重癥血液凈化模式與劑量ppt課件.pptx

重癥血液凈化 Q ACriticalContinuousBloodPurification 重癥醫(yī)學(xué)科 1 background 2 background 3 1970 s 1980 s 2000 s 腎臟替代 腎臟支持 非腎臟疾病 background 4 content 5 1Modality 原理 0 40 80 120 10 102 103 104 105 urea creatinine Vit B12 2 M albumine Clearance ml min MW dalton diffusionconvectionadsorption Kidney IL 1 TNF IL 6 IL 8 小分子 MW 500 中分子 MW500 5000 大分子 MW 5000 Ledebo ARRT1999 6 1Modality Ultrafiltration 7 1Modality SCUF RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforCHF FluidOverload Qf 5 15ml hQb 100 250ml h 8 1Modality Diffusion 9 CVVHD Theprinciple clearances isDiffusionEliminatemainlySmallMoleculesNetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution 1Modality CVVHD Qd 15 60ml hQb 100 250ml h 10 1Modality Convection 11 Theprinciple clearances isConvectionEliminateSmall Mid LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre orpost DilutionFluidsarereturningbefore oraftertheFilterinsidethevenousline 1Modality CVVHF HVHF Qf 15 60ml hQb 100 250ml h 12 Theprinciple clearances isConvection DiffusionEliminateSmall MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate ReplacementSolutions CVVHDF 1Modality CVVHDF Qf 10 30ml hQd 15 30ml hQb 50 200ml h 13 1Modality CRRT模式的轉(zhuǎn)換 SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF 置換液 血泵 血泵 血泵 置換液 透析液 置換液 透析液 置換液 置換液 超濾率 溶質(zhì)清除 超濾率 14 1Modality 吸附 置換 15 1Modality TPE HP 陳香美 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 M 第1版 北京 人民軍醫(yī)出版社 2010 16 1Modality CRRT HP 曹鈺 柴艷芬 陳玉國 等 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí) J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2017 26 1 24 36 17 1Modality CRRT HP 曹鈺 柴艷芬 陳玉國 等 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí) J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2017 26 1 24 36 18 1Modality Spesis MODS 體外血液凈化能改變SIRS嗎 在Sepsis AKI患者中 是否應(yīng)該使用比常規(guī)劑量 20 25ml kg h 更高的超濾劑量 在Sepsis MOF發(fā)生AKI時(shí) CRRT治療是否優(yōu)于IRRT AKI 腦水腫 CVVH AKI 高代謝狀態(tài) CHFD AKI 充血性心力衰竭 SCUF 超濾是否可作為腎臟之外MOST手段 心臟 FO及利尿劑抵抗的ADHF CVVH 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 SLED ARDS CVVH 肝衰竭 HP TPE CFPA MARS DeutschmanCS NeliganPJ Evidence basedpracticeofcriticalcare M 2017 19 content 20 2Timing CRRT AKI DeutschmanCS NeliganPJ Evidence basedpracticeofcriticalcare M 2017 21 2Timing CRRT AKI LewingtonA KanagasundaramS http www renal org guidelines modules acute kidney injury 22 2Timing CRRT AKI 曹鈺 柴艷芬 陳玉國 等 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí) J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2017 26 1 24 36 23 2Timing MOST 中毒 中毒劑量大 癥狀重 洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理 立即CRRT或HP 部分輕中度中毒 1個(gè)器官受損 AKI 盡早CBPAOPP AKI MODS 早期CVVH HP百草枯中毒 2 4h內(nèi)首次HP 1個(gè)灌流器 毒鼠強(qiáng)中毒 CRRT 或連續(xù)多次HP HD 時(shí)間8 12h毒蕈中毒癥 狀重 血液毒素水平高 及早CRRT或HP CRRT序貫治療蜂毒中毒 HP CVVH序貫治療 MODS 曹鈺 柴艷芬 陳玉國 等 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí) J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2017 26 1 24 36 24 2Timing MOST Sepsis CRRT治療Sepsis時(shí)機(jī) 早期干預(yù) 診斷Sepsisshock12 48h內(nèi)開始CRRTCVVH CVVHDF首選或者雜合CRRT 如CVVH CVVHDF 脈沖式高容量血液濾過 PHVHF 持續(xù)性緩慢低效透析 SLED 高截留量血液濾過 HCOHF 高吸附血液濾過 HAHF HP PE 配對(duì)血漿分離吸附 CPFA 等 曹鈺 柴艷芬 陳玉國 等 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí) J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2017 26 1 24 36 25 2Timing MOST SAP HTGP若血清TG 11 3mmol L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低鈣血癥 乳酸酸中毒體征或炎癥 器官功能障礙惡化體征 且其無血漿分離置換禁忌證 建議采取緊急TPE 枸櫞酸是生存的獨(dú)立預(yù)測因子 1個(gè)治療周期后復(fù)查血清TG 5 7mmol L 則停止TPE 曹鈺 柴艷芬 陳玉國 等 血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí) J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2017 26 1 24 36 26 content 27 3Dosing 濾過 置換液量 超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量 單位是ml kg h 目前多以超濾率來表示CRRT的治療劑量 計(jì)算公式如下 UFR BFRin BFRout Lp A P Kuf P Kuf為濾器的超濾系數(shù) Kuf Lp A 單位為ml h mmHg 即1mmHg的跨膜壓下 每小時(shí)通過膜超濾的液體的毫升數(shù) Lp 膜的超濾系數(shù) ml h mmHg m2 與膜的材料結(jié)構(gòu)有關(guān) A為膜面積 單位m2 P為跨膜壓 即TMP 28 3Dosing 濾過 置換液量 治療劑量是指CRRT過程中凈化血液的總量 但實(shí)際應(yīng)用中無法計(jì)量 關(guān)于治療劑量目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)目前多數(shù)學(xué)者將超濾率35ml kg h以上定義為HVHF 較為權(quán)威的Ronco教授提出CRRT劑量應(yīng)分為 替代腎臟治療的劑量 20 35ml kg h 用于糾正氮質(zhì)血癥及水 電解質(zhì) 酸堿失衡 治療膿毒癥的劑量 35 42 8為高通量 ml kg h 用于清除膿毒癥和多器官功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì) 29 3Dosing 濾過 后稀釋UFR UFR RFR 液體平衡 體重例1 CVVH BWt75kg HCT30 BFR150ml min RFR2000ml h 完全后稀釋 平衡 100ml h 則UFR RFR 液體平衡 體重 2100 75ml kg h 28ml kg h 即相當(dāng)于給這個(gè)患者裝了一個(gè)腎小球?yàn)V過率為31 25ml min的腎臟 30 3Dosing 濾過 前稀釋UFR 前稀釋UFR的計(jì)算比較煩瑣 需要計(jì)算稀釋比例 分三步 例2 CVVH BWt75kg HCT30 BFR150ml min RFR2000ml h 完全前稀釋 平衡 100ml h 第一步 首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率 UFR 2100 75ml kg h 28ml kg h 第二步 計(jì)算稀釋比例 BFR150ml min HCT30 血漿流量Qp 150 1 30 105ml min 前稀釋RFR 2000ml h 33ml min 稀釋比例A Qp Qp RFR 105 105 33 76 第三步 計(jì)算校正后超濾率 28 76 21 3ml kg h 注 由上可知 同樣的置換液流量的情況下 后稀釋的超濾率要高于前稀釋 由于前稀釋流量與血漿流量相比所占比例并不大 所以同樣流量的前稀釋的濾過率僅略低于后稀釋 一般70 80 左右 31 3Dosing 濾過 前 后UFR 例4 CVVH BWt60kg HCT30 前稀釋1500ml h 后稀釋1500ml h 血流量150ml min 平衡 100ml h 求UFR 由于濾出液全部來自經(jīng)過稀釋的血漿 所以計(jì)算方法與全部前稀釋相同 第一步 首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率 UFR 1500 1500 100 60ml kg h 51 7ml kg h 第二步 計(jì)算稀釋比例 BFR 150ml min HCT 30 Qp 150 1 30 ml min 105ml min 前稀釋RFR 1500ml h 25ml min 稀釋比例A 105 105 25 80 77 第三步 計(jì)算校正后超濾率UFR 51 66 80 77 ml kg h 42ml kg h 注 從上計(jì)算可知 實(shí)際上UFR并不等于分別計(jì)算前稀釋和后稀釋的UFR之和 因?yàn)樗袨V出液都是血漿先經(jīng)過前稀釋而超濾出來的 32 3Dosing CVVH 例5 CVVH BWt60kg HCT30 BFR150ml min 平衡 100ml h RFR3000ml h 如何保證超濾率40ml kg h 設(shè)前稀釋比例為pre 第一步 首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率 UFR 3100ml h 51 7ml kg h第二步 計(jì)算稀釋比例 BFR 150ml