糖尿病口服降糖藥治療

糖尿病口服降糖藥治療 武陟縣婦幼保健院內(nèi)一科 郭艷萍 前言 糖尿病是一種全身性 慢性疾病 其主要特點(diǎn)是高血糖和出現(xiàn)尿糖 主要臨床表現(xiàn)為多飲 多尿 多食 體重減輕 全身無力 且易發(fā)生各種急慢性并發(fā)癥 由于糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理還不完全清楚 所以缺乏根治的方法 不過大家不要灰心 盡管糖尿病不能根治 但可以控制 通過控制高血糖 糾正代謝紊亂 可以防止或推遲糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 維持良好的生活 學(xué)習(xí)和工作能力 使兒童也可以得到正常生長發(fā)育 隨著人口老齡化 生活方式和生活水平的改變 糖尿病病人逐漸增加 地區(qū)不同 1型糖尿病發(fā)病情況差異甚大 以北歐國家最高 而東南亞國家相對較低 我國是1型糖尿病發(fā)病率最低的國家之一 近年來 世界各地2型糖尿病病人的激增是造成全世界糖尿病病人總數(shù)劇增的主要原因 糖尿病已是據(jù)癌癥之后的又一致死原因之一 我們國家近年來糖尿病病人日趨增加 給家庭和社會帶來很大的負(fù)擔(dān) 積極正確的控制和治療糖尿病是多么重要 治療原則與措施 治療原則 早期治療 長期治療 綜合治療 治療措施個(gè)體化 具體措施 以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎(chǔ) 根據(jù)不同的病情給以口服降糖藥和 或胰島素治療 常用口服降糖藥 1胰島素促泌劑2雙胍類降糖藥3 葡萄糖苷酶抑制劑4噻唑烷二酮類5GLP 1類似物 非口服降糖藥 6DPP IV抑制劑 一 促進(jìn)胰島素分泌的藥物 磺脲類降糖藥氨基酸衍生物 磺脲類降糖藥作用機(jī)理 1刺激胰腺內(nèi)胰島B細(xì)胞分泌胰島素2抑制肝糖異生 非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖 3改善胰島素受體和受體后缺陷 增強(qiáng)組織細(xì)胞對胰島素的敏感性等作用 4第三代磺脲類藥物的主要優(yōu)點(diǎn)在于在改善周圍組織對胰島素的敏感性方面明顯優(yōu)于第一 第二代 副作用 低血糖反應(yīng) 心慌 出汗 面色蒼白 手抖 無力 嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)低血糖昏迷 主要見于藥物用量過大 藥物與飲食配合不當(dāng)?shù)牟∪?消化道反應(yīng) 惡心 嘔吐 腹痛 少數(shù)出現(xiàn)黃疸 中毒性肝炎 皮膚過敏反應(yīng) 皮疹 瘙癢 光敏性皮炎 偶見血細(xì)胞減少 白細(xì)胞 紅細(xì)胞或血小板減少 或全血細(xì)胞減少 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 頭暈 視物模糊 共濟(jì)失調(diào) 適應(yīng)癥 型糖尿病病人1 用飲食治療和體育鍛煉不能使血糖得到良好控制 2 如果已用胰島素治療 每日用量在20 30u 3對胰島素抵抗或不敏感 胰島素每日需要量雖超過30u 也可試著加用磺脲類藥物 禁忌癥 1型糖尿病病人 2型糖尿病病人合并有嚴(yán)重感染 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 大手術(shù)前后 肝腎功能不全 妊娠和分娩 磺脲類藥物與其他藥物的相互作用 增強(qiáng)磺脲類藥物作用的藥物 水楊酸制劑 如 阿司匹林 消炎痛 磺胺藥 如 coSMZ 腎上腺素能受體拮抗劑 如 心得安 倍他洛克 氯霉素 保泰松 胍乙啶和利血平等 這類藥物與磺脲類藥物合用時(shí) 要注意避免發(fā)生低血糖 磺脲類藥物要適當(dāng)減量 磺脲類藥物與其他藥物的相互作用 降低磺脲類藥物作用的藥物 利尿劑 如 速尿 利尿酸 雙氫克尿噻 糖皮質(zhì)激素 如 強(qiáng)的松 地塞米松 這類藥物與磺脲類藥物合用時(shí) 會降低磺脲類藥物的降糖作用 磺脲類藥物要適當(dāng)加量 臨床常用磺脲類藥 1 甲磺丁脲商品名 D860 第一代磺脲類藥物 作用比較弱 但降糖作用肯定 毒副作用較小 0 5g 片 1 6片 天 1 3次 天 2 格列苯脲第二代磺脲類藥物 降糖作用強(qiáng) 并且持久 容易發(fā)生低血糖 商品名 優(yōu)降糖 2 5mg 片 1 8片 天 1 3次 天 目前臨床常用磺脲類藥物 3 格列吡嗪降糖作用比較溫和 商品名 美吡噠 利糖妥 5mg 片 1 2 6片 天 1 3次 天 迪沙2 5mg 片 1 12片 天 1 3次 天 瑞易寧 秦蘇 長效控釋片 5mg 片 1 2片 天 1 2次 天 4 格列齊特第二代磺脲類藥物 降糖作用溫和 毒副作用少 商品名 達(dá)美康 80mg 片 1 3片 天 1 3次 天 達(dá)美康緩釋片 30mg 片 1 4片 天 1 2次 天 臨床常用磺脲類藥物 5 格列喹酮商品名 糖適平 此藥的降糖作用除了比D860強(qiáng)以外 比其他藥物都弱 但因此藥95 經(jīng)膽道排泄 極少量經(jīng)腎臟排泄 因此適應(yīng)于有腎臟并發(fā)癥的病人 30mg 片 1 2片 次 1 3次 天 6 格列美脲為第三代磺脲類藥物 它的主要優(yōu)勢在于改善胰島素敏感性方面作用比較強(qiáng) 商品名有 迪北1mg 片亞莫利2mg 片 1mg 6mg 天 1 2次 天 磺脲類藥物服藥時(shí)間 在飯前半小時(shí)服用最合適 氨基酸衍生物 作用 與磺脲類藥物的主要作用一樣 刺激胰島素分泌 只是在胰島B細(xì)胞上的作用部位不同 副作用 適應(yīng)癥 禁忌癥 同磺脲類藥物 氨基酸衍生物 最突出的優(yōu)點(diǎn) 胃腸道吸收快 服藥后一個(gè)小時(shí)血漿濃度就達(dá)到高峰 然后迅速下降 因此又叫作即刻降血糖藥 服藥時(shí)間比較靈活 與磺脲類藥物不同 不需要在飯前半小時(shí)服用 可在飯前15分鐘以內(nèi)任何時(shí)間服用 其中瑞格列奈92 經(jīng)膽道排泄 8 經(jīng)腎臟排泄 所以對于早期腎病病人可應(yīng)用瑞格列奈進(jìn)行治療 氨基酸衍生物 瑞格列萘商品名 諾和龍 孚來迪劑型 0 5mg 1 0mg 2 0mg 片0 5 4mg 次 3 4次 天 最大劑量16mg 天 那格列奈商品名 唐力劑型 120mg 片60 120mg 次 1 3次 天 二 雙胍類藥物作用 1抑制肝糖原分解 2促進(jìn)無氧糖酵解 3促進(jìn)肝臟 肌肉等外周組織攝取和利用葡萄糖 改善周圍組織對胰島素的敏感性 4抑制葡萄糖異生 非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖 5抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收 6增加患者體內(nèi)GLP 1的作用 副作用 1腸道反應(yīng) 如口干苦 厭食 惡心 嘔吐 腹瀉 口腔有金屬味等 減少劑量和飯中 飯后服用可以減輕癥狀 2部分病人有過敏反應(yīng) 表現(xiàn)為皮膚紅斑 蕁麻疹 3最嚴(yán)重的是誘發(fā)乳酸性酸中毒 適應(yīng)癥 1肥胖或超重的2型糖尿病病人 2單用磺脲類藥物不能良好控制的2型糖尿病病人 31型糖尿病病人在使用胰島素過程中血糖波動(dòng)較大者 加用雙胍類藥物有利于穩(wěn)定血糖 4對胰島素不敏感的病人 禁忌癥 因雙胍類藥物易致胃腸道反應(yīng)和高乳酸血癥 因此禁用或慎用于 1肝腎功能不全 低血容量休克 心力衰竭 肺部疾病等缺氧血癥病人 2胃腸道疾病患者慎用 3凡不適宜單獨(dú)用磺脲類藥物治療的情況 也不適宜單獨(dú)用雙胍類藥物治療 常用雙胍類藥物 苯乙雙胍 商品名為降糖靈 25mg 片二甲雙胍 國內(nèi)商品名為鹽酸二甲雙胍美迪康 君立達(dá) 250mg 片 國外商品名為格華止 850mg 片 中國人二甲雙胍每天應(yīng)用的最佳劑量為1500mg 降糖靈胃腸道反應(yīng)大 二甲雙胍作用平和 副作用小 引起乳酸性酸中毒的機(jī)會只有降糖靈的1 20 1 40 二甲雙胍服藥時(shí)間 可放在飯前 飯中或飯后服用 如果吃了沒有明顯的胃腸道反應(yīng) 如果同時(shí)服用有磺脲類藥物 最好和磺脲類藥物一起在飯前半小時(shí)服用 三 葡萄糖苷酶抑制劑作用 在小腸內(nèi)抑制 葡萄糖苷酶 阻止和延緩葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 葡萄糖苷酶抑制劑 副作用 腹部不適 腹脹 排氣等 腹瀉較少見 適應(yīng)癥 適應(yīng)于1 2型糖尿病病人 尤其適用于糖耐量減低的病人 一般與磺脲類 雙胍類藥物合用 也可與胰島素合用 禁忌癥 不用于胃腸疾病者 孕婦 哺乳期婦女和18歲以下的病人 葡萄糖苷酶抑制劑 用法和用量 阿卡波糖 拜糖平 卡博平 50mg 片 25 100mg 次 1 3次 天伏格列波糖 倍欣 0 2mg 片 0 1 0 4mg 次 1 3次 天服藥時(shí)間 拜糖平在吃第一口飯時(shí)嚼碎服用效果較好 倍欣在飯前10分鐘內(nèi)服用效果較好 四 噻唑烷二酮類 1 主要作用 增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性 減輕胰島素抵抗 所以又被稱為胰島素增敏劑 2 適應(yīng)癥 主要適應(yīng)于有胰島素抵抗的2型糖尿病病人 可單獨(dú)應(yīng)用 也可與磺脲類藥物 雙胍類藥物或胰島素聯(lián)合應(yīng)用 副作用和禁忌癥 肝損傷 有肝臟病的患者禁用 轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限2 5倍者禁用 用后前半年每兩個(gè)月復(fù)查一次肝功能 半年后定期復(fù)查 鈉水潴留 心功能不全 心衰的病人禁用 應(yīng)用噻唑烷二酮類出現(xiàn)水腫的機(jī)率為3 5 應(yīng)用胰島素的病人出現(xiàn)水腫的機(jī)率為15 兩者合用可以使一些無明顯心臟病的病人出現(xiàn)心衰 所以對于糖尿病病史超過10年以上 年齡在70歲以上的病人 最好不與胰島素合用 骨質(zhì)疏松 多見于絕經(jīng)后婦女 常用藥物及服藥時(shí)間 羅格列酮 商品名文迪雅 已禁用 吡格列酮 商品名艾汀 瑞彤 卡司平 頓靈 15mg 片或30mg 片 每日半片或一片服藥時(shí)間 飯前飯后服用均可 五 胰高血糖素樣肽 1 GLP 1 類似物 作用機(jī)制 1 促進(jìn)胰島素的合成和分泌 刺激胰島 細(xì)胞的增殖和分化 抑制胰島 細(xì)胞凋亡 增加胰島 細(xì)胞數(shù)量 2 強(qiáng)烈抑制胰高血糖素的釋放 促進(jìn)生長抑素的分泌 生長抑素又可作為旁分泌激素參與抑制胰高血糖素的分泌 3 作用于下丘腦 抑制食欲 抑制胃腸道蠕動(dòng)和胃液分泌 延緩胃內(nèi)容物排空 副作用 常見的不良反應(yīng)為惡心 低血糖 腹瀉 嘔吐 頭痛及不安感 其中以惡心最為常見 胰高血糖素樣肽 1 GLP 1 類似物 適應(yīng)癥 適用于2型糖尿病患者 在應(yīng)用二甲雙胍 吡格列酮或其他胰島素促泌劑基礎(chǔ)上應(yīng)用 胰高血糖素樣肽 1 GLP 1 類似物 禁忌癥 1 1型糖尿病及酮癥酸中毒等急癥患者 2 嚴(yán)重腎功能損傷 肌酐清除率 30ml min 患者 3 嚴(yán)重胃腸疾病患者 胰高血糖素樣肽 1 GLP 1 類似物 1 艾塞那肽 百泌達(dá) 5ug 支 10ug 支5ugBid早晚餐前1h內(nèi)iH 一月后可改為10ugBid早晚餐前1h內(nèi)iH2 利拉魯肽 諾和力 18mg 支0 6mgQdiH一周后1 2mg一周后1 8mgQd 二肽基肽酶 4抑制劑 DPP IV抑制劑 作用機(jī)制 抑制DPP IV 從而增加GLP 1和GIP水平及活性 副作用 超敏反應(yīng) 肝酶升高 上呼吸道感染 鼻咽炎 適應(yīng)癥 2型糖尿病患者 禁忌癥 同胰高血糖素樣肽 1受體激動(dòng)劑 孕婦 哺乳期婦女 磷酸西格列汀片 捷諾維 100mg 次 天 口服 口服降糖藥的臨床應(yīng)用 1型糖尿病 葡萄糖苷酶抑制劑二甲雙胍吡格列酮禁用胰島素促泌劑 GLP 1 DPP IV抑制劑 高胰島素血癥 細(xì)胞分泌功能 2型糖尿病的發(fā)生機(jī)制 糖耐量異常 IR 糖尿病 Type2DiabetesBASICS InternationalDiabetesCenter IDC Minneapolis 2000 餐后血糖 胰島素抵抗 空腹血糖 胰島素分泌 胰島素抵抗是2型糖尿病的啟動(dòng)因素B細(xì)胞功能減退是2型糖尿病發(fā)生的決定因素 2型糖尿病 胰島素增敏劑胰島素增敏劑 胰島素促泌劑胰島素增敏劑 胰島素促泌劑 GLP 1類似物 DPP IV抑制劑如胰島功能衰竭胰島素增敏劑 胰島素 如餐后血糖高于下一餐前血糖3 0mmol L 加用 糖苷酶抑制劑 胰島素比促泌劑能更好保護(hù)胰島功能 中山大學(xué)附屬第一 二 三醫(yī)院聯(lián)合全國9家中心于2004年啟動(dòng)了一項(xiàng)隨機(jī) 對照 前瞻性臨床研究 觀察了短期 2 5周 的胰島素強(qiáng)化治療 CSII或MDI 及傳統(tǒng)的口服降糖藥 OAD 對新診斷T2DM患者血糖控制及胰島功能的影響 結(jié)果顯示 在382名新診斷T2DM中 與口服藥組相比 早期強(qiáng)化胰島素治療組有更多的患者可在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到血糖控制目標(biāo) 停止治療后三組患者的胰島 細(xì)胞功能均得到顯著改善 但1年緩解率 在單純飲食和運(yùn)動(dòng)治療情況下 血糖穩(wěn)定控制 有較大差別 CSII組51 1 MDI組44 9 口服藥組26 7 在緩解的患者中 早期強(qiáng)化胰島素治療組患者隨診1年時(shí)檢測的胰島素分泌第一時(shí)相與治療后比較無差異 但口服藥組1年時(shí)胰島素分泌第一時(shí)相卻顯著下降 這一結(jié)果提示胰島素分泌第一時(shí)相的維持可能是強(qiáng)化胰島素治療組有更高緩解率的原因 不同治療方式均可使血糖在短期內(nèi)得到明顯下降 但強(qiáng)化胰島素治療在誘導(dǎo)長期血糖控制及維持胰島 細(xì)胞功能上顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢 這一結(jié)果說明 除了糖毒性的解除外 強(qiáng)化胰島素治療可能通過減少刺激內(nèi)源性胰島素分泌 使 胰島 細(xì)胞休整 減輕殘存 細(xì)胞的負(fù)擔(dān)并促進(jìn)其修復(fù) 胰島素比促泌劑能更好保護(hù)胰島功能 中藥 中西醫(yī)聯(lián)合治療糖尿病 西藥的優(yōu)勢 降血糖作用強(qiáng)且明確 中藥優(yōu)勢 治療慢性并發(fā)癥方面有較大優(yōu)勢 但降糖作用較弱 中西醫(yī)結(jié)合 用西藥降血糖 降血脂 降血壓