預見性護理措施在預防肝移植術后肺部感染中及應用.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除預見性護理措施在預防肝移植術后肺部感染中的應用【摘要】 總結了根據(jù)術前免疫功能監(jiān)測結果實施預見性護理措施在預防肝移植術后肺部感染中的效果。 2010年2月至2011年2 月，對93例肝移植患者行免疫功能監(jiān)測，針對CD4+T淋巴細胞計數(shù)100106/L、三磷酸腺苷(ATP)值150g/L的患者，在術前健康 教育、病室物品要求、呼吸機相關護理、感染監(jiān)測等方面實施了預見性護理措施，有效降低了肝移植患者術后肺部感染率?！娟P鍵詞】 肝移植; 呼吸道感染; 監(jiān)測，免疫學; 護理肝 移 植 是 目 前終末期肝病的唯一有效手段 ， 而 術 后 肺部感染是移植術后常見的 并發(fā)癥及導致患者死亡的主要 原 因 1 。 感 染 的 易 發(fā) 性 、 嚴重性及難治性與細胞免疫功能 低下的程度密切相關 ， 并嚴重影響預后 ， 加 重 患 者 經(jīng) 濟 負 擔 1 。 研究2-4報道，當CD4+T淋巴細胞計數(shù)100106/L、 三 磷 酸 腺 苷 (ATP) 值150g/L 時 ， 肝移植受者肺部感染率增加 。 對2008 年2 月 至2010 年2 月在我院行肝移植的 164 例 患 者 術 前免疫功能監(jiān)測結果與肺部感染之間的關系進行回顧性分 析 ， 發(fā) 現(xiàn)CD4+T 淋 巴 細 胞 計 數(shù)100106/L 及 ( 或 )ATP 值 150g/L的患者術后2個月內(nèi)肺部感染發(fā)生率達到84.8% ， 而CD4+T淋巴細胞計數(shù)100106/L及ATP值150g/L的患者肺 部感染發(fā)生率為14.7%。 2010年2月至2011年2月，對93例肝移植 患者，根據(jù)術前免疫功能監(jiān)測結果，實施了預見性護理措施，患 者肺部感染發(fā)生率顯著降低。 現(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組男75例， 女18例， 年齡3164 歲 ， 平 均 (42.73.6) 歲 。 本 組 終末期肝病模型 (MELD) 評分為24.511.1，Child-Pugh評 分為10.81.6。 受體原發(fā)疾?。涸l(fā)性肝癌47例，乙型肝炎后肝 硬化37例，原發(fā)性膽汁性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，急性重 癥肝炎2例。 手術時間(7.881.54)h;術中出血(52121802)ml; 輸血(45891052)ml。 本組供、受體血型相同，采用他克莫司、 霉酚酸酯和巴利西單抗三聯(lián)免疫抑制用藥方案。 WBC或血小 板計數(shù)(PC)降低(WBC4109/L，PC50109/L) 時停用霉酚酸 酯。 術后根據(jù)血藥濃度及時調(diào)整劑量，早期維持他克莫司的血 藥濃度在810ng/ml，懷疑有排斥反應時行移植肝臟活檢，并根 據(jù)病理結果提示，給予相應的處理和免疫抑制藥用藥劑量的調(diào)整。 肺部感染防治方案：預防性應用抗生素，術前1h靜脈輸入頭孢曲松，術中每6h追加1次，供肝切取時應用同種抗生素灌注保 存，術后繼續(xù)或更換針對肺部感染常見菌的抗生素，應用3d，如 無感染跡象則停用，改用口服抗真菌及抗病毒藥。 每日進行痰 培養(yǎng)，根據(jù)結果調(diào)整抗生素應用。 本組肝移植術前及術后每周 常規(guī)進行細胞免疫功能監(jiān)測。 本組細胞免疫功能監(jiān)測結果、肺 部感染、口腔感染及預后見表1。2 護理2.1 成立肝移植特護小組 肝移植特護小組由1名工作8年 以上、 工作責任心強、 臨床經(jīng)驗豐富、 溝通能力強的移植ICU 專科護士擔任組長，包括移植ICU醫(yī)生1名和移植專科護士若 干名(按3 1護患比配置)。 全體特護小組成員均具備良好的 綜合素質、熟悉細胞免疫功能監(jiān)測相關知識。 組長依據(jù)術前、 術后(1次/周)細胞免疫功能監(jiān)測結果與移植ICU醫(yī)生溝通，及 時調(diào)整護理方案、各類監(jiān)測頻次。2.2 預見性護理 預見性護理措施，就是護士針對患者的具 體病情進行綜合分析判斷 ， 運用醫(yī)學護理 知 識 ， 找 出 現(xiàn) 存 和潛在的護理問題 ， 采取相應的護理干預 措 施 ， 有 效 地 防 范護理風險。 根據(jù)肝移植患者的細胞免疫功能監(jiān)測結果，針 對18例CD4+T淋巴細胞計數(shù)100106 及 ( 或 )ATP 值150g/L 的高?；颊卟扇☆A見性護理措施。 預見性護理措施與常規(guī)護 理措施的比較見表2。研究5表明，呼吸機使用時間、 侵入性檢查、 長時間留置胃管等是術后發(fā)生細菌性肺炎的獨立危險因素。 當患者意識 清楚、 有足夠的換氣強度 、 咳嗽反射正常時盡早拔除氣管插 管。 本組2例高?；颊咭蛞话闱闆r差無法早期脫機，分別在術 后第6天、第10天發(fā)生嚴重肺部感染，即時細胞免疫功能監(jiān)測 結果分別為：CD4+T淋巴細胞計 數(shù)100106、ATP 值100g/L; CD4+T淋巴細胞計數(shù)100106、ATP值150g/L。 立即停用免 疫抑制藥，給予注射用胸腺肽1 1.6mg皮下注射，1次/d。 1例7d后( 術后第13天) 出現(xiàn)排異及多器官衰竭死亡 ; 另 外1 例病室要求預見性護理措施肝移植術后3周入住ICU層流病房，調(diào)節(jié)隔離室為正壓系統(tǒng)，使空氣呈室內(nèi)到室 外單向流動每周按消毒技術規(guī)范對空氣、物體表面和醫(yī)護人員進行采樣，以達到凈化室的標準待患者病情平穩(wěn)且CD4+T淋巴細胞計數(shù)100106/L、ATP值150g/L后，轉入 單間保護性隔離病房。 病室門口粘貼除塵消毒墊ICU層流病房內(nèi)使用消毒的被套、中單、腹帶、棉墊等敷料，每日更換;保護性隔 離病房內(nèi)使用清潔床單等，隔日更換食具、茶杯、毛巾等煮沸消毒，1次/d;便器、痰杯、臉盆等用1000mg/L含氯消毒溶 液浸泡消毒專門成立肝移植特護小組，減少人員進出門口貼“非特醫(yī)護人員勿進”及保護性隔離卡限制工作人員入內(nèi)，同一時間不得超過4名。 身體有不適的工作人員，如患感 冒、皰疹等，不能安排進移植病房工作醫(yī)護人員應互相提醒，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，嚴格無菌操作呼吸系統(tǒng)的 呼吸平穩(wěn)后盡早撤離呼吸機及氣管插管，縮短機械通氣時間，暫不能撤離時應 同左護理生活護理 家屬探視知識宣教做好呼吸機管理，吸出氣管內(nèi)分泌物每2h幫助翻身1次，輔以拍背或排痰機排痰，霧化吸入，6次/d，鼓勵患者咳嗽咳痰。鼓勵并督促協(xié)助患者深呼吸，防止肺不張觀察痰液的性狀、顏色及量，行痰培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)，1次/d，依據(jù)監(jiān)測結果及時調(diào) 整用藥口腔護理，6次/d，晨起、飯前、飯后、睡前均用復方替硝唑漱口，如霉菌感染換用5%碳酸氫鈉溶液漱口鼻腔涂制霉菌素，4次/dICU層流病房內(nèi)家屬可通過電視攝像系統(tǒng)探視患者，但不得以任何形式進入層流 病房探視。 家屬帶入的食物要經(jīng)微波爐消毒后方可給患者進食向患者解釋并做好有關肝移植術的知識宣教， 對陪護人員或家屬進行消毒隔離相 關知識的培訓，明確告知家屬患者屬于高危感染者,需重點監(jiān)護，以防感染肝移 植 術 后37d 入 住ICU 病 房 ， 待 病 情 平 穩(wěn) 后 轉入一般保護性隔離病房 ， 每間病室可安排23人ICU病房內(nèi)使用清潔的被套、中單、腹帶、棉墊 等敷料，每日更換;一般保護性隔離病房內(nèi)使 用清潔床單等，每周更換食具、 茶杯、 毛巾、 便器、 痰杯、 臉盆等用1000mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒相對固定移植工作人員當班工作人員入室前需更換清潔工作服等同左口腔護理，2次/d，經(jīng)常用復方替硝唑漱口，如霉 菌感染換用5%碳酸氫鈉溶液漱口鼻腔涂制霉菌素，2次/d盡可能減少ICU病房家屬探視，每天家屬探視僅 限1人，每次小于30min，所有接觸患者的家屬 換專用拖鞋，穿隔離衣，戴一次性口罩、帽子向患者解釋并做好有關肝移植術的知識宣教，對 陪護人員或家屬進行消毒隔離相關知識的培 訓，并向其說明保護性隔離的重要性后(術后第15天)免疫功能監(jiān)測CD4+T淋巴細胞計數(shù)達到150106、ATP值恢復至200g/L以上， 術后第18天撤除呼吸機 ， 肺 部感染逐漸好轉后發(fā)生急性排斥，給予免疫抑制劑后肝功能 恢復正常， 肺部感染痊愈。 本組有6例高?；颊甙l(fā)生口腔感 染，取黏膜感染處分泌物培養(yǎng)，依據(jù)細菌培養(yǎng)結果予以治療， 但其中2例仍發(fā)生肺部感染;非高危患者中有1例發(fā)生口腔感 染，治療后口腔感染好轉，未出現(xiàn)肺部感染。3 討論細胞介導的免疫反應(cell-mediated immunity，CMI)在移植術后感染和急性排斥反應的發(fā)生過程中起著重要作用。 大劑量激素和免疫抑制藥物的應用使患者的淋巴細胞受到抑 制，導致患者機體抵抗力下降，由于激素的應用，移植術后感 染的臨床癥狀不典型 ， 早期不易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病 灶 ， 一 旦 發(fā) 生 感 染往往不易控制，嚴重影響患者預后。 因此，肝移植術后患者的免疫功能監(jiān)測在預防感染中尤為重要。 臨床上應用經(jīng)美國 食品與藥品管理局(FDA)認證的免疫細胞功能測定試劑盒 ， 通過檢測患者外周血CD4+T細胞受刺激后所釋放的ATP含量， 來判斷機體的CMI狀態(tài)。 多中心臨床試驗結果顯示，該試劑盒 所測定的CD4+T細胞內(nèi)ATP含量與移植術后的機體免疫狀態(tài)具有良好的相關性，可以作為監(jiān)測器官移植術后免疫狀態(tài)的參考指標6-7。 綜合文獻報道，當ATP值150g/L、CD4+T淋巴 細胞計數(shù)100106/L時，肝移植受者肺部感染率增加2-4。 本研 究結果顯示，根據(jù)細胞免疫功能監(jiān)測結果對肝移植術后受者 實施預見性護理措施可有效降低術后肺部感染的發(fā)生。 由于 肝移植是免疫特惠器官，肝移植受者應用免疫抑制劑的劑量 低