化膿性關(guān)節(jié)炎講課用

化膿性關(guān)節(jié)炎 為關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染多見于兒童好發(fā)于髖關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié)中醫(yī)學(xué)稱為關(guān)節(jié)流注常見致病菌為金黃色葡萄球菌85 左右 好發(fā)年齡 多見于兒童及年老體弱全身免疫功能低下者 化膿性關(guān)節(jié)炎 好發(fā)部位 化膿性關(guān)節(jié)炎 髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié) 負(fù)重關(guān)節(jié) 病因 致病菌途徑 金黃色葡萄球菌 血源性開放性關(guān)節(jié)損傷醫(yī)源性 化膿性關(guān)節(jié)炎 分類 病程傳播途徑 急性慢性 血源性外傷性醫(yī)源性 化膿性關(guān)節(jié)炎 本病的感染途徑經(jīng)常為細(xì)菌從身體其他部位化膿性病灶經(jīng)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔 即血源性傳播 有時(shí)為化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞 膿液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 也可因開放性損傷 細(xì)菌經(jīng)傷口進(jìn)入關(guān)節(jié) 最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌 其次為白色葡萄球菌 大腸桿菌 副大腸桿菌 肺炎球菌等 屏障消失膿腫可直接穿入關(guān)節(jié) 病理 漿液性滲出期漿液纖維素性滲出期膿性滲出期 化膿性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜充血 水腫 有白細(xì)胞浸潤 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液 關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞 這一階段若治療正確 滲出液可被吸收 關(guān)節(jié)功能不受影響 滲出液增多且粘稠混濁 關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連 關(guān)節(jié)軟骨遭破壞 關(guān)節(jié)功能障礙 滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞 關(guān)節(jié)活動(dòng)有嚴(yán)重障礙 甚至完全強(qiáng)直 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常 漿液滲出階段 漿液纖維蛋白滲出階段 化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)粘連功能部分受損 愈合 愈合 軟骨溶解關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位 膿性滲出階段 局部癥狀患病關(guān)節(jié)紅 腫 熱 痛患肢處于關(guān)節(jié)囊較松弛的位置以減輕脹痛 欲改變此肢體位置時(shí) 疼痛加劇 隨著關(guān)節(jié)內(nèi)積液積膿增多 關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣 可并發(fā)病理性脫位或半脫位 關(guān)節(jié)內(nèi)積膿向外潰破 可形成竇道 未得及時(shí)正確的治療者 最終可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直 關(guān)節(jié)部位壓痛明顯 關(guān)節(jié)內(nèi)有積液 在膝關(guān)節(jié)則浮髕試驗(yàn)陽性 表淺的關(guān)節(jié)可捫及波動(dòng)感 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多 紅細(xì)胞沉降率增快 關(guān)節(jié)液可呈漿液性 血性 混濁或膿性 顯微鏡下可見大量白細(xì)胞 膿細(xì)胞和革蘭陽性球菌 X線檢查 早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影及關(guān)節(jié)囊膿腫 關(guān)節(jié)間隙增寬 關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松 后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞 關(guān)節(jié)間隙變窄和消失 最后病變愈合后 關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合 早期關(guān)節(jié)間隙增寬軟組織腫脹軟組織內(nèi)氣泡 關(guān)節(jié)穿刺 臨床檢查 化膿性關(guān)節(jié)炎 外觀 漿液性 清 纖維蛋白性 混 膿性鏡檢 多量白細(xì)胞 膿細(xì)胞 1 抗生素應(yīng)用 早期大劑量應(yīng)用有效抗生素體溫下降后需持續(xù)使用2 3周 2 關(guān)節(jié)穿刺 3 關(guān)節(jié)灌注沖洗 4 切開排膿 5 矯形手術(shù) 早期診斷 早期治療 全身支持治療 應(yīng)用廣譜抗生素 消除局部感染灶非手術(shù)治療廣譜抗菌藥支持治療局部治療 關(guān)節(jié)腔穿刺減壓術(shù) 關(guān)節(jié)腔灌洗 患肢制動(dòng)手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 切開引流 矯形術(shù) 一般資料病情評(píng)估手術(shù)耐受力心理狀況 疼痛與關(guān)節(jié)化膿炎癥有關(guān)發(fā)熱與局部感染 細(xì)菌 毒素進(jìn)入血液有關(guān)肢體活動(dòng)受限與關(guān)節(jié)腫脹 疼痛有關(guān)有關(guān)節(jié)功能喪失的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)粘連 關(guān)節(jié)僵直有關(guān) 疼痛得到緩解感染的到控制 體溫正常最大限度恢復(fù)肢體功能無并發(fā)癥發(fā)生 護(hù)理措施支持療法早 足 聯(lián)使用抗生素臥床休息 制動(dòng) 皮膚牽引或石膏固定維持體溫正常功能鍛煉手術(shù)護(hù)理觀察引流液的色質(zhì)量傷口的滲出情況預(yù)防壓瘡健康教育 化膿性關(guān)節(jié)炎行切開引流的術(shù)前護(hù)理 加強(qiáng)心理護(hù)理 抗感染治療 營養(yǎng)支持 皮牽引或石膏托固定局部制動(dòng)護(hù)理 降溫 降溫 1 觀察生命體征 2 體溫高于39度給物理和藥物降溫 3 多飲水 補(bǔ)液 及時(shí)擦洗 更衣 保溫 加強(qiáng)心理護(hù)理 主動(dòng)與患兒及家屬進(jìn)行溝通 針對(duì)疾病和心理特點(diǎn) 講解化膿性關(guān)節(jié)炎病變發(fā)展的三個(gè)階段及相關(guān)治療護(hù)理知識(shí) 并給予心理支持 以利于患兒疾病治療和康復(fù) 抗感染治療 早期足量有效應(yīng)用抗生素 并根據(jù)關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素 待臨床癥狀消失 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常后 改口服抗生素3 4周 化膿性關(guān)節(jié)炎行切開引流的術(shù)前護(hù)理 營養(yǎng)支持 由于感染 高熱 機(jī)體處于長期高消耗狀態(tài) 加之高熱致消化功能減退 水分丟失較多 組織修復(fù)需要大量蛋白質(zhì)和維生素 因此要加強(qiáng)營養(yǎng) 給高熱量 多種維生素 易消化 高蛋白飲食局部制動(dòng) 局部制動(dòng)可使患肢得到休息 肌肉痙攣緩解以減輕疼痛 避免關(guān)節(jié)面受壓變形 防止關(guān)節(jié)脫位或半脫位 常用皮牽引或石膏托固定法 化膿性關(guān)節(jié)炎行切開引流的術(shù)前護(hù)理 術(shù)后平臥 患肢保持屈曲位10 30 膝后墊一軟枕 注意觀察患肢血運(yùn)及感覺情況 觀察體溫 脈搏 血壓變化 1次 h次 直到穩(wěn)定 觀察傷口敷料情況 如沖洗過程中發(fā)現(xiàn)敷料潮濕 病人訴傷口脹痛 伴有引出液速度緩慢或停止 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生 檢查引流管是否移位及有無堵塞 用50ml注射器加壓沖洗管腔后 引流通暢 重新更換敷料包扎 化膿性關(guān)節(jié)炎行切開引流的術(shù)后護(hù)理 密切觀察引流液的顏色 性質(zhì)和量 保持出入平衡 如引流液顏色為深紅色 說明傷口有滲血 于靜脈補(bǔ)液中加入止血藥 術(shù)后1 2d引流管易被膿液 凝血塊 壞死組織等堵塞 尤其是病人夜間熟睡后 易將引流管扭曲而致沖洗管受阻 此時(shí)可協(xié)助病人變換體位或輕輕旋轉(zhuǎn)引流管 保持沖洗管通暢 觀察引流液的顏色 性質(zhì)保持沖洗管道通暢 化膿性關(guān)節(jié)炎行切開引流的術(shù)后護(hù)理 關(guān)節(jié)腔沖洗速度及要求 拔管指征 功能鍛煉 化膿性關(guān)節(jié)炎 輸液瓶高于患肢60 70cm 引流袋低于患肢50cm 采用先快后慢持續(xù)關(guān)節(jié)腔沖洗法沖洗每日速度為80 100gtt min 使關(guān)節(jié)腔膨脹 以免關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮 在此期間 應(yīng)有專人守護(hù) 以免關(guān)節(jié)囊過度膨脹 或使沖洗液漏出 持續(xù)沖洗3d后 沖洗液酌情減至4000 5000ml d 10d后因肉牙生長 病灶變小 沖洗液可減至2000 2500ml d 關(guān)節(jié)腔沖洗速度及要求 沖洗時(shí)間一般為2 3周 若病人體溫穩(wěn)定于正常范圍 傷口無紅腫體征消失 體溫正常3天以上 引出液體清亮透明 引流3次常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性 即可考慮拔管 該病人即為術(shù)后二周拔管 拔管前1d停止注入沖洗液 如次日如病人無明顯發(fā)熱 疼痛 腫脹現(xiàn)象 可以拔管 拔管后皮膚創(chuàng)傷處需換藥至傷口愈合 拔管指征 拔管前此時(shí)可囑病人做輕微的關(guān)節(jié)肌肉收縮運(yùn)動(dòng) 3次 d 每次5 10min 以預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和強(qiáng)直 拔管后1 3d指導(dǎo)病人開始主動(dòng)練習(xí)關(guān)節(jié)功能活動(dòng) 做股四頭肌等長收縮練習(xí) 3次 d 每次10 15min 拔管5 7d后 可指導(dǎo)和協(xié)助病人做關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng) 3次 d 每次10 15min 應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)功能改善及肌力恢復(fù)情況 循序漸進(jìn) 逐步增大活動(dòng)量 紅外線理療具有改善血液循環(huán) 消炎解痙 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能作用 1 2 d 每次20 30min 連續(xù)7 20d為一療程 當(dāng)病人出院時(shí) 應(yīng)囑其繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉 直到關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)功能 功能鍛煉 1 患處疼痛是否減輕 2 病人體溫是否維持在正常范圍內(nèi) 3 皮膚感染是否控制 是否形成壓瘡 4 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能是否得到