精選總結(jié)-咳嗽的診斷與治療(阿斯美)描述

咳嗽的診斷與治療 浙江大學(xué)呼吸疾病研究所浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 劉進(jìn) 一 咳嗽的生理病理基礎(chǔ) 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀 咳嗽的解剖學(xué)基礎(chǔ) 咳嗽感受器傳入神經(jīng)咳嗽中樞傳出神經(jīng) 咳嗽反射 咳嗽中樞 延髓 受體 聲門 橫膈及其他呼吸肌 各類刺激 咳嗽 清除 傳入 傳出 刺激 氣道受體 延髓孤束核咳嗽中樞 疑核 喉聲帶肌 支氣管平滑肌 喉上N 迷走N 呼吸肌 膈肌 咳嗽 后疑核 咳嗽反射的解剖機(jī)制 傳入 舌咽N迷走N三叉N 傳入 迷走N 傳出 傳出 傳出 膈N 傳出 傳出 傳出 傳出 傳出 咳嗽反射的解剖學(xué)基礎(chǔ) 咳嗽感受器喉部和氣管支氣管 橫膈 胸膜 食管快適應(yīng)感受器 無髓鞘C纖維 咳嗽中樞 傳入纖維于脊髓整合 傳導(dǎo)至大腦延髓 咳嗽效應(yīng)器呼氣肌 橫膈 喉 支氣管平滑肌 傳入沖動 同側(cè)交感神經(jīng)舌神經(jīng)喉神經(jīng) 膈神經(jīng) 支氣管粘膜下腺體 傳出沖動 膈 脊髓神經(jīng)喉返神經(jīng)迷走神經(jīng)至支氣管樹 咳嗽過程圖示 聲音 千 秒 空氣體積 聲門下壓力 氣流流速 吸氣相 聲門關(guān)閉 呼氣相 咳嗽發(fā)生 0 1秒 6 05 04 03 02 01 00 0 50403020100 CMH2O 咳嗽的保護(hù)性作用 反射性保護(hù)作用清除痰液和異物保持氣道潔而暢阻止氣道感染擴(kuò)散 病理性咳嗽發(fā)病機(jī)制 咳嗽感受器受到過強(qiáng)機(jī)械 物理或化學(xué)刺激咳嗽感受器敏感性增加傳道神經(jīng)興奮性增高咳嗽中樞反應(yīng)性增強(qiáng)大腦皮層的控制性失衡 咳嗽病因的解剖學(xué)分類 咳嗽并發(fā)癥 劇烈咳嗽產(chǎn)生 300mmHg以上的胸內(nèi)壓 高達(dá)28000cm s或500里 小時 85 聲速 的氣流速率 收縮壓達(dá)140mmHg 胸部正壓時為75mmHg 能量可達(dá)1 25焦耳 以上效應(yīng)可導(dǎo)致心血管 神經(jīng)系統(tǒng) 胃腸道 泌尿生殖器 骨骼肌 胸廓和呼吸器官的多種并發(fā)癥 患者常常因為咳嗽的并發(fā)癥而就醫(yī) 咳嗽與不適 二 咳嗽的咳嗽的分類及病因 急性咳嗽 咳嗽 3周 慢性 慢性咳嗽 通常將咳嗽持續(xù)時間 3周 無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽 急性 3周 亞急性3 8周 慢性 8周 成人急性咳嗽的病因 慢性咳嗽 頑咳 的定義 咳嗽癥狀持續(xù)3周以上咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀無咯血 少痰或無痰胸部放射影象無異常無反復(fù)呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽 美國 1991年 有2400萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14 23 平均每個慢性咳嗽的病人看過7 4個醫(yī)師平均每個病人做過8 5次檢查 成人慢性咳嗽的病因 支氣管哮喘 CVA 和感染后支氣管高反應(yīng)33 后鼻道分泌物下滴綜合癥 PNDS 28 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 EB 10 20 慢性支氣管炎及COPD12 胃食管返流性疾病有癥狀 GERD 10 無癥狀性 GERD 25 支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌 EBTB 彌漫性間質(zhì)性肺病免疫性或血管炎性疾病藥物誘導(dǎo)性咳嗽 PND CVA GERD和慢支占慢性咳嗽94 95 單一病因占72 二種病因占23 三種病因占3 慢性咳嗽最常見的病因 1981年Irwin 慢性咳嗽病因分布 廣州呼研所鐘南山 2002 慢性咳嗽常見病因分類 胸片正常和未服ACEI藥者 PNDs 慢性咳嗽的病理機(jī)制氣道炎癥的作用 GER 致敏咳嗽感受器 As CVA 氣道粘膜炎癥 EB 咳嗽 誘發(fā) 刺激 軸索反射 三 咳嗽的診斷與治療 Irwin1977 通過動物組織學(xué)及人體的臨床觀察報告前瞻性流行病學(xué)研究制定根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制來診斷處理慢性咳嗽的方法 解剖學(xué)定位 系統(tǒng)評價慢性咳嗽 提供一個框架兼顧引起咳嗽的肺內(nèi)與肺外的潛在性原因 病因?qū)W治療 咳嗽的診斷 咳嗽 特別是慢性咳嗽 的解剖學(xué)診斷程序是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法 可以確定70 95 的咳嗽病因病因診斷及針對病因治療有效率達(dá)到84 98 診斷程序由幾個部分組成 詳細(xì)詢問病史 仔細(xì)作體格檢查 按咳嗽反射傳入支的解剖部位 考慮引起慢性咳嗽的常見原因 胸部X線檢查 為進(jìn)一步檢查提供線索 如果患者吸煙或服用ACEI 胸片正常采取戒煙或停用ACEI 觀察4周 根據(jù)以上信息 選擇進(jìn)一步檢查 一切正常 肺功能 支氣管激發(fā)試驗 提示PNDs 鼻竇平片和過敏評價 還未確定病因 食道鋇餐透視和 或24小時食道PH值測定 最后 可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 纖支鏡 肺CT 鼻竇CT和非侵入性心臟檢查 了解患者 一般情況 性別 不同年齡用藥劑量劑型不同 如兒童 老年人年齡 如女性考慮妊娠 避免胎兒致畸 哺乳 避免影響幼兒發(fā)育 職業(yè) 特殊職業(yè)人群如駕駛車船者 高空作業(yè)者 了解患者 既往疾病史 呼吸系統(tǒng)疾病 慢支 肺氣腫 哮喘等循環(huán)系統(tǒng)疾病 心衰 二尖瓣狹窄等消化系統(tǒng)疾病 肝炎 潰瘍病泌尿系統(tǒng)疾病 腎炎等其它疾病 青光眼等 病史詢問 1 詳細(xì)詢問病史 可對80 左右的咳嗽作出病因診斷 在詢問病史時 應(yīng)注意以下幾個主要方面 咳嗽的性質(zhì)咳嗽的音色咳嗽的節(jié)律咳嗽的時間發(fā)作性特征及誘發(fā)因素體位影響伴隨癥狀及全身狀態(tài) 咳嗽時常常會伴有痰液 痰液的量 色 氣味 性質(zhì)及粘稠度也會對診斷有提示作用痰液的性狀 漿液性 粘液性 膿性 血性等 痰液的量痰液的顏色痰液的氣味肉眼可見的異常物質(zhì) 支氣管管型 肺石 硫磺顆粒等 病史詢問 2 檢查思維 1 可疑性呼吸系統(tǒng)疾病 可做以下檢查 以明確是否有感染 結(jié)核和腫瘤 胸片血象 紅細(xì)胞沉降率試驗痰涂片支氣管鏡肺活檢 可作出初步鑒別診斷 對所有患者進(jìn)行X線胸片 鼻竇攝片皮膚變應(yīng)原試驗呼氣峰流速 PEF 日夜監(jiān)測支氣管擴(kuò)張 激發(fā)試驗纖維支氣管鏡檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查食道鋇劑造影 食道下端24hpH測定非侵入性心臟檢查 根據(jù)初步評估的結(jié)果可考慮以下進(jìn)一步檢查 檢查思維 2 可疑心臟病可做以下檢查 胸片 超聲心動圖 右心導(dǎo)管檢查可疑鼻后滴流綜合征 癥狀 體征 胸片可疑胃食管反流性疾病可做以下檢查 胃鏡 食管pH監(jiān)測 咳嗽病因的診斷 將咳嗽的問診 癥狀 體征及輔助檢查的結(jié)果與咳嗽病因的一般規(guī)律相結(jié)合 對患者的咳嗽的病因作出正確診斷 慢性咳嗽病因診斷程序 廣州呼吸疾病研究所2004 詢問病史 體格檢查 X線胸片 通氣功能 BHR 誘導(dǎo)痰 病因診斷應(yīng)遵循的原則 重視病史和體檢 包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng) 檢查由簡單到復(fù)雜 根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因 治療無效時再選擇有關(guān)檢查 合理檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略 鼻后滴漏綜合征 PostNasalDripSyndrome 慢性咳嗽 鼻炎 鼻竇炎病史 鼻后滴漏和 或咽后粘液附著感 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽后壁粘液附著 鵝卵石樣況 鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚 6mm 或竇腔模糊 不清 治療后 鼻吸入皮質(zhì)激素 鼻竇炎加用抗生素 咳嗽明顯減輕 哮喘時咳嗽發(fā)生機(jī)制 1 支氣管痙攣 刺激信號通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣當(dāng)平滑肌痙攣使氣管腔狹窄時PEF下降 預(yù)計值20 即可發(fā)生咳嗽 2激動劑可緩解咳嗽 2 炎癥介質(zhì) 氣道慢性炎癥 炎癥細(xì)胞活化 產(chǎn)生分泌 釋放多種炎癥介質(zhì) LTs PG BK等 可直接引起咳嗽 3 氣道高反應(yīng) 氣道上皮損傷 脫落 使無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維暴露釋放神經(jīng)肽 軸索反射對刺激異常敏感 以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用 哮喘時咳嗽感受器敏感性增加的模式圖 NEP NKA SP NEP SP SP NKA CGRP CGRP 正常氣道 氣道炎癥 咳嗽變異性哮喘 CVA 在兒童慢性咳嗽病因中占第一位是一隱匿性哮喘 又稱過敏性咳嗽 唯一的癥狀就是發(fā)作性干咳 常發(fā)生于夜間或凌晨 或者遇到冷空氣 運動和過敏原刺激就發(fā)作無任何感染征象 無任何體征 用抗生素?zé)o效 肺功能正常組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗 診斷性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為典型支氣管哮喘易誤診 漏診 典型哮喘與CVA的區(qū)別 胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽 有返流癥狀 燒心 上腹脹飽 胸悶 24小時食道pH監(jiān)測 咳嗽癥狀相關(guān)概率 SAP 95 或 和Demeestes總積分 14 72 積極抗返流治療有效 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 EB 咳嗽伴有以嗜酸粒細(xì)胞為主的氣道炎癥肺功能正常無氣流受阻改變發(fā)生率13 吸入糖皮質(zhì)激素有效 EB患者氣道炎癥特點 以Eos浸潤為主 多種炎癥細(xì)胞參與Eos活化標(biāo)志物 ECP 重要的炎前因子 IL 8 EB與哮喘的區(qū)別 EB的診斷 慢性咳嗽通氣功能正常痰中嗜酸粒細(xì)胞 2 5 3 糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好排除其他嗜酸性細(xì)胞的可能 EB與CVA 哮喘的區(qū)別 EB 咳嗽CVA 咳嗽 AHR哮喘 咳嗽 AHR 發(fā)作性喘息 EB的鑒別診斷 寄生蟲感染肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥 嗜酸粒細(xì)胞性肺病 等臨床特點為 胸片異常單純吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效 變應(yīng)性咳嗽有的人 一次感冒以后就老咳 做什么檢查都正常 女性多見 有過敏物質(zhì)接觸史等 排除其他原因引起的慢性咳嗽 這個未被國際上承認(rèn) 我看指標(biāo) 有70 是嗜酸性 但我們臨床觀察也發(fā)現(xiàn) 確實有一部分是這個病人的 首先要重視病史 包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查 檢查由簡單到復(fù)雜 先常見病 后少見病 根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因 治療無效時再選擇有關(guān)檢查 計劃推出中國慢性咳嗽診斷程序 使大家對這一疾病有個比較正規(guī)系統(tǒng)的診療程序 咳嗽的治療 對因治療針對某一特殊疾病的病因或病理機(jī)制進(jìn)行治療對癥治療若經(jīng)對因治療后咳嗽未減輕 則須采用藥物治療針對咳嗽時痰液的量 粘稠度等采用相應(yīng)的祛痰藥治療 咳嗽的治療 包括兩類 鎮(zhèn)咳療法 控制和消除咳嗽 祛痰止咳療法 化痰止咳 鎮(zhèn)咳療法 特異性止咳 依據(jù)病因采取的止咳措施 非特異性止咳 改變粘液纖毛清除功能增高傳入沖動的閾值 提高咳嗽中樞的閾值 提高傳出沖動的閾值 降低呼吸肌收縮強(qiáng)度 鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位 對癥治療通常包含 鎮(zhèn)咳祛痰治療 鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療 鎮(zhèn)咳藥物的應(yīng)用指征 存在咳嗽的并發(fā)癥 或潛在高度危險 嚴(yán)重咯血 陣發(fā)性劇烈干咳 影響休息和睡眠 精神性 咳嗽 阻斷咳嗽同期以減輕氣道水腫和炎癥 等待特異治療發(fā)揮作用期間 減少某些特殊操作 氣管鏡 氣管插管 或外科手術(shù)的危險 腦水腫 頻繁咳嗽對抗呼吸機(jī) 鎮(zhèn)咳藥的分類 鎮(zhèn)咳藥物 中樞性鎮(zhèn)咳藥 依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥 是嗎啡類生物堿及其衍生物 其發(fā)現(xiàn)早 鎮(zhèn)咳效果好 但有依賴性 惡心 嘔吐 呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯 因此目前臨床應(yīng)用較少 非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥 是在分析嗎啡類生物堿構(gòu)效關(guān)系的基礎(chǔ)上經(jīng)過改構(gòu)或合成所得 沒有依賴性和抑制呼吸中樞的作用 而且不良反應(yīng)少見 如右美沙芬是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)咳藥物 外周性鎮(zhèn)咳藥 通過抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器 傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用 如那可丁 常用的鎮(zhèn)咳藥成份 常用的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥 1 常用的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥 2 祛痰藥的分類 祛痰藥物 粘液分泌促進(jìn)藥 增加呼吸道腺體分泌 稀釋痰液 粘痰溶解藥 直接降解粘痰中的粘性成分 降低粘滯性 使痰液變稀 刺激性祛痰藥 如桉葉油 惡心性祛痰藥 如愈創(chuàng)木酚甘油醚 祛痰藥的分類 1 按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類 粘液分泌促進(jìn)藥 粘痰溶解藥 祛痰藥的分類 2 常用的祛痰藥成份 常用的復(fù)方祛痰藥 阿斯美藥理作用 氨茶堿 磷酸二酯酶抑制劑 應(yīng)用緩解支氣管平滑肌痙攣減輕支氣管粘膜腫脹減輕哮喘發(fā)作時的咳嗽使痰易咯出作用機(jī)理通過抑制磷酸二脂酶水解 擴(kuò)張支氣管抑制炎癥介質(zhì)的釋放 發(fā)揮抗炎作用抑制腺苷受體 減少黏膜水腫和分泌 改善黏膜纖毛清除率 那可丁 阿片生物堿 應(yīng)用鎮(zhèn)咳 用于刺激性干咳作用機(jī)理外周鎮(zhèn)咳藥作用與罌粟堿相似 能緩解支氣管平滑肌解痙 抑制肺牽張反射引起的咳嗽鎮(zhèn)咳效力與可待因相當(dāng) 藥效可維持4小時 鹽酸甲氧那明 受體激動劑 應(yīng)用抑制支氣管平滑肌痙攣 減輕哮喘發(fā)作癥狀作用激動腎上腺素能 受體 解除支氣管平滑肌痙攣血管收縮作用是麻黃堿的1 8 平喘作用比麻黃堿強(qiáng)口服易吸收 馬來酸氯苯那敏 撲爾敏 應(yīng)用減輕上呼吸道炎癥引起的咳嗽作用機(jī)理組胺H1受體拮抗