尋常型銀屑病臨床路徑.doc

尋常型銀屑病臨床路徑（2016年版）一、尋常型銀屑病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為尋常型銀屑?。↖CD-10:L40.001）。尋常型銀屑?。╬soriasis vugaris,PV）是一種常見的容易復發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，是臨床最為常見的一型銀屑病。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、中國銀屑病治療指南（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。1.原發(fā)損害為粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除后可見薄膜和點狀出血現(xiàn)象。病程中皮損形態(tài)可有點滴狀到錢幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。2.皮損好發(fā)于頭皮和四肢伸側。頭發(fā)上損害常致毛發(fā)成簇狀外觀，但不伴脫發(fā)。3.少數(shù)病例可累及瞼緣、口唇、頰粘膜、龜頭及包皮。4.甲板常呈點狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。5.一般為冬重夏輕，常反復發(fā)作。釋義診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、皮損特點、好發(fā)部位、發(fā)病和季節(jié)的關系等。病程發(fā)展過程中皮損可表現(xiàn)為多種形態(tài)：點滴狀銀屑病、錢幣狀銀屑病、地圖狀銀屑病、環(huán)狀銀屑病、濕疹樣銀屑病、牡蠣樣銀屑病等。損害部位不同，臨床表現(xiàn)各有特點:頭皮銀屑病、顏面銀屑病、皺褶銀屑病、反向銀屑病、掌跖銀屑病、指（趾）甲銀屑病、粘膜銀屑病等。皮膚病理主要用于不典型病例的鑒別診斷。嚴重程度的分類：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱為十分規(guī)則：即體表受累面積(BSA)10(10個手掌的面積)或銀屑病皮損面積10%即為重度銀屑病。BSA3為輕度，310為中度。（三）治療方案的選擇根據(jù)臨床診療指南皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術操作規(guī)范皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、中國銀屑病治療指南（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。1. 外用藥物治療2. 物理治療3. 系統(tǒng)藥物治療（1）維A酸類藥物（2）免疫抑制劑（3）生物制劑（4）抗感染藥物（5）免疫調(diào)節(jié)劑（6）中藥4.聯(lián)合治療5.序貫療法6.其他：健康教育和心理治療等釋義銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應當給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。應當遵循以下治療原則：正規(guī)：強調(diào)使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。安全：各種治療方法均應當以確?；颊叩陌踩珵槭滓荒転樽非蠼诏熜Фl(fā)生嚴重不良反應，不應當使患者在無醫(yī)生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制訂治療方案。（四）標準住院日為1021天釋義根據(jù)患者具體情況，住院時間可以低于或高于上述住院天數(shù)。（五）進入路徑標準。1.第一診斷須符合ICD10:L40.001尋常型銀屑病疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。釋義患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨床路徑流程實施時均不適合進入臨床路徑。（六）入院第1天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）血液學檢查：嗜酸性粒細胞計數(shù)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）皮膚活組織病理學檢查;（4）X線胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）PPD試驗；腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查；心臟彩超等（應用生物制劑治療者）;（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現(xiàn)骨痛者）; （3）尿妊娠試驗（應用阿維A等治療的婦女）。釋義部分檢查可以在門診完成。根據(jù)病情部分檢查可以不進行。典型皮損可根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷者不需要進行皮膚活檢。如果近期進行了胸部X線或胸部CT檢查且無呼吸系統(tǒng)癥狀者可以不進行胸部X線正側位片。（七）住院期間檢查項目必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī); （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂。（八）治療藥物與方案選擇1.局部外用用藥：依據(jù)病情選擇潤膚劑、角質(zhì)促成劑、角質(zhì)松解劑、維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素、維A酸類制劑、地蒽酚、焦油類等各種外用制劑。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。中/強效的糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、他扎羅汀可作為局部治療的一線藥物。2.物理治療：可選用窄譜UVB、光化學療法(PUVA)、寬譜UVB、激光等物理治療手段。治療時間頻率等應視病情而定。窄譜UVB是目前國內(nèi)常用的光療，可單獨使用或與一些外用制劑和（或）系統(tǒng)用藥聯(lián)合應用。可用于各種臨床類型的銀屑病，但紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。3.系統(tǒng)用藥：（1）維A酸類藥物:阿維A或新體卡松等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。（2）免疫抑制劑：可選用甲氨蝶呤、環(huán)孢素A等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。（3）生物制劑：依那西普是一種注射用重組人型TNF受體抗體融合蛋白，目前在國內(nèi)臨床應用較多。是否選擇該藥及用藥時間長短應當視病情而定。（4）抗感染藥物：病原微生物感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因之一，通過應用藥物控制感染，可以達到治療銀屑病的目的。主要應用于伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病，可選用相應的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。（5）免疫調(diào)節(jié)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽等，選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。（6）中醫(yī)中藥：辨證施治。4.聯(lián)合療法：聯(lián)合療法是指兩種或兩種以上的方法聯(lián)用，局部治療經(jīng)常與光療或系統(tǒng)治療聯(lián)用，從而使各種治療的不良反應降至最低。光療也可以與多種生物制劑聯(lián)合治療銀屑病，提高治療的有效率。5.序貫療法是指先使用一種強效藥物清除皮損，然后改用一種更安全的、弱效的藥物來維持治療。例如，可以先系統(tǒng)使用環(huán)孢素A清除皮損，然后改為口服維甲酸藥物聯(lián)合UVB作為維持治療或改為生物制劑。序貫療法同樣可以在局部治療中應用。鈣泊三醇可以與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用來清除皮損，并且降低前者作為單一治療時引起的刺激性。之后，糖皮質(zhì)激素可以逐漸減量至每周2次，或直接停用。與此同時，鈣泊三醇類藥物仍可繼續(xù)維持使用。6.其他：健康教育和心理治療等。（九）出院標準 1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。釋義如果出現(xiàn)并發(fā)癥，是否需要繼續(xù)住院處理，由主管醫(yī)師具體決定。（十）變異及原因分析。1.對常規(guī)治療效果差，需延長住院時間。2.伴有其他基礎疾病或并發(fā)癥，需進一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用。釋義微小變異：因為醫(yī)院檢驗項目的及時性，不能按照要求完成檢查；因為節(jié)假日不能按照要求完成檢查；患者不愿配合完成相應檢查，短期不愿按照要求出院隨診。 重大變異：因基礎疾病需要進一步診斷和治療；因各種原因需要其他治療措施；醫(yī)院與患者或家屬發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者要求離院或轉(zhuǎn)院；不愿按照要求出院隨診而導致入院時間明顯延長。（十一）、尋常型銀屑病臨床路徑給藥方案尋常型銀屑病不需住院宜選：外用藥物治療可選：聯(lián)合中藥、阿維A、MTX、NB-UBV治療等宜選：外用藥物聯(lián)合免疫抑制劑或生物制劑治療可選：同時聯(lián)合NB-UVB治療需要住院宜選：外用藥物聯(lián)合阿維A或MTX治療可選：同時聯(lián)合NB-UVB治療宜選：外用藥物聯(lián)合阿維A或MTX治療可選：同時聯(lián)合NB-UVB治療無使用系統(tǒng)藥物治療史有系統(tǒng)藥物治療史，療效可有系統(tǒng)藥物治療史，療效不佳【藥學提示】1. 維A酸類藥物主要副作用為致畸，育齡女性患者需在知情同意后囑其停藥后2年之內(nèi)避孕。服藥期間可有皮膚黏膜干燥癥狀、皮膚彌漫脫屑及毛發(fā)脫落等。長期服用需注意監(jiān)測血脂、肝功能。2. MTX服用過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，同時給予葉酸5mg qd口服可減緩惡心貧血等癥狀。注意MTX的累積毒副作用，可根據(jù)情況與其它藥物交替治療。3. 環(huán)孢素A主要不良反應有腎毒性、高血壓、胃腸道反應等。在治療前和治療期間均應監(jiān)測腎功能和血壓。慶大霉素、復方磺胺甲噁唑、西米替丁、雷尼替丁、雙氯芬酸等藥物均與環(huán)孢素有協(xié)同腎毒性。4. 生物制劑治療尋常型銀屑病安全性及有效性均高，在使用前需排除患者有結核感染、潛在惡性腫瘤等可能。在使用過程中注意監(jiān)測有無過敏反應、結核、加重充血性心力衰竭等情況發(fā)生。二、尋常型銀屑病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為尋常型銀屑?。↖CD-10:L40.001）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：1021天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷 完成初步的病情評估和診療方案 患者或其家屬簽署“告知及授權委托書” 上級醫(yī)師查房 根據(jù)實驗室檢查的結果，完成病情評估并制訂治療計劃 必要時請相關科室會診 患者或其家屬簽署“接受藥物治療的知情同意書”（如使用免疫抑制劑者） 患者或其家屬簽署“接受光療治療知情同意書” 簽署“自費用品協(xié)議書”、“生物制劑治療同意書”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 皮膚科護理常規(guī) 飲食（根據(jù)病情） 局部外用藥物治療 物理治療（必要時） 免疫調(diào)節(jié)劑（必要時） 中成藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、ANA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查 胸片、心電圖長期醫(yī)囑： 局部外用藥物治療（視病情） 維甲酸（視病情） 免疫抑制劑（視病情） 生物制劑治療（視病情） 保肝治療（視病情） 降脂治療（視病情） 支持治療 合并癥治療臨時醫(yī)囑： 相關科室會診（必要時）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時間住院第310天住