眠 術(shù)前排空大小便 5 指導(dǎo)其取下金屬飾品如項鏈 手表 戒指以及假牙等 術(shù)后護理問題及護理措施 知識缺乏 缺乏術(shù)后注意事項 1 告知患者及家屬術(shù)后 6小時內(nèi)禁食水 6小時內(nèi)去枕平臥 2 給予正確的體位 并告知家屬正確的體位 平臥 患肢膝下墊軟枕 抬高患肢20 30 兩膝間置軟枕 保持患肢外展中立位 3 各類導(dǎo)管妥善固定 交待患者身上的各種導(dǎo)管 以及防脫管事項 4 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)后6小時后進食高蛋白 高熱量 高鈣 易消化 營養(yǎng)豐富的的食物 鼓勵多飲水 多食新鮮的蔬菜 水果 術(shù)后護理問題及護理措施 疼痛 與手術(shù)有關(guān) 1 評估患者疼痛的部位 性質(zhì) 程度及持續(xù)時間 鼓勵其說出自己的感受 給予精神上的安慰 2 指導(dǎo)患者深呼吸 分散注意力 全身肌肉放松 3 提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激 4 觀察鎮(zhèn)痛泵使用效果 術(shù)后護理問題及護理措施 體溫過高 于術(shù)后吸收熱有關(guān)1 加強體溫監(jiān)測 2 囑患者多飲水 溫水擦浴 3 及時更換汗?jié)竦囊路?注意保暖防受涼 4 告知患者術(shù)后吸收熱的相關(guān)知識 術(shù)后護理問題及護理措施 便秘 與長期臥床 手術(shù)后活動受限有關(guān)1 指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器 2 給予開塞露 3 指導(dǎo)患者進行腹部按摩 4 指導(dǎo)患者多食蔬菜水果保持大便通暢 術(shù)后護理問題及護理措施 有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床 限制活動有關(guān)1 評估壓瘡的危險因素 受壓皮膚的局部情況如范圍 部位等 2 予以氣墊床使用 協(xié)助q2h翻身拍背 3 及時更換潮濕的衣物床單被套 保持皮膚及床單元的清潔干燥 4 鼓勵多吃高熱量 高蛋白 高維生素食物如雞 魚 肉 蛋 牛奶等 多吃水果蔬菜 5 嚴格交接班 監(jiān)測局部受壓皮膚情況 術(shù)后護理問題及護理措施 有潛在并發(fā)癥的可能 如髖內(nèi)翻 下肢靜脈血栓 肺部感染 切口感染 泌尿系統(tǒng)感染的可能 1 預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位 1 向患者及家屬說明保持正確體位的重要性和必要性 2 保持患肢外展 中立位 切忌內(nèi)收 3 避免過早離拐 術(shù)后12周X線片檢查骨折以堅固愈合方可棄拐負重行走 術(shù)后護理問題及護理措施 2 預(yù)防下肢靜脈血栓 1 患肢保暖 防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯 2 避免在患肢輸液 3 功能鍛煉 患者麻醉清醒后鼓勵指導(dǎo)患者在床上進行股四頭肌 腓腸肌等長收縮訓(xùn)練 足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉 20 30次 組 3 5次 d 并逐漸增加活動量 3 預(yù)防肺部感染 1 保持室內(nèi)空氣新鮮 定時開窗通風(fēng) 2 教會患者掌握正確的排痰方法 鼓勵咳嗽 協(xié)助翻身叩背 3 鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量 術(shù)后護理問題及護理措施 4 預(yù)防傷口感染 1 保持傷口敷料清潔干燥 如有血液滲出 及時報告醫(yī)生換藥 2 患者術(shù)后3天內(nèi)一般有傷口引流管 妥善固定引流管 保持通暢 觀察引流液的量及顏色 翻身時防止拔出引流管 3 密切觀察患者的生命體征 特別是體溫情況 4 遵醫(yī)囑按時準確的應(yīng)用抗生素 術(shù)后護理問題及護理措施 5 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 1 告知患者預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性 2 鼓勵患者多飲水 每日飲水至少1500ml 3 尿道口護理每日2次 功能鍛煉 1術(shù)后早期 0 7d 增強肌肉力量的練習(xí) 術(shù)后置患肢于舒適的位置 并保持外展中立位 抬高患肢略高于心臟水平15 30度左右 有利于血液回流和肢體消腫 患肢局部冷敷以減少出血和切口疼痛 麻醉過后 在患肢疼痛可以耐受的情況下 指導(dǎo)患者進行雙下肢踝關(guān)節(jié)的背伸趾屈和環(huán)繞活動 股四頭肌肌肉的等長收縮鍛煉 以及健側(cè)肢體的直腿抬高練習(xí) 通過健側(cè)活動帶動患肢的肌肉收縮練習(xí) 每一動作持續(xù)5 6s后放松 反復(fù)練習(xí) 每組20 30次 每天3 4組 根據(jù)患者情況逐漸增加收縮次數(shù) 以主動鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌的等長收縮 它可以保持肌肉的張力 做功能力和耐力 同時做雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的環(huán)繞和內(nèi) 外翻運動 每組重復(fù)20 30次 每天3 4組 并指導(dǎo)家屬行患肢小腿向心性按摩 以促進血液循環(huán) 預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生 遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000U皮下注射 增進關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練 術(shù)后第3天拍片復(fù)查無異常后 除繼續(xù)加強前面的功能鍛煉外 可做髖 膝關(guān)節(jié)的被動或主動屈伸活動 活動應(yīng)遵循循序漸進的原則 不可操之過急 方法 1 患者仰臥 患肢足跟帖在床上向臀部滑動 使膝關(guān)節(jié)屈曲要小于30度 在此位置上保持5 5s 如此反復(fù)15 20次 膝下墊一軟枕 使膝部抬高15 20度 2 仰臥使患肢腳趾上翹 將膝部用力下壓同時繃緊大腿肌肉 抬高患肢離開床面 慢慢抬起 輕輕放下 由于切口疼痛 害怕 緊張等原因 開始患者不敢進行主動練習(xí) 醫(yī)護人員可站在患側(cè)協(xié)助 一手握住患肢的足跟部 另一手輕拖患肢的蟈窩部 協(xié)助患者伸膝 逐漸抬高患肢 停留5 6s再緩慢放下 反復(fù)數(shù)次后 可讓患者自行鍛煉 15 20次 組 4 5組 d 從抬高5 10度開始逐漸增加 由被動到主動 直腿抬高訓(xùn)練可使股四頭肌和蟈繩肌的肌力增強 有利于增加患側(cè)髖部和膝部的力量 2術(shù)后中期 7 14d 此期腫脹逐漸消退 疼痛消失 經(jīng)過切口局部換藥 靜脈抗生素的應(yīng)用 大部分傷口可良好愈合而拆線 此期可在床上增加髖 膝關(guān)節(jié)的屈伸以及髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收 外展鍛煉 先進行健側(cè)的練習(xí) 掌握正確的動作方法后 再進行患肢的練習(xí) 每日4 5組 每組20 30次 逐漸增加鍛煉強度和次數(shù) 也可使患者坐于床邊 雙下肢懸垂于床旁 健踝交叉放在患踝前方 健足將患足輕輕往后壓靠近臀部方向 直到患膝有牽張感為止 然后再將患踝放在健踝的前方 利用健足將患足慢慢地抬起 使患膝處于伸直位 如此反復(fù)逐漸增加鍛煉強度和時間 此訓(xùn)練的目的是增加膝的屈曲度