高血壓急癥指南.ppt

中國急診高血壓臨床實踐指南 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 中國急診高血壓臨床實踐指南 本指南中急診高血壓是指在急診就診并常需要緊急處理的高血壓 接近一般文獻(xiàn)中的高血壓危象的概念 常包括高血壓急癥和亞急癥 病理生理部分將不納入指南內(nèi)容靜脈 口服用藥指導(dǎo)性需要更強(qiáng)參考文獻(xiàn)部分后續(xù)會強(qiáng)化 1 關(guān)于急診高血壓的定義 建議 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓的基本診療原則急診高血壓的診斷和評估不同類型高血壓急癥的診斷流程高血壓急癥常規(guī)治療策略不同類型高血壓急癥的血壓管理高血壓亞急癥的治療討論附錄 目錄 借鑒NCCN指南模式 目前內(nèi)容僅供參考 中國急診高血壓臨床實踐指南 旨在從臨床診療常規(guī)和實踐的角度 試圖簡單清晰的方式闡釋急診高血壓的應(yīng)對策略 NCCN NationalComprehensiveCancerNetwork的縮寫 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓的基本診療原則 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓的診斷原則 對于血壓急性升高的患者 基于病史和臨床標(biāo)準(zhǔn) 體格檢查 實驗室和影像學(xué)檢查 找出是否存在靶器官損害急性或快速惡化 如神經(jīng)系統(tǒng) 心血管和腎臟損傷 的證據(jù) 很容易做出急診高血壓包括高血壓急癥或亞急癥的診斷 是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個靶器官受累是急診高血壓診斷的重點 也直接決定治療方案的選擇以及患者的預(yù)后 急診高血壓分步驟診斷策略 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 常見 心血管癥狀 常見 心肺檢查異常 常見 泌尿系癥狀少尿或多尿 常見 眼底鏡檢查異常 常見 神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常 常見 符合急診高血壓標(biāo)準(zhǔn) 確定是否具有靶器官損害相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 輔助檢查 高血壓亞急癥 高血壓急癥類型 相應(yīng)靶器官損害 病史詢問 體格檢查 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓的治療原則 急診醫(yī)師必須將急診高血壓患者正確進(jìn)行分類 并在權(quán)衡降壓獲益和靶器官的低灌注風(fēng)險后 做出合理的治療決策 急診處理的基本原則取決于高血壓患者是否存在靶器官損害 以及是否需要立即靜脈應(yīng)用降壓藥物 除非有明確急性靶器官損害的征象 如蛛網(wǎng)膜下腔出血 缺血性或出血性腦卒中 主動脈夾層 心力衰竭和急性冠脈綜合征 或者患者既往有高血壓明確診斷 指南一般不推薦在急診室常規(guī)服用降壓藥物 高血壓急癥患者應(yīng)在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)積極降低血壓 如果懷疑高血壓急癥 當(dāng)進(jìn)行全面的臨床評估時 應(yīng)對患者進(jìn)行及時處理而不應(yīng)延誤 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓的診斷和評估 高血壓相關(guān)病史一個完整的特別是和高血壓相關(guān)的既往史是非常重要的 迅速了解高血壓藥物治療 血壓控制程度的情況及有無心腦血管危險因素 患者所有藥物的回顧包括劑量都是非常重要的 用藥時長 依從性以及最后一次服藥時間等均應(yīng)予以考慮 中國急診高血壓臨床實踐指南 高血壓相關(guān)病史既往正常血壓既往診斷和處方藥物飲食和社會因素藥物類固醇類藥物雌激素類擬交感藥單胺氧化酶抑制劑社會史吸煙 嗜酒違禁藥物 可卡因 興奮劑 家族史家族成員早年高血壓史心腦血管疾病糖尿病嗜鉻細(xì)胞瘤妊娠 急診高血壓的診斷 病史詢問 靶器官損害和功能評估病史詢問應(yīng)當(dāng)關(guān)注靶器官的損害患者主訴的特定癥狀以及既往靶器官損害 提示靶器官可能的損害 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓的診斷 病史詢問 癥狀特異性病史 提示靶器官損害 EOD 心血管病史既往心梗 心絞痛 心律失常胸痛 呼吸短促 端坐呼吸 陣發(fā)性夜間性呼吸暫停或下肢浮腫神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史既往卒中史 眩暈 感覺缺失或喪失運(yùn)動能力視覺改變 視野缺陷 頭昏 嚴(yán)重頭痛 惡心嘔吐 意識狀態(tài)改變腎臟病史基礎(chǔ)腎臟疾病 有無腎臟疾病家族史 多囊腎尿液頻率急性突然變化 無尿 少尿 血尿內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病 甲狀腺疾病 Cushing綜合征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡陣發(fā)性頭痛 心悸 面色蒼白 嗜鉻細(xì)胞瘤 陣發(fā)性肌無力和痙攣 醛固酮增多癥 血壓測量應(yīng)當(dāng)使用合適尺寸的袖帶測定雙上肢血壓 并在5分鐘后重復(fù) 如兩上肢血壓差值在20mmHg以上 應(yīng)考慮主動脈夾層 必要時應(yīng)測定立位 評價血容量降低 和仰臥位血壓 袖帶應(yīng)至少圍繞上肢的80 且計數(shù)時上肢和心臟水平齊平 袖帶太大可能導(dǎo)致血壓低估 相反 袖帶過小可能導(dǎo)致血壓高估 對于肥胖患者 應(yīng)測量下肢血壓 應(yīng)選擇正確的姿勢和合適的袖帶尺寸應(yīng)同時檢測仰臥位和坐位血壓 評估血容量不足 應(yīng)同時檢查雙上肢血壓 差值明顯提示主動脈夾層 靶器官損害和功能評估 中國急診高血壓臨床實踐指南 眼部檢查 存在新的視網(wǎng)膜出血 滲出或視乳頭水腫提示高血壓急癥眼底鏡檢查 需要關(guān)注是否存在微動脈痙攣 視網(wǎng)膜水腫 視網(wǎng)膜滲出 視乳頭水腫 或視網(wǎng)膜靜脈充血 可發(fā)現(xiàn)慢性高血壓患者 出現(xiàn)急性變化 新的視網(wǎng)膜出血 表淺 火焰狀深部 針尖狀滲出 硬性滲出 棉絮狀斑 視乳頭水腫頸部 甲狀腺腫大 頸部雜音 頸靜脈怒張心血管系統(tǒng) 心臟擴(kuò)大 心臟雜音 額外心音 頸靜脈怒張 脈搏不對稱 心律失常 雙肺底濕羅音和下肢水腫 肺 左室功能不全的體征 濕羅音或哮鳴音 腹部 腹部雜音 腹部腫塊神經(jīng)系統(tǒng) 快速床旁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括意識狀態(tài) 是否存在腦膜刺激征 顱神經(jīng)功能檢查 局部病理性體征 運(yùn)動肌力 感覺功能 視野改變和步態(tài)等 體格檢查除測量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外 應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng) 眼底和神經(jīng)系統(tǒng) 關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度 急診高血壓的診斷 體格檢查 輔助檢查的目的是確定急診高血壓的病因 患者機(jī)體狀態(tài)以及可能存在的靶器官損害 實驗室檢查治療前應(yīng)收集血液和尿液樣本 實驗室評估應(yīng)包括以下幾項 全血細(xì)胞計數(shù) 包括外周血涂片以排除微血管病性貧血血液快速生化 包括血肌酐 評價腎功能不全患者 和電解質(zhì)尿液分析和鏡檢 尿干化學(xué)分析檢測血尿和蛋白尿 并沉渣需在顯微鏡下檢測紅細(xì)胞管型 如果懷疑急性冠脈綜合征 應(yīng)測定心肌酶譜 必要時進(jìn)行以下幾項 如果懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥 應(yīng)測定血漿腎素活性和醛固酮水平 如收縮性高血壓合并持續(xù)低鉀血癥和代謝性堿中毒的患者 如果懷疑腎血管性高血壓應(yīng)在進(jìn)行單次25 mg卡托普利用藥前和用藥后1小時測定血漿腎素活性 盡管臨床表現(xiàn)多樣 腹部聽診有雜音和 或應(yīng)用ACEI治療后出現(xiàn)不能解釋的腎功能惡化時應(yīng)考慮腎血管性高血壓 如果懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤 盡管臨床表現(xiàn)多樣 如高血壓合并心悸 頭痛和 或發(fā)汗的患者應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤 應(yīng)測定隨機(jī)尿液或血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物水平 女性應(yīng)進(jìn)行妊娠測試 其他輔助檢查所有患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電圖檢查以評價左室功能 急性缺血或梗死以及心律失常等 根據(jù)診斷可能性 應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查 胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺水腫 心臟擴(kuò)大或縱隔加寬 心臟超聲可發(fā)現(xiàn)心臟病變等 如果疑似主動脈夾層 則應(yīng)進(jìn)行急診胸部CT增強(qiáng)掃描或經(jīng)食道心臟超聲 如果可疑缺血性卒中或顱內(nèi)出血 如出現(xiàn)局灶性神經(jīng)缺陷的患者 則應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件進(jìn)行急診頭部CT掃描 非增強(qiáng) 和 或MRI 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓的診斷 輔助檢查 實驗室檢查電解質(zhì) 肌酐和尿素氮血常規(guī)和血涂片尿液干化學(xué)分析和鏡檢備選 毒品檢查 血和尿液HCG檢查 內(nèi)分泌檢查 心肌損傷標(biāo)記物 腦鈉肽 BNP或NT proBNP 影像學(xué)檢查胸片 胸痛或呼吸短促 顱腦CT MRI 神經(jīng)系統(tǒng)異常 胸部CT 經(jīng)食道心臟超聲 主動脈造影 主動脈夾層 超聲心動圖 心肺病變 其他檢查 心電圖 ECG 胸片 胸痛或呼吸短促患者 心臟擴(kuò)大肺水腫縱隔增寬顱腦CT MRI 神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚩梢?顱內(nèi)出血腦水腫腦梗死心電圖 ECG 用以評估心肌缺血或左室肥厚的患者 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓的診斷 輔助檢查工作單 中國急診高血壓臨床實踐指南 不同類型高血壓急癥的診斷流程 神經(jīng)系統(tǒng)急癥的診斷流程 病史或相應(yīng)癥狀 中國急診高血壓臨床實踐指南 體格檢查 影像學(xué)檢查 顱腦CT MRI 高血壓腦病 缺血性卒中 腦實質(zhì)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 嗜睡頭痛意識不清視物模糊突然局部運(yùn)動或感覺障礙 意識狀態(tài)腦膜刺激征顱神經(jīng)功能檢查局部病理性體征運(yùn)動肌力感覺功能視野改變步態(tài) 神經(jīng)系統(tǒng)定位和定性檢查 神經(jīng)系統(tǒng)損傷的相應(yīng)癥狀 心血管急癥的診斷流程 病史或相應(yīng)癥狀 中國急診高血壓臨床實踐指南 體格檢查 輔助檢查 血BNP心肌酶心電圖胸片心臟超聲經(jīng)食道心臟超聲 可疑主動脈夾層考慮 急性心力衰竭 急性肺水腫 主動脈夾層 心肌梗死 呼吸短促端坐呼吸胸痛面部和下肢水腫 仰臥位和坐位雙上肢血壓心肺聽診頸靜脈怒張下肢水腫 心肺功能檢查 心血管損傷相關(guān)癥狀 診斷 中國急診高血壓臨床實踐指南 高血壓急癥常規(guī)治療策略 中國急診高血壓臨床實踐指南 高血壓急癥的處理原則 高血壓急癥患者應(yīng)在數(shù)分鐘至1小時內(nèi)積極降低血壓 如果懷疑高血壓急癥 當(dāng)進(jìn)行全面的臨床評估時 應(yīng)對患者進(jìn)行及時處理而不應(yīng)延誤 高血壓急癥積極降壓的同時 應(yīng)及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險 查找誘因 確認(rèn)靶器官損害的程度和部位高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損 故治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓和靶器官功能狀況 并把握血壓控制節(jié)奏和目標(biāo) 急性期的后續(xù)管理應(yīng)去除可糾正原因或誘因 并定期評估靶器官 避免靶器官進(jìn)行性損害 高血壓急癥患者的處理流程 高血壓急癥類型 1高血壓腦病2顱內(nèi)出血 腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 3缺血性腦卒中4肺水腫5急性冠脈綜合征6急性心力衰竭7主動脈夾層8子癇 后續(xù)管理 靜脈 口服轉(zhuǎn)換 急性期血壓管理 原發(fā)病的治療 生命體征和靶器官功能監(jiān)測 中國急診高血壓臨床實踐指南 1 一般輔助措施 做好病情解釋 緩和患者情緒 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 止痛藥 肌松劑等對癥處理 2 院外及現(xiàn)場處理 有搶救技術(shù)及能開展靜脈給藥時 應(yīng)先在現(xiàn)場給藥 如暫無條件開放靜脈時可給予舌下含服降壓藥物 3 體位 一般患者抬高床頭30 40cm 伴腦出血者取左側(cè)臥位 頭偏向一側(cè) 以免誤吸 伴急性左心衰 肺水腫患者取半臥位 高血壓急癥患者的綜合治療 高血壓急癥患者的綜合治療 4 降壓 高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損 確診患者應(yīng)在急診監(jiān)護(hù)情況下給予處理 以靜脈用藥為主 按一定節(jié)奏及目標(biāo)降低血壓 如用藥后血壓仍高于目標(biāo)血壓 應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或同時給予口服降壓藥物 積極尋找導(dǎo)致高血壓急癥的病因 并給予恰當(dāng)處理 5 監(jiān)測 高血壓急癥患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血壓 并使用合適的靜脈用降壓藥物進(jìn)行治療 治療前 后及降壓過程中均需密切觀察血壓 尿量和生命體征變化并準(zhǔn)確記錄 嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況 如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征 胸痛是否加重等 定期采血檢測內(nèi)環(huán)境情況 及時調(diào)整用藥 有條件者收住ICU 其他的治療手段包括顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓升高的患者 插管 呼吸困難的患者 或透析 腎衰患者 綜合治療的補(bǔ)充 高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害 在治療前要明確用藥種類 用藥途徑 血壓目標(biāo)水平和降壓速度等 在臨床應(yīng)用時要考慮到藥物的藥理學(xué)和藥代動力學(xué)作用對心排出量 全身血管阻力和靶器官灌注等血液動力學(xué)的影響 以及可能發(fā)生的不良反應(yīng) 理想的藥物應(yīng)能達(dá)到預(yù)期的強(qiáng)度和速度 由于已經(jīng)存在靶器官的損害 過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低 誘發(fā)缺血事件 所以起始的降壓目標(biāo)并非使血壓正常 而是漸進(jìn)的將血壓調(diào)控至不太高的水平 最大限度的防止或減輕心 腦 腎等靶器官損害 綜合治療的補(bǔ)充 一般情況下 初始階段 數(shù)分鐘到1小時內(nèi) 血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25 在隨后的2 6小時內(nèi)降至較安全水平 一般為160 100mmHg左右 如果可耐受這樣的血壓水平 臨床情況穩(wěn)定 在以后的24 48小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平 降壓時需充分考慮到患者的年齡 病程 血壓升高的程度 靶器官損害和合并的臨床狀況 因人而異的制定具體的方案 如果為急性冠脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病 如急性腎小球腎炎 子癇所致等 初始目標(biāo)血壓水平可以適當(dāng)降低 若為主動脈夾層 在患者可以耐受的情況下 降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100 110mmHg 一般需要聯(lián)合使用降壓藥 并要給予足量B受體阻滯劑 降壓的目標(biāo)還要考慮靶器官特殊治療的要求 如溶栓治療等 一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓 可以開始口服藥物 靜脈用藥逐漸減量至停用 在處理高血壓急癥時 要根據(jù)患者具體臨床情況做其他相應(yīng)處理 爭取最大限度保護(hù)靶器官 并針對已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進(jìn)行治療 高血壓亞急癥的處理 高血壓亞急癥的處理對高血壓亞急癥的患者 可在24 48小時將血壓緩慢降至160 100mmHg 沒有證據(jù)說明此種情況下緊急降壓治療可以改善預(yù)后 許多高血壓亞急癥的患者可通過口服降壓藥控制 如鈣拮抗劑 ACEI ARB a受體阻滯劑 B受體阻滯劑 還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑 初始治療可以在門診或急診室 用藥后觀察5 6小時 2 3天后門診調(diào)整劑量 此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓 到急診室就診的高血壓亞急癥的患者在血壓初步控制后 應(yīng)給予調(diào)整口服藥物治療的建議 并建議患者定期去高血壓門診調(diào)整治療 許多患者因為未認(rèn)識到這一點而在急診就診后仍維持原來未達(dá)標(biāo)的治療方案 造成高血壓亞急癥的反復(fù)發(fā)生 最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果 具有高危因素的高血壓亞急癥如伴有心血管疾病的患者可以住院治療 注意避免對某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進(jìn)行過度治療 在這些患者中靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生不良反應(yīng)或低血壓 并可能造成相應(yīng)損害 中國急診高血壓臨床實踐指南 不同類型高血壓急癥的血壓管理 中國急診高血壓臨床實踐指南 降壓藥物的選擇和用藥途徑高血壓急癥患者應(yīng)根據(jù)靶器官損害類型 患者合并疾病和整體狀況選擇靜脈應(yīng)用的降壓藥物種類 靜脈治療一旦停用 即應(yīng)口服降壓藥物 由于很少有不同靜脈應(yīng)用降壓藥物治療高血壓急癥患者的臨床對照研究 目前發(fā)表的指南多根據(jù)專家經(jīng)驗和臨床實踐制定 血壓降低的速度JNC 表明高血壓急癥的初始降壓目標(biāo)為MAP 平均動脈壓 降低不超過25 數(shù)分鐘 1小時 隨后 如血壓穩(wěn)定 隨后在2 6小時內(nèi)將血壓降低至160 100 mmHg 如果患者病情穩(wěn)定 且能夠良好耐受初始降壓水平 可在隨后24 48小時內(nèi)進(jìn)一步將血壓降低至正常血壓 高血壓急癥的血壓管理 降壓目標(biāo) 盡可能快的前提下 將MAP降低10 15 和 或舒張壓降至100mmHg以下初始藥物的選擇應(yīng)根據(jù)靶器官損害的類型以及合并疾病確定一旦初始降壓目標(biāo)完成 應(yīng)轉(zhuǎn)換為口服藥物在卒中患者 降壓應(yīng)尤其謹(jǐn)慎 應(yīng)避免過快降壓 ChobanianAV etal JAMA2003 289 19 2560 2572 降壓目標(biāo)不是使血壓正常 而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至不太高的水平 最大程度地防止或減輕心 腦 腎等靶器官損害 正常情況下 血壓的自動調(diào)節(jié)功能可維持流向生命器官的血流 心 腦 腎等 例如 當(dāng)平均動脈壓 MAP 舒張壓 1 3脈壓 低于60mmHg或高達(dá)160mmHg 腦血流量不能被調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi) 高血壓急癥患者的血壓管理 美國預(yù)防 檢測 評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告 JNCVII 腦血流量與腦灌注壓的關(guān)系 腦血流量與腦灌注壓成正比 而與腦血管阻力成反比 用公式表示為Q MAP ICP R 其中Q為腦血流量 MAP為平均動脈壓 ICP為顱內(nèi)壓 R為腦血管的阻力 MAP ICP 為有效灌注壓 腦血管阻力R 8G L Nr4 則Q MAP ICP Nr4 8G L 與腦血流量的自動調(diào)節(jié)有關(guān)的因素有 腦灌注壓 腦血管阻力 化學(xué)因素 和神經(jīng)因素 腦血流量與血管口徑r4成正比 與血液粘度G成反比 與血流通過的血管長度L成反比 腦血流量的調(diào)節(jié)因素包括氧氣 二氧化碳 及血液和腦脊液的ph值等 腦血管上分布的神經(jīng)也能調(diào)節(jié)腦血流量 當(dāng)平均動脈壓介于60 160mmHg時 腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)的收縮或舒張 從而維持腦血流量的穩(wěn)定 這就是腦血流量的自動調(diào)節(jié)作用 稱Bayliss效應(yīng) 當(dāng)平均動脈壓低于60mmHg時 腦小動脈舒張達(dá)最大限度 血管阻力不能繼續(xù)降低 導(dǎo)致腦血流量的減少 相反 當(dāng)平均動脈壓高于160mmHg時 腦小動脈收縮達(dá)最大限度 血管阻力不能繼續(xù)增加 導(dǎo)致腦血流量的增加 高血壓患者腦血流量自動調(diào)節(jié)范圍的上下限均上移 對低血壓的耐受能力減弱 因此在急劇降壓后會誘發(fā)腦缺血發(fā)作 血壓降低的速度 除以上推薦外 缺血性卒中患者 目前沒有明確臨床證據(jù)支持立即進(jìn)行降壓治療 主動脈夾層的患者 如果能夠耐受應(yīng)將收縮壓降低至不低于100mmHg 對于需要降壓且使用溶栓藥物的患者 目標(biāo)收縮壓應(yīng)低于180mmHg 舒張壓低于110mmHg 中國急診高血壓臨床實踐指南 高血壓急癥類型 1高血壓腦病2顱內(nèi)出血 腦實質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 3缺血性腦卒中4肺水腫5急性冠脈綜合征6急性心力衰竭7主動脈夾層8子癇 急性期血壓管理 后續(xù)管理 靜脈 口服轉(zhuǎn)換 中國急診高血壓臨床實踐指南 高血壓腦病患者的血壓管理 血壓處理原則 高血壓腦病是排除性診斷 需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血 在高血壓腦病患者 降壓治療應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行 以避免進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化 治療緊急度 4h降壓目標(biāo) 在2 4h內(nèi)將DBP降至100 110mmHg 或?qū)BP降低10 15mmHg 推薦藥物 拉貝洛爾 尼卡地平和艾司洛爾是優(yōu)選藥物 1 拉貝洛爾 每10分鐘緩慢靜脈注射20mg 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 總劑量不超過300mg 也可以0 5 2 4mg min速率靜脈滴注 2 尼卡地平 初始劑量5mg h 依據(jù)降壓每15分鐘增加2 5mg h 最大劑量15mg h 推薦處方 高血壓腦病 5版教材 1高血壓腦病的定義成人舒張壓 140mmHg 兒童 孕婦或產(chǎn)婦血壓 180 120mmHg 2治療a降顱壓減輕腦水腫 甘露醇速尿 地塞米松 人血白蛋白 b調(diào)控血壓 硝普鈉 硝酸甘油 c對癥治療 嚴(yán)重抽搐者首選安定 拉貝洛爾 藥理毒理 兼具 和 受體阻斷作用的藥物 有較弱的內(nèi)在活性及膜穩(wěn)定作用 阻斷 受體的作用為阻斷 受體作用的4 8倍 阻斷 1受體的作用為普萘洛爾的1 4 阻斷 2受體的作用為普萘洛爾的1 17 1 11 本品阻斷 1受體的作用比阻斷 2受體的作用比阻斷 1受體作用略強(qiáng) 在等效劑量下 其心率減慢作用比普萘洛爾輕 降壓作用出現(xiàn)較快 本品阻斷 受體所致的血管舒張作用也參與降壓和抗心絞痛機(jī)制 與單純的 受體阻斷藥相比 該藥在立位和運(yùn)動試驗時的降壓作用較強(qiáng) 此外可使腎血流量增加 而普萘洛爾使之減少 中國急診高血壓臨床實踐指南 腦實質(zhì)出血患者的血壓管理 血壓處理原則 血壓升高理論上可增加破裂小動脈和微動脈正在出血的風(fēng)險 但血壓 顱內(nèi)壓和出血體積的關(guān)系相對復(fù)雜 臨床實踐證實降壓可降低進(jìn)一步的出血事件 如破裂的動脈瘤或動靜脈畸形 但是在原發(fā)性顱內(nèi)出血患者 當(dāng)特定的血管性疾病不明顯時 血壓輕度升高的風(fēng)險很低 因此積極降壓應(yīng)當(dāng)權(quán)衡在非出血腦區(qū)域出現(xiàn)缺血的潛在風(fēng)險 腦實質(zhì)出血患者血壓的理想水平應(yīng)根據(jù)個體因素 如基線血壓 出血的可能病因 年齡 顱內(nèi)壓升高以及起病時間等 如果存在ICP 顱內(nèi)壓 升高的體征 應(yīng)在治療起始24小時內(nèi)將MAP 平均動脈壓 維持在130mmHg SBP 180mmHg 在顱內(nèi)壓不升高的患者 可在癥狀起始24小時內(nèi)將MAP維持在 110mmHg 或SBP 160mmHg 近來急性腦出血的臨床研究表明 腦實質(zhì)出血起始6小時內(nèi)早期強(qiáng)化降壓能夠良好耐受 且能夠降低血腫體積 這些研究的目標(biāo)血壓為140mmHg 并使用常規(guī)的靜脈用降壓藥物 目標(biāo)收縮壓維持超過7天 調(diào)控血壓的補(bǔ)充 7版教材一般來說 當(dāng)收縮壓 200mmHg或平均動脈壓 150mmHg時 要用持續(xù)靜脈降壓藥物積極降低血壓 當(dāng)收縮壓 180mmHg或平均動脈壓 130mmHg時 如果同時有疑似顱內(nèi)壓增高的證據(jù) 要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓 可用間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物來降低血壓 但要保證腦灌注壓 60 80mmHg 如果沒有顱內(nèi)壓增高的證據(jù) 降壓目標(biāo)則為160 90mmHg或平均動脈110mmHg 降血壓不能過快 要加強(qiáng)監(jiān)測 防止因血壓下降過快引起低灌注 腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓 盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi) 中國急診高血壓臨床實踐指南 腦實質(zhì)出血患者的血壓管理 推薦藥物 一線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平 注意事項 硝普鈉降低腦血流量且增加顱內(nèi)壓 故不推薦用于神經(jīng)系統(tǒng)急癥 如果患者無顱內(nèi)壓升高的證據(jù) 二線藥物可使用硝普鈉 但如存在顱內(nèi)壓升高或可疑升高 則硝普鈉為禁忌 肝腎功能不全的患者也應(yīng)避免使用硝普鈉 1 拉貝洛爾 每10分鐘緩慢靜脈注射20mg 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 總劑量不超過300mg 也可以0 5 2 4mg min速率靜脈滴注 2 尼卡地平 初始劑量5mg h 依據(jù)降壓每15分鐘增加2 5mg h 最大劑量15mg h 3 非諾多泮 初始劑量常為0 1 0 3ug kg min 根據(jù)降壓每15min增加O 05 0 1ug kg min 最大劑量1 6ug kg min 4 3 烏拉地爾 12 5 25mg稀釋后靜注 lO 15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用 靜脈泵滴注初始速度為2mg min 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 推薦處方 非諾多泮 非諾多泮 fenoldopam 是特異性的DA1受體激動劑 Kebabianetal 1984 Blumbergetal 1985 與 2 腎上腺素受體有中度結(jié)合力 與DA2 1和 腎上腺素受體 5HT1和5HT2受體或毒覃堿受體沒有明顯親和力 非諾多泮是一種消旋混合物 R 異構(gòu)體具有生物活性 R 異構(gòu)體與DA1受體的親和力較S 異構(gòu)體高250倍 非諾多泮研究中 本品對突觸前DA2受體 或 腎上腺素受體沒有親和力 對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶也無活性 非諾多泮可以增加去甲腎上腺素的血漿濃度 中國急診高血壓臨床實踐指南 缺血性卒中患者的血壓管理 血壓處理原則 卒中后血壓升高可能是由于應(yīng)激 膀胱充盈 疼痛 先前存在的高血壓 對于低氧的生理性反應(yīng)或者顱內(nèi)壓升高等原因所致 當(dāng)患者轉(zhuǎn)移至安靜的房間 膀胱排空 疼痛被控制或者患者休息后 血壓常會自行下降 此外 降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降 MAP降低過快或幅度過大可降低腦灌注壓 從理論上可加重腦損傷 缺血性腦卒中患者唯一明確降壓的適應(yīng)癥為合并出血性卒中或準(zhǔn)備溶栓的缺血性卒中患者 這些患者血壓升高后腦實質(zhì)出血風(fēng)險顯著增加 和其他高血壓急癥類型相比 急性缺血性腦卒中患者降壓應(yīng)更為謹(jǐn)慎 如收縮壓低于220mmHg且舒張壓低于130mmHg 可密切觀察 并不直接干預(yù)血壓 除非 同時伴有其他的靶器官損害 如主動脈夾層 腎功能衰竭或急性心梗 患者準(zhǔn)備接受溶栓治療 可將收縮壓降低至185mmHg和舒張壓降低至110mmHg以下 在溶栓后24小時內(nèi) 收縮壓應(yīng)維持在SBP 180mmHg 舒張壓應(yīng)持續(xù) 105mmHg 如果同時伴有顱內(nèi)出血 降壓目標(biāo)為收縮壓在140 160mmHg之間和 或平均動脈壓 MAP 在130mmHg 且同時腦灌注壓維持在70mmHg以上 另MAP不應(yīng)低于110mmHg 調(diào)控血壓的補(bǔ)充 1首選容易靜脈點滴和對腦血管影響小的藥物 如拉貝洛爾 避免舌下含服短效鈣離子拮抗劑 硝苯地平 如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓 需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量 上述措施無效時可應(yīng)用升壓藥 2目前臨床研究表明 急性缺血性卒中早期 24小時 7天 持續(xù)存在的高血壓可以采取較為積極的降壓治療 一般將血壓控制在收縮壓 185mmHg 或舒張壓 110mmHg 是安全的 病情較輕時可以降至160 90mmHg以下 但卒中早期降壓24小時內(nèi)不應(yīng)超過原有血壓水平的15 調(diào)控血壓的補(bǔ)充 病情穩(wěn)定的腦卒中患者的血壓管理 血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到160 90mmHg 常用的5種降壓藥物利尿劑 鈣離子通道拮抗劑 ACEI ARB B受體阻滯劑均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或短暫性腦缺血作用 利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好一些 可選擇單藥或聯(lián)合用藥 對一般腦卒中后的高血壓患者 應(yīng)積極的進(jìn)行常規(guī)降壓治療 對出血性或缺血性腦卒中 男性 女性 任何年齡的患者均應(yīng)給予降壓治療 但對老年尤其是高齡患者 雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的患者 嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療 降壓藥應(yīng)從小劑量開始 密切觀察血壓水平與不良反應(yīng) 根據(jù)患者的耐受性調(diào)整降壓藥及劑量 如出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時 應(yīng)減少給藥劑量或停藥 盡可能將血壓控制在安全范圍內(nèi) 160 90mmHg 同時綜合干預(yù)有關(guān)危險因素及處理并存的臨床疾患 如抗血小板治療 調(diào)脂治療 降糖治療 心律失常處理等 老年高血壓的補(bǔ)充 1定義 年齡 65歲 血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位收縮壓 140mmHg或舒張壓 90mmHg 可定義為老年高血壓 若收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 則定義為老年單純收縮期高血壓 2治療 A對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄 70 并有腦缺血癥狀的患者 降壓治療應(yīng)慎重 不宜過快 過度降低血壓 B老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150 90mmHg以下 如能耐受可降140 90mmHg 對于80歲以上的高齡老年人的降壓目標(biāo)為150 90mmHg 但是 目前尚不清楚老年高血壓降至140 90mmHg以下是否有更大獲益 老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo) 同時應(yīng)避免過度降低血壓 在能耐受降壓治療前提下 逐步降壓達(dá)標(biāo) 應(yīng)避免過快降壓 對于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療 老年高血壓的補(bǔ)充 C收縮壓高而舒張壓不高甚至低的老年單純收縮期高血壓患者治療有一定的難度 如何處理目前沒有明確的證據(jù) 建議 當(dāng)舒張壓 60mmHg 而收縮壓 150mmHg 宜觀察 可不用藥物治療 如收縮壓為150 179mmHg 可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療 收縮壓 180mmHg 則給予小劑量的降壓藥治療 降壓藥可用小劑量的利尿劑 鈣離子通道拮抗劑 ACEI ARB等 治療中應(yīng)密切觀察病情變化 D有研究表明 冠心病患者的舒張壓 60mmHg時 心血管事件的風(fēng)險可能會增加 E非洛地平減少心腦血管并發(fā)癥研究 FEVER 進(jìn)一步進(jìn)行FEVER試驗事件后分析發(fā)現(xiàn) 治療后平均血壓水平低于120 70mmHg時 腦卒中 心臟事件和總死亡危險最低 中國急診高血壓臨床實踐指南 缺血性卒中患者的血壓管理 推薦藥物 一線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平 如收縮壓高于220mmHg或舒張壓在121 140mmHg 可選用拉貝洛爾和尼卡地平 并在24小時內(nèi)將血壓降低10 15 如舒張壓在140mmHg以上 可選擇使用硝普鈉 并在超過24小時的時間內(nèi)降低10 15 缺血性卒中患者 如伴有合并靶器官損害如急性心肌梗死 主動脈夾層 高血壓腦病 急性腎衰竭和急性肺水腫 或血壓嚴(yán)重升高的患者 臨床醫(yī)生很難處理 最好使用拉貝洛爾或尼卡地平 1 拉貝洛爾 每10分鐘緩慢靜脈注射20mg 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 總劑量不超過300mg 也可以0 5 2 4mg min速率靜脈滴注 2 尼卡地平 初始劑量5mg h 依據(jù)降壓每15分鐘增加2 5mg h 最大劑量15mg h 3 烏拉地爾 12 5 25mg稀釋后靜注 lO 15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用 靜脈泵滴注初始速度為2mg min 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 推薦處方 中國急診高血壓臨床實踐指南 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理 血壓處理原則 動脈瘤性SAH 蛛網(wǎng)膜下腔出血 患者一般在MAP 平均動脈壓 125mmHg時開始降壓 在降壓之前 應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 并重新評估 除非動脈瘤已經(jīng)得到治療或出現(xiàn)腦血管痙攣 則應(yīng)將收縮壓維持在SBP 160mmHg 可口服尼莫地平用于動脈瘤性SAH 以避免遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺陷 推薦藥物 優(yōu)選藥物為拉貝洛爾 尼卡地平和艾司洛爾 注意事項 應(yīng)避免應(yīng)用硝普鈉 1 拉貝洛爾 每10分鐘緩慢靜脈注射20mg 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 總劑量不超過300mg 也可以0 5 2 4mg min速率靜脈滴注 2 尼卡地平 初始劑量5mg h 依據(jù)降壓每15分鐘增加2 5mg h 最大劑量15mg h 推薦處方 建議 調(diào)控血壓 調(diào)控血壓 防止血壓過高導(dǎo)致再出血 同時注意維持腦灌注壓 如果平均動脈壓 125mmHg或收縮壓 180mmHg 可在血壓監(jiān)測下靜脈持續(xù)輸注短效安全的降壓藥 一般將收縮壓控制在160mmHg以下 若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 則最好不要選擇硝普鈉 因為硝普鈉有升高顱內(nèi)壓的不良反應(yīng) 長時間輸注還有可能引起中毒 中國急診高血壓臨床實踐指南 急性冠脈綜合征患者的血壓管理 血壓處理原則 急性冠脈綜合征患者高血壓的治療目標(biāo)是減輕心肌缺血 如收縮壓 160mmHg和 或舒張壓 100mmHg應(yīng)進(jìn)行降壓治療 降壓目標(biāo)為基線血壓降低20 30 注意血壓高于 185 100mmHg為溶栓禁忌 治療緊急度 1h 推薦藥物 急性冠脈綜合征的降壓治療相對復(fù)雜 可能需要多種藥物 ACC AHA指南推薦 對于ST段升高的心梗 硝酸酯類和 受體阻滯劑為1類推薦 在癥狀逐漸加重的患者 鈣拮抗劑為 a推薦 在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中 幾種藥物均為1類推薦 硝酸甘油是降壓和減輕缺血癥狀的首選藥物 可用藥直至缺血癥狀平息或舒張壓 100mmHg 對于持續(xù)的缺血癥狀 指南推薦 受體阻滯劑 如果需要 可繼之以非二氫吡啶類鈣拮抗劑 如果患者有左心室功能不全 心力衰竭或糖尿病 初次治療后癥狀仍存在 則推薦ACEI 注意事項 應(yīng)避免應(yīng)用硝普鈉 1 艾司洛爾 50 100ug kg min 和硝酸甘油 50 100ug kg min 2 硝酸甘油 50 100ug kg min 3 硝普鈉 初始劑量常為0 3 0 5ug kg min 根據(jù)降壓每15 20min增加O 5ug kg min 最大劑量10ug kg min 推薦處方 中國急診高血壓臨床實踐指南 急性心力衰竭 肺水腫患者的血壓管理 血壓處理原則 急性心力衰竭患者應(yīng)根據(jù)血壓水平?jīng)Q定藥物的使用原則 血壓控制并非正?；?而應(yīng)比正常血壓降低30mmHg 推薦藥物 括硝酸酯類 硝普鈉為優(yōu)選藥物歐洲心臟協(xié)會 ESC 推薦硝酸甘油或其他血管擴(kuò)張劑應(yīng)作為一線治療藥物 1類 B級 硝普鈉 擴(kuò)張靜脈和動脈 降低前后負(fù)荷 或靜脈ACEI為二線選擇 收縮壓 140mmHg的患者可使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑 若同時伴有肺水腫 應(yīng)當(dāng)使用袢利尿劑 如呋塞米 或嗎啡等 如果利尿劑和血管擴(kuò)張劑仍不能獲得有效地血壓控制 ESC推薦使用鈣拮抗劑 治療緊急度 1h 1 硝酸甘油 50 100ug kg min 和呋塞米 初始劑量40 80mg 根據(jù)降壓反應(yīng)增加劑量2 硝普鈉 初始劑量常為0 3 0 5ug kg min 根據(jù)降壓每15 20min增加O 5ug kg min 最大劑量10ug kg min 和呋塞米 初始劑量40 80mg 根據(jù)降壓反應(yīng)增加劑量 推薦處方 主動脈夾層患者的血壓管理 血壓處理原則 主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫和其他高血壓急癥類型相比 急性主動脈夾層短期的病死率和致殘率較高 故應(yīng)當(dāng)給予特殊的關(guān)注 主動脈夾層患者需要更緊急 快速的降壓 一旦疑診主動脈夾層 必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平 主動脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動的力度和速率以及每搏血流量 選擇的藥物必須有助于降低這三個因素的水平并且當(dāng)降壓時需要特別積極的控制反射性心動過速 患者常有慢性高血壓的病史 故推薦主動脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內(nèi)降至100 120mmHg 心率60 80次 min 由于升主動脈或主動脈弓的急性主動脈夾層 StanfordA 是一項外科急診 這些患者高血壓的治療需考慮外科需求 治療緊急度15 30min 中國急診高血壓臨床實踐指南 主動脈夾層患者的血壓管理 推薦藥物 ESC推薦使用聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛藥 靜脈 受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑如硝普鈉等使目標(biāo)收縮壓控制在100 120mmHg 如使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛 受體阻滯劑如艾司洛爾 拉貝洛爾 美托洛爾或普奈洛爾以及聯(lián)合血管擴(kuò)張藥如硝普鈉或尼卡地平等 維拉帕米和地爾硫卓可作為 受體阻滯劑不能耐受時的備選藥物 主動脈夾層患者的血壓管理 注意事項 由于硝普鈉誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張可誘導(dǎo)代償性的心率加快并惡化內(nèi)膜瓣部位的剪應(yīng)力 故需聯(lián)合 受體阻滯劑使用 但如存在主動脈瓣膜性返流或可疑的心臟填塞 應(yīng)避免使用 受體阻滯劑 中國急診高血壓臨床實踐指南 1 拉貝洛爾 每10分鐘緩慢靜脈注射20mg 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 總劑量不超過300mg 也可以0 5 2 4mg min速率靜脈滴注 或艾司洛爾50 100ug kg min 2 硝普鈉 初始劑量常為0 3 0 5ug kg min 根據(jù)降壓每15 20min增加O 5ug kg min 最大劑量10ug kg min 推薦處方 腎功能損害患者的血壓管理 血壓處理原則 JNC 推薦慢性腎功能不全患者中血壓控制目標(biāo)為130 80mmHg 這些患者高血壓的治療應(yīng)使用ACEI 特別是血透患者 但是由于急診需要監(jiān)測肌酐和血鉀水平 故ACEI應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用 關(guān)于透析患者高血壓急癥的管理數(shù)據(jù)缺乏 目前沒有特定指南進(jìn)行闡述 治療緊急度 24 48h降壓目標(biāo) 降至正常 推薦藥物 高血壓急癥合并急性腎功能不全患者應(yīng)首選尼卡地平或非諾多泮 中國急診高血壓臨床實踐指南 1 非諾多泮 初始劑量常為0 1 0 3ug kg min 根據(jù)降壓每15min增加O 05 0 1ug kg min 最大劑量1 6ug kg min 2 尼卡地平 初始劑量5mg h 依據(jù)降壓每15分鐘增加2 5mg h 最大劑量15mg h 推薦處方 中國急診高血壓臨床實踐指南 圍手術(shù)期高血壓的處理 血壓處理原則 處理的關(guān)鍵是要判斷產(chǎn)生血壓高的原因并去除誘因 如疼痛 低氧血癥 高碳酸血癥 憋尿 血容量過多 血容量過低 持續(xù)嘔吐及焦慮等 去除誘因后血壓仍高者 要降壓處理 圍手術(shù)期高血壓的管理和受累靶器官的類型相對應(yīng) 選擇合適的降壓藥物前應(yīng)考慮外科手術(shù)類型和手術(shù)過程容易受累的靶器官 如在冠脈搭橋患者 血壓應(yīng)當(dāng)不降低心肌血液供應(yīng) 神經(jīng)外科手術(shù)不應(yīng)升高患者的顱內(nèi)壓 降壓目標(biāo) 降低不超過基線血壓的20 除非有潛在致命性的動脈出血風(fēng)險 治療緊急度 12h 推薦藥物 硝普鈉 尼卡地平 烏拉地爾 非諾多泮等 尼卡地平可能是比較好的選擇 在心臟外科 其與和硝酸甘油相比 能夠維持每搏輸出量和心肌灌注 在顱內(nèi)外科并發(fā)高血壓時 拉貝洛爾和尼卡地平同樣有效降低血壓 同時二者均不增加顱內(nèi)壓 相反地 硝普鈉和烏拉地爾已經(jīng)表明在顱腦外科可增加顱內(nèi)壓 因此不適合這類手術(shù) 中國急診高血壓臨床實踐指南 圍手術(shù)期高血壓的處理 1 尼卡地平 初始劑量5mg h 依據(jù)降壓每15分鐘增加2 5mg h 最大劑量15mg h 2 硝普鈉 初始劑量常為0 3 0 5ug kg min 根據(jù)降壓每15 20min增加O 5ug kg min 最大劑量10ug kg min 3 烏拉地爾 12 5 25mg稀釋后靜注 lO 15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用 靜脈泵滴注初始速度為2mg min 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 推薦處方 子癇前期 子癇患者的血壓管理 血壓處理原則 降壓目標(biāo)是維持收縮壓在130 150mmHg和舒張壓在80 100mmHg 但沒有任何試驗支持這些建議的閾值 治療應(yīng)考慮到患者個體差異 任何患者均應(yīng)監(jiān)測胎心率 分娩前舒張壓需保證在90mmHg以上 否則會增加胎兒死亡風(fēng)險 推薦藥物 一線治療選擇為拉貝洛爾 尼卡地平和肼苯達(dá)嗪 拉貝洛爾的劑量在產(chǎn)前不應(yīng)超過800mg 24小時 如拉貝洛爾為禁忌或不能充分降低血壓 可選用尼卡地平 子癇或子癇前期的患者應(yīng)使用靜脈用硫酸鎂以避免癲癇發(fā)作 治療緊急度 6 24h 注意事項 在妊娠期 應(yīng)避免服用ACEI或ARB類藥物 由于可能的致畸性 由于可能導(dǎo)致胎兒氰化物中毒應(yīng)避免使用硝普鈉 禁止鈣拮抗劑與硫酸鎂合用 因為二者聯(lián)合阻滯鈣離子通道 有神經(jīng)肌肉阻斷 抑制心肌和低血壓反應(yīng) 中國急診高血壓臨床實踐指南 1 拉貝洛爾 每10分鐘緩慢靜脈注射20mg 依據(jù)降壓需要調(diào)整速度 總劑量不超過300mg 也可以0 5 2 4mg min速率靜脈滴注 2 尼卡地平 初始劑量5mg h 依據(jù)降壓每15分鐘增加2 5mg h 最大劑量15mg h 3 肼苯達(dá)嗪 每30分鐘靜脈滴注5 10mg 根據(jù)血壓變化調(diào)整速率 4 硫酸鎂 負(fù)荷劑量20分鐘內(nèi)靜脈滴注量為6g 隨后2g 小時 推薦處方 高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達(dá)到目標(biāo)值 且靶器官功能平穩(wěn)后 應(yīng)考慮逐漸過渡到口服用藥 口服用藥應(yīng)依據(jù)具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內(nèi)重疊使用 而不應(yīng)等待靜脈用藥撤除后才開始應(yīng)用 靜脈用藥停止后 可適當(dāng)保持靜脈通道 以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物 降壓藥物劑型改變過渡期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化 高血壓急癥患者的靜脈 口服降壓藥物轉(zhuǎn)換原則 高血壓急癥患者靜脈 口服降壓藥物轉(zhuǎn)換 中國急診高血壓臨床實踐指南 高血壓急癥患者出院后的血壓處理原則高血壓急癥病情穩(wěn)定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵 高血壓急癥患者 應(yīng)定期評估靶器官 以及早發(fā)現(xiàn)靶器官損害 并采取相關(guān)有效干預(yù)措施 避免靶器官進(jìn)行性損害 有高血壓病史的患者 應(yīng)常規(guī)口服降壓藥物 不適當(dāng)減藥 停藥和其它誘發(fā)因素未得到很好控制都會誘發(fā)高血壓急癥 提高高血壓患者的知曉率 治療率和控制率可有效預(yù)防高血壓急癥的發(fā)生 慢性高血壓血壓控制的目標(biāo)是140 90mmHg以下 在高血壓合并糖尿病或腎臟疾病的患者 血壓控制目標(biāo)是130 80mmHg以下 高血壓急癥患者的后續(xù)管理 隨訪患者應(yīng)定期監(jiān)測并在出院后一周內(nèi)檢查血壓在隨訪過程中 應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員檢查雙上肢血壓 在血壓達(dá)標(biāo)前患者應(yīng)每月隨訪一次 血壓達(dá)標(biāo)后 患者應(yīng)每3 6個月隨訪一次 或根據(jù)合并疾病的情況更為頻繁 血鉀和血肌酐應(yīng)每年測定兩次 中國急診高血壓臨床實踐指南 中國急診高血壓臨床實踐指南 高血壓亞急癥的治療 中國急診高血壓臨床實踐指南 高血壓亞急癥的治療 處理原則 急診高血壓亞急癥或單純性高血壓患者 如體格檢查正常 優(yōu)先推薦復(fù)查血壓 除非血壓SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 推薦1 2個月內(nèi)重新評估 但SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 則建議一周內(nèi)隨訪 如血壓SBP 210mmHg或DBP 120mmHg 則推薦使用降壓藥物 且盡早安排隨診 如患者降壓治療前 醫(yī)生應(yīng)在開始藥物治療前觀察電解質(zhì)或肌酐情況 并且推薦患者及時門診復(fù)診 如既往有高血壓診斷 可根據(jù)慢性高血壓的治療原則給予相應(yīng)藥物 如無慢性高血壓病史 而需要口服藥物治療 可在給予相應(yīng)的硝苯地平口服后患者應(yīng)觀察至少2小時 每隔不超過15min應(yīng)重新測定一次血壓 在離院前 血壓應(yīng)不低于180 110mmHg 但至少 200 120mmHg 注意事項 血壓快速降低可導(dǎo)致腎臟 腦和冠脈的缺血 故應(yīng)當(dāng)避免 因此 短效的尼群地平不應(yīng)用于高血壓急癥或亞急癥的初始治療 其他如硝苯地平或氨氯地平由于起效較慢 也不適合高血壓亞急癥的治療 急診高血壓 單純高血壓或高血壓亞急癥 患者推薦處理方案 中國急診高血壓臨床實踐指南 急診高血壓是由一系列以血壓增高為主要臨床表現(xiàn)之一的臨床綜合征 主要包括高血壓急癥及亞急癥 曾被稱為高血壓危象 高血壓急癥常是在短時間內(nèi) 數(shù)小時或數(shù)天內(nèi) 血壓的急劇升高 并伴有一個或多個急性或既往存在慢性靶器官損害 但由于血壓升高導(dǎo)致靶器官損害急性加重 患者沒有特定的血壓標(biāo)準(zhǔn) 最常累及的靶器官有 腦 心臟 大血管 腎臟和妊娠子宮等 患者常需住院和靜脈應(yīng)用降壓藥物 血壓突然或明顯升高 一般BP 180 120mmHg 同時伴有進(jìn)行性心 腦 腎 等重要靶器官功能不全的表現(xiàn) 高血壓亞急癥指血壓顯著升高 BP 180 120mmHg 但不伴急性靶器官損害 或慢性損害急性加重 無論是否存在慢性靶器官損害 通常不需住院 但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療 應(yīng)仔細(xì)評估 患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀 如頭痛 胸悶 鼻出血和煩躁不安等 1 急診高血壓的定義 表1急診高血壓的類型和鑒別 高血壓急癥與亞急癥的區(qū)別 1血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標(biāo)準(zhǔn) 區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害 2應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比 一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值 如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者 但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響 甚至危及生命 處理過程中需要高度重視 并發(fā)急性肺水腫 主動脈夾層 心肌梗死者 即使血壓僅為中度升高 也應(yīng)視為高血壓急癥 高血壓是最常見的門診診