淺談王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》.ppt

張勤華 王清任 醫(yī)林改錯(cuò) 瘀血證治 1 清 王清任 字勛臣 又名全仁 清 直隸 河北 玉田縣人 生于乾隆三十二年 卒于道光十一年 公元1768 1831年 2 王清任 字勛臣 清代直隸省 今河北省 玉田縣人 自幼習(xí)武 曾為武庠生 捐過千總銜 祖上行醫(yī) 20歲便棄武習(xí)醫(yī) 幾年間譽(yù)滿玉田 30多歲時(shí)入京行醫(yī) 開辦 知一堂 藥鋪 以醫(yī)技名噪京師 生平簡(jiǎn)介 3 歷42載著成 醫(yī)林改錯(cuò) 二卷 附圖25幅 上卷以 親自改正臟腑圖 為核心 對(duì)古代臟腑圖中的一些錯(cuò)誤作了澄清和糾正 下卷以 氣血理論 為核心 提出了 活血化瘀 的治療方法及在中風(fēng) 癱瘓 痹癥 痘疹方面的治療經(jīng)驗(yàn) 主要著作 4 改正了傳統(tǒng)醫(yī)籍中對(duì)臟腑 血管等解剖位置 形態(tài)等描寫的錯(cuò)誤 創(chuàng)立了活血化瘀新理論 提出 靈機(jī)記性在腦不在心 新說 主要貢獻(xiàn) 5 非欲后人知我 亦不避后人罪我 醫(yī)林改錯(cuò) 6 注重尸體解剖及動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 治學(xué)態(tài)度十分嚴(yán)謹(jǐn) 主張醫(yī)家著書立說應(yīng)建立在親治其癥萬無一失的基礎(chǔ)上 醫(yī)家著書立說 必須親治其癥 屢驗(yàn)方法 萬無一失 方可傳于后人 若一癥不明 留與后人再補(bǔ) 斷不可徒取虛名 恃才立論 病未經(jīng)見 揣度立方 否則就會(huì) 以治人之心 遺作殺人之事 醫(yī)林改錯(cuò) 中改正臟腑圖25幅 那是他親身去墓地觀察被狗咬破肚的貧家孩子尸體以及去刑場(chǎng)觀看被處決的犯人所總結(jié)出來的 也曾多次做過 以畜較之 遂喂遂殺 的動(dòng)物解剖實(shí)驗(yàn) 反對(duì)因循守舊 勇于實(shí)踐革新 嘗閱古人臟腑論及所繪之圖 立言處處自相矛盾 在臨床實(shí)踐中 感到中醫(yī)解剖學(xué)知識(shí)不足 提出 夫業(yè)醫(yī)診病 當(dāng)先明臟腑 的論點(diǎn) 認(rèn)為 著書不明臟腑 豈不是癡人說夢(mèng) 治病不明臟腑 何異于盲子夜行 從此 王沖破封建禮教束縛 進(jìn)行近30年的解剖學(xué)研究活動(dòng) 治學(xué)態(tài)度 7 一 業(yè)醫(yī)診病 當(dāng)先明臟腑著書不明臟腑 豈不是癡人說夢(mèng) 治病不明臟腑 何異于盲子夜行 學(xué)術(shù)思想 8 他首先記載了人體腔由膈膜分為胸 腹兩腔 而非古書圖中所給兩個(gè)隔膜 三個(gè)體腔 三焦 又改正了古圖中肺有六葉兩耳二十四管的錯(cuò)誤 肺有左 右兩大葉 肺外皮實(shí)無透竅 亦無行氣的24孔 認(rèn)為肝有四葉 膽附于肝右第二葉 糾正了古圖肝為七葉的錯(cuò)誤 關(guān)于胰腺 膽管 幽門括約肌 腸系膜等的描繪更符合實(shí)際 對(duì)心臟左 右頸總動(dòng)脈的分布 由于系在尸體所見 沒有血液 誤認(rèn)為動(dòng)脈為行氣的管道 學(xué)術(shù)思想 9 10 二 靈機(jī)記性在腦論否定了 心主思 的說法 認(rèn)為腦為髓海 髓海的充盈決定了記憶力的強(qiáng)弱 靈機(jī)記憶在腦者 因飲食生氣血 長(zhǎng)肌肉 精汁之清者 化而為髓 由脊骨上行入腦 名曰腦髓 兩耳通腦 所聽之聲歸于腦 兩目系如線 長(zhǎng)于腦 所見之物歸于腦 鼻通于腦 所聞香臭歸于腦 這些看法都與現(xiàn)代解剖學(xué)及生理學(xué)看法相近 提出了 腦氣 的概念 對(duì)腦的結(jié)構(gòu)與功能都作了闡述 學(xué)術(shù)思想 11 三 治病要訣 在于明白氣血發(fā)展了內(nèi)經(jīng)中的氣血理論 素問 調(diào)經(jīng)論 云 人之所有者 血與氣耳 血?dú)獠缓?百病乃變化而生 王曰 治病之要訣 在于明白氣血 無論外感內(nèi)傷 要知初病傷人何物 不能傷臟腑 不能傷筋骨 不能傷皮肉 所傷者無非氣血 學(xué)術(shù)思想 12 三 治病要訣 在于明白氣血?dú)庥刑搶?shí) 實(shí)為邪實(shí) 虛為正虛 血有虧瘀 虧為失血 瘀為阻滯 他認(rèn)為瘀血是由于正氣虛 推動(dòng)無力造成的 故血瘀證皆屬虛中夾實(shí) 故而他倡導(dǎo) 補(bǔ)氣活血 和 逐瘀活血 兩大法則 這就是他的著名的 瘀血說 王氏從氣血相關(guān)理論出發(fā) 認(rèn)為 能使周身之氣通而不滯 血活而不瘀 氣通血活 何患疾病不除 故臨床用藥的最大宗旨是活血化瘀 這也合 內(nèi)經(jīng) 疏其氣血 令其條達(dá) 而致和平 之旨 學(xué)術(shù)思想 13 四 創(chuàng)立血府逐瘀湯等著名方劑他創(chuàng)立和修改古方33個(gè) 總結(jié)出了氣虛癥狀60種 血瘀癥狀50種 創(chuàng)制的藥方治療范圍十分廣泛 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 血府逐瘀湯 等有效名方沿用至今 影響極大 我國(guó)醫(yī)學(xué)界至今仍沿用王清任的某些方劑 對(duì)治療腦膜炎后遺癥 小兒傷寒瘟疫 吐瀉等癥有良好效果 學(xué)術(shù)思想 14 瘀血證治 中風(fēng)論治 分部論治瘀證 氣虛致中 學(xué)術(shù)重點(diǎn) 15 瘀血證治 16 1 虛 血受熱 瘟毒 則煎熬成塊 元?dú)饧忍?必不能運(yùn)于血管 血管無氣 必停留而瘀 實(shí) 血受寒則凝結(jié)成塊 邪氣所致 瘀血之因 瘀血證治 17 2 1 行氣活血化瘀方 治瘀之法 2 補(bǔ)氣活血化瘀方 3 解毒活血化瘀方 7 回陽(yáng)救脫活血化瘀方 血府逐瘀湯膈下逐瘀湯 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 解毒活血湯通經(jīng)逐瘀湯會(huì)厭逐瘀湯 急救回陽(yáng)湯 4 溫經(jīng)活血化瘀方 5 除痹活血化瘀方 少腹逐瘀湯 身痛逐瘀湯 6 通竅活血化瘀方 通竅活血湯 18 1 大量活血化瘀類方 醫(yī)林改錯(cuò) 載有33方 其中下瘀血湯 沒竭散 開骨散為 醫(yī)宗金鑒 方 王清任加以增改后運(yùn)用 其余29方為王獨(dú)創(chuàng) 其中活血化瘀類共22方 有黃芪者11方 兩者兼有者8方 2 重視元?dú)?重用黃芪 黃芪最多的用量 如止瀉調(diào)中湯高達(dá)240g 最少用量助陽(yáng)止癢湯也有3Og 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 重用黃芪120g來補(bǔ)氣 氣行則血行 紅花 桃仁 赤芍各3g 以達(dá)到血行而載氣的目的 方藥特點(diǎn) 19 活血化瘀基礎(chǔ)用藥 王清任自創(chuàng)活血化瘀方劑中 直接以 活血 逐瘀 命名的就有8首 與著名的補(bǔ)陽(yáng)還五湯構(gòu)成了活血化瘀法的基礎(chǔ)方劑 活血化瘀法基本組方 桃仁 紅花 川芎 赤芍 當(dāng)歸 20 活血化瘀基礎(chǔ)用藥 桃仁 走肝經(jīng) 破蓄血 逐月水及遍身疼痛 四肢木痹 兼疏膚腠之瘀紅花 入肝經(jīng)而破瘀血 活血潤(rùn)燥 入肺經(jīng) 消腫止痛 川芎 為少陽(yáng)引經(jīng) 入手 足厥陰氣分 乃血中氣藥 上行頭目 下行血海 搜風(fēng)散瘀 止痛調(diào)經(jīng) 赤芍 瀉肝火 散惡血 治腹痛堅(jiān)積 血痹疝瘕 經(jīng)閉腸風(fēng) 癰腫目赤 當(dāng)歸 其味甘而重 專能補(bǔ)血 其氣輕而辛 故又能行血 補(bǔ)中有動(dòng) 行中有補(bǔ) 誠(chéng)血中之氣藥 亦血中之圣藥 21 名方解析 22 王清任認(rèn)為 人行坐動(dòng)轉(zhuǎn) 全仗元?dú)?元?dú)饧刺?必不能達(dá)于血管 血管無氣 必停留而瘀 當(dāng)元?dú)馓澨摀p至五成時(shí) 無氣則不能動(dòng) 不能動(dòng) 名曰半身不遂 而出現(xiàn) 半身不遂 口眼歪斜 語言謇澀 口角流涎 大便干燥 小便頻數(shù) 遺尿不禁 故重用黃芪以補(bǔ)元?dú)?藥量用至四兩 占全方重量的五分之四強(qiáng) 方以桃仁 紅花 川芎 當(dāng)歸 赤芍活血化瘀 并輔以搜風(fēng)通絡(luò)之地龍 諸藥合用 氣行血行 瘀血得除 益氣活血 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 23 解毒活血湯 霍亂以上吐下瀉轉(zhuǎn)筋為主癥的霍亂 是 瘟毒自口鼻入氣管 由氣管達(dá)于血管 將氣血凝結(jié) 壅塞津門 水不得出 所致 故 以解毒活血湯治之 活其血 解其毒 通經(jīng)逐瘀湯 會(huì)厭逐瘀湯 痘瘡治痘需 知瘟毒巢穴在血 若辨明瘟毒輕重 血之通滯 氣之虛實(shí) 立救逆痘于反掌之間 痘不行漿 皆因血管內(nèi)有溫毒燒煉 血凝阻塞血之道路 故用通經(jīng)逐瘀湯治之 而出痘飲水即嗆者 是因 溫毒燒煉會(huì)厭 血凝不能蓋嚴(yán)氣門 故需 化開會(huì)厭中瘀血 其嗆立止 解毒活血 解毒活血湯 24 通竅活血湯 治療頭面 五官 周圍血管之瘀血 王清任用 通竅活血湯 以通血管 他說 耳孔內(nèi)小管通腦 管外有瘀血 靠擠管閉 故耳聾 故用通竅活血湯治療 久聾 頭痛 酒糟鼻 頭面上部五官七竅之瘀血癥 現(xiàn)多用治腦震蕩 流行性乙型腦炎后遺癥 以及內(nèi)分泌紊亂 脫發(fā)等 方中赤芍 川芎行血活血 桃仁 紅花活血通絡(luò) 蔥 姜通陽(yáng) 麝香開竅 黃酒通絡(luò) 佐以大棗緩和芳香辛竄藥物之偏性 方中主藥麝香味辛性溫 功專開竅通閉 取老蔥 鮮姜 黃酒辛散升騰 載諸藥上達(dá)巔頂通絡(luò)開竅 通利氣血運(yùn)行的道路 使赤芍 川芎 桃仁 紅花更能發(fā)揮活血通絡(luò)的作用 通竅活血 通竅活血湯 25 膈膜以上 滿腔皆血 故名血府 膈膜以上 心 肺 宗氣所聚 全身氣血運(yùn)行之始 故血府逐瘀湯證 癥狀復(fù)雜 涉及發(fā)熱 頭痛 胸痛 心悸 失眠 呃逆等諸多癥狀 王清任亦云 血府血瘀 血管必瘀 由此可見 血府血瘀 非單指 膈以上 亦指血脈之瘀 氣機(jī)郁滯 多源于情志所傷 而肝心之氣最易郁滯 治宜調(diào)理氣機(jī) 活血化瘀 方中桃紅四物湯養(yǎng)血活血化瘀 合疏暢氣機(jī) 調(diào)和肝脾之四逆散 更伍桔梗載藥上達(dá) 牛膝導(dǎo)瘀下行 升降相宜 以通全身之氣血 行氣活血 血府逐瘀湯 26 膈下逐瘀湯主治膈膜以下肚腹積塊等癥 王清任認(rèn)為 肚腹 結(jié)塊者 必有形之血也 血受寒則凝結(jié)成塊 血受熱則煎熬成塊 需行氣破瘀 方中以桃紅四物湯去生地 又加牡丹皮清熱涼血化瘀 五靈脂 延胡索破血逐瘀 伍香附辛散苦降 不寒不熱 能通行十二經(jīng)脈 烏藥辛開溫通 行氣止痛 溫腎散寒 二者伍用 直奔下焦 理肝腎之氣滯 用于肚腹血瘀之證 甘草調(diào)和諸藥 行氣活血 膈下逐瘀湯 27 王清任評(píng)價(jià)此方能 去疾 種子 安胎 盡善盡美 真良善方也 廣泛應(yīng)用于女性少腹疼痛 脹滿 積塊 崩漏 痛經(jīng) 月經(jīng)不調(diào)等 并稱 皆能治之 效不可盡述 王清任運(yùn)用此方治療不孕癥 種子如神 又可安胎 治療小產(chǎn) 滑胎 是因 子宮之內(nèi) 先有瘀血占其地 故需 將子宮內(nèi)瘀血化凈 小兒身長(zhǎng)有容身之地 斷不致再小產(chǎn) 婦科疾病 多因情志失暢 風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵及飲食勞倦等 終可致血瘀內(nèi)阻 少腹逐瘀湯方取 金匱要略 中溫經(jīng)湯之意 合失笑散而成 方中赤芍藥 當(dāng)歸 川芎 紅花 蒲黃 五靈脂 延胡索活血化瘀 散結(jié)止痛 方中加用炮姜溫散胞宮寒邪 小茴香溫經(jīng)散寒止痛 官桂氣厚純陽(yáng) 益火消陰 三藥合用重在溫散沖任 溫經(jīng)活血 少腹逐瘀湯 28 此方更言險(xiǎn)而不險(xiǎn)之妙 孕婦 三個(gè)月前后 無故小產(chǎn) 醫(yī)書頗多 滋陰養(yǎng)血 健脾養(yǎng)胃 安胎保胎 效方甚少 不知子宮內(nèi) 先有瘀血占其地 胎至三月再長(zhǎng) 其內(nèi)無容身之地 胎病靠擠 血不能入胎胞 從傍流而下 故先見血 血既不入胎胞 胎無血養(yǎng) 故小產(chǎn) 如曾經(jīng)三月前后小產(chǎn) 或連傷三 五胎 今又懷胎 至兩個(gè)月前后 將此方服三 五付 或七 八付 將子宮內(nèi)瘀血化凈 小兒身長(zhǎng)有容身之地 斷下致再小產(chǎn) 若已經(jīng)小產(chǎn) 將此方服三 五付 以后成胎 可保無事 此方去疾 種子 安胎 盡善盡美 真良善方也 醫(yī)林改錯(cuò) 少腹逐瘀湯說 29 王清任立 痹癥有瘀血說 認(rèn)為 凡肩痛 臂痛 腰痛 腿痛或周身痛 總名曰痹癥 遵 素問 痹論 風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹 辨因予以 溫?zé)岚l(fā)散 利濕降火 滋陰 諸法 而治療無效者 是因邪入血管形成 已凝之血 當(dāng)用活血化瘀法與祛風(fēng)祛濕藥物結(jié)合運(yùn)用才能取效 若能 明此義 治痹癥何難 身痛逐瘀湯方中桃仁 紅花 赤芍藥 當(dāng)歸活血化瘀 加五靈脂 沒藥以活血止痛 伍牛膝 秦艽 羌活 香附祛風(fēng)勝濕 通痹止痛 除痹活血 身痛逐瘀湯 30 血府逐瘀用桃紅 四物再加牛桔梗 柴胡枳殼與甘草 專治胸中血瘀癥 五逐瘀湯方劑歌訣 通竅全憑好麝香 桃紅大棗老蔥姜 川芎黃酒赤芍藥 表里通經(jīng)第一方 膈下逐瘀桃牡丹 赤芍烏藥元胡甘 川芎靈脂紅花殼 香附開郁血亦安 少腹茴香與干姜 元胡靈脂沒芎當(dāng) 蒲黃官桂赤芍藥 調(diào)經(jīng)種子第一方 身痛逐瘀膝地龍 香附羌秦草歸芎 五靈桃紅沒藥入 黃芪蒼柏量加減 31 總結(jié) 五大逐瘀湯 分段治瘀 32 通竅 麝香 酒 蔥辛香行散 溫通開竅 胸脅 柴胡 枳殼 桔梗寬胸利膈 通降胸脅之氣 膈下 烏藥 香附 枳殼調(diào)理肝脾 舒肝理氣 少腹 小茴香 官桂以溫通下焦 身痛 牛膝 秦艽 羌活 香附祛風(fēng)勝濕 通痹止痛 用藥特點(diǎn) 臨床應(yīng)用 通竅活血湯用于腦外傷頭痛 血府逐瘀湯用于胸痹 心痛 膈下逐瘀湯用于肝硬化 腹腔腫瘤 少腹逐瘀湯用于婦產(chǎn)科瘀血疾患 身痛逐瘀湯用于痹癥日久 總結(jié) 五大逐瘀湯 33 醫(yī)案例舉 34 清光緒十年 玉田縣志 載 有1人夜寢 須用物壓在胸上始能成眠 另1人仰臥就寢 只要胸間稍蓋被便不能交睫 王則用1張藥方 治愈兩癥 35 中醫(yī)各家學(xué)說 例1胸不任物江西巡撫阿霖公 年七十四 夜臥露胸可睡 蓋一層布則不能睡 已經(jīng)七年 召余診之 此方五付痊愈 醫(yī)林改錯(cuò) 血府逐瘀湯所治之癥目 王氏治病重視氣血 此患者年高體弱 夜臥胸不任物 延治日久 推知胸中必有血瘀 證乃血瘀氣滯 胸中窒悶所致 用血府逐瘀湯活血化瘀 血通氣暢 故病霍然而愈 醫(yī)案例舉 分析 36 中醫(yī)各家學(xué)說 例2胸任重物一女二十二歲 夜臥令仆婦坐于胸 方睡 已經(jīng)二年 余亦用此方 三付而愈 設(shè)一齊問病源 何以答之 醫(yī)林改錯(cuò) 血府逐瘀湯所治之癥目 醫(yī)案例舉 分析 37 中醫(yī)各家學(xué)說 例3道光癸未年 直隸布政司素納公 年六十 因無子甚憂 商之于余 余曰 此易事耳 至六月 令其如君服此方 每月五付 至九月懷孕 至次年甲申六月二十二日生少君 今七歲矣 醫(yī)林改錯(cuò) 少腹逐瘀湯說 醫(yī)案例舉 醫(yī)案例舉 38 中醫(yī)各家學(xué)說 此案雖沒說明原因 從投以少腹逐瘀湯獲效可推知為寒滯血凝 阻閉胞宮所致不孕 王氏認(rèn)為子宮內(nèi)如有瘀血內(nèi)阻 則血難聚以成胎 故取少腹逐瘀湯 以小茴香 干姜 官桂溫經(jīng)散寒 通達(dá)下焦 元胡 沒藥行氣散瘀 蒲黃 靈脂活血化瘀 當(dāng)歸 川芎 赤芍活血行氣 散滯調(diào)經(jīng) 寒散瘀祛 沖任通調(diào)而有子 分析 39 中醫(yī)各家學(xué)說 頭痛有外感 必有發(fā)熱 惡寒之表癥 發(fā)散可愈 有積熱 必舌干 口渴 用承氣可愈 有氣虛 必似痛不痛 用參耆可愈 查患頭痛者 無表癥 無里癥 無氣虛 痰飲等癥 忽犯忽好 百方不放 用此方一劑而愈 身外涼 心里熱 故名燈籠病 內(nèi)有血瘀 認(rèn)為虛熱 愈補(bǔ)愈瘀 認(rèn)為實(shí)火 愈涼愈凝 三 兩付 血活熱退 醫(yī)林改錯(cuò) 血府逐瘀湯所治之癥目 血府逐瘀湯醫(yī)案例舉 40 瘀血證治四大創(chuàng)新 按病變部位遣用主方 分治