醫(yī)學論文-清營湯功能之我見.doc

醫(yī)學論文-清營湯功能之我見【關鍵詞】 清營湯 功能 透熱轉氣 氣營兩清 清營湯是中醫(yī)治療溫病的著名方劑之一，有關文獻對其功能持有不同認識，眾說紛紜，使人莫衷一是，似有通過探討以臻一致的必要，爰將一己粗淺之見述之于下，以為拋磚引玉之舉。 清營湯方源及其制方原意 清營湯方出吳鞠通溫病條辨，書中提及此方凡三見，卷一上焦篇載：“十五、太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之?！?同篇又有“三十、脈虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也，手厥陰暑溫，清營湯主之。”1又在卷二中焦篇載述：“二十、陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之?！?綜上所述，清營湯主治病癥，吳氏再三強調“熱在營中”、“邪在血分”、“舌絳而干”、“煩渴，舌赤”、“舌黃燥，肉色絳”，加以吳氏名之為“清營湯”，足見制方者初衷乃為用治溫病邪熱蘊于營血病癥，然則后世學者基于方中組成各藥既有清除營血邪熱之品，復寓清除氣分邪熱之物，以至對溫病條辨原意并未予以認同。 有關文獻對清營湯功能的不同認識 雖然吳氏創(chuàng)制清營湯原意未被后人接受，但其方藥組成對于溫病邪熱已然入營、氣分邪熱尚未盡除之際，仍有臨床實用價值，故有關中醫(yī)方劑、治法等專著均予錄載，以至流傳頗廣，而且對其功能亦進行補充，只緣仁者見仁、智者見智，遂使所說功能并不一致，為了能較為全面地了解有關文獻的不同認識，僅據手頭資料略予歸納，引錄如下。 1、認為清營湯功能為“透熱轉氣”的有以下5書： 中醫(yī)方劑學講義說：“溫邪乍入營分猶可透營泄熱，仍轉氣分而解，正如葉天士所謂入營猶可透熱轉氣，本方立意即在于此?！? 上海中醫(yī)學院編方劑學說：“邪熱乍入營分猶可透營泄熱，仍轉氣分而解，本方就是根據入營猶可透熱轉氣的意思所制定的?！? 中醫(yī)方劑臨床手冊說：“綜合諸藥使乍入營分之邪熱，可以透出氣分而解?！? 醫(yī)方發(fā)揮說：“本方是治療邪初入營的代表方熱邪初入營分，是由氣分而來，此時氣分癥狀尚未全解，營分癥狀即已出現其治法是使營分之邪仍轉至氣分而解，即葉天士所謂入營猶可透熱轉氣之法。”1 古今中醫(yī)治法精要在“透熱轉氣法”概念中說：“溫熱之邪初入營分，氣分癥狀尚未全解，營分癥狀即已出現可采用綜合治法，以截止溫邪深入，使邪由里達外，由營分轉出氣分而解清營湯作為本治法代表方劑?！? 2、認為清營湯功能“透熱轉氣”，體現了“氣營兩清”治法，以及認為清營湯可達到“氣營兩清”目的，“亦即”或“并有”“透熱轉氣”意思的有以下4書： 廣州中醫(yī)學院主編方劑學說：“本方是清營透氣的代表方溫邪初入營分，根據葉天士外感溫熱篇提出入營猶可透熱轉氣的理論使熱邪轉出氣分而解，體現了本方氣營兩清之法?！? 陳偉等主編方劑學，所說與上書雷同。7 廣東中醫(yī)學院主編方劑學說：“本方治癥是溫熱之邪由氣分轉入營分宜在清營解毒之中，配以清氣分之藥，達到氣營兩清的目的，亦即外感溫熱篇所說入營猶可透熱轉氣的意思?！? 中醫(yī)治法與方劑說：“本方犀角清營涼血，銀花、連翹、竹葉以清氣分熱見長，配入方中，不僅協(xié)同奏清熱解毒功效，并有透熱轉氣的意思，使營熱因開達作用轉出氣分而解。”9 綜上所述，可見主張清營湯功能“透熱轉氣”者，9書均皆涉及，而認為功能“氣營兩清”者僅有4見，即此4見亦尚未擺脫“透熱轉氣”之說，只占小部分，似應認同“透熱轉氣”為是。然則學術問題并非以少數服從多數為準則，尚需根據正確的理論認識與臨床實踐予以衡量，何況其中尚有某些概念有待澄清，作用機制尚需進一步探討，因而還不足以作為定論。 “透熱轉氣”與“氣營兩清”功能機制不容混淆 上述中醫(yī)方劑及治法專著，或認為“透熱轉氣”體現了“氣營兩清”，或認為“氣營兩清”亦即“透熱轉氣”的意思，將兩個不同功效全然或幾乎視為相同作用，如此混淆概念的論述不夠妥當，因為對于“透熱轉氣”，醫(yī)方發(fā)揮解釋非常清楚：“其治法是使營分之邪仍轉至氣分而解?！?中醫(yī)方劑學講義亦明確指出：“溫邪乍入營分但猶可透營泄熱，仍轉氣分而解?！?而“氣營兩清”則是雙管齊下，直接同時將氣分、營分邪熱一并清除，并不通過宣透作用將入營邪熱使之再回到氣分，怎能說“透熱轉氣，體現了氣營兩清”或“氣營兩清，亦即透熱轉氣”呢?這些混淆概念、不合情理之說，需要力予糾正。 對清營湯功能“透熱轉氣”的不解之處 葉天士外感溫熱篇創(chuàng)“入營猶可透熱轉氣”之說，僅舉犀角、玄參、羚羊角三藥為例5；吳鞠通溫病條辨創(chuàng)制清營湯僅歷述主治病癥，并未說明即是稟葉氏“透熱轉氣”治法所制，可見二者本是風馬牛不相及的各自表述。自從1964年南京中醫(yī)學院所撰中醫(yī)方劑學講義將兩者撮合，認為清營湯立意即在葉天士所說“入營猶可透熱轉氣”，于是一唱眾和，廣為流傳，諸凡方劑教材、中醫(yī)治法專著無不采納，認為清營湯具有“透熱轉氣”功能，甚至推許為“透熱轉氣”的代表方，形成醫(yī)家、學者之共識，惟是其中存有不合情理之處，不能令人無惑，由于迄今尚未見有詳予說明可釋疑團者，爰將一己不明之處述之如下。 1、清營湯中犀角、生地、丹參均無宣透作用，何以能將入營邪熱透出氣分?既然認為清營湯能將入營邪熱透出氣分，則必須具有能入營血，并兼有宣透作用的藥物，才能在藥性到達營分以后，發(fā)揮宣透功能，達到將邪熱向氣分透出的目的，此乃極為淺顯之理，毋庸詳析者，然而清營湯中雖有犀角、生地、丹參等能入營血之品，卻無一具有宣透之性，試問怎能將入營邪熱透出氣分?此不能無惑者，一也。 2、清營湯方用金銀花、連翹均為氣分之藥，怎能將入營邪熱透出氣分?基于上說，如欲將入營邪熱透出氣分，必須具備能入營血、且有透發(fā)作用的雙重功能。金銀花、連翹二藥均為氣分之藥，除了徐大椿神農本草經百種錄指出連翹“凡在氣分之郁熱，皆能已之?！?0中醫(yī)方劑學講義還進一步認為：“身熱煩渴，是氣分猶有溫邪故用銀花、連翹清泄氣分之邪?！?中醫(yī)治法與方劑亦說：“銀花、連翹、竹葉以清氣分熱見長?！?謂其能將入營邪熱透出氣分，怎能令人信服?此不能無惑者，二也。 3、據雷載權中藥學稱：金銀花“本品有透營轉氣之功”11，陳家英古今中醫(yī)治法精要說：“銀花、連翹等宣透疏導使邪由里達外，由營分轉出氣分而解。”5中醫(yī)治法與方劑說：“銀花、連翹、竹葉并有透熱轉氣的意思，使營熱因開達作用轉出氣分而解?！?醫(yī)方發(fā)揮說：黃連、竹葉心、金銀花、連翹“四藥合用并能透營轉氣，使邪熱轉出氣分而解。”1此外，廣東中醫(yī)學院主編的方劑學8、陳偉主編的方劑學也說：“黃連、竹葉心、連翹、銀花并透熱于外，使邪熱轉出氣分而解。”7與醫(yī)方發(fā)揮持相同認識。對于以上諸多看法不知究以何者為是，抑或功能并無差別?果真上述諸藥均能“透熱轉氣”，是否還要加用犀角、生地黃等藥進行治療?如果不必加用，還能稱為清營湯否?如果仍需加用，豈非浪費藥材、增加病家負擔?此不能無惑者，三也。 4、清營湯是為治療溫邪已入營分、氣分邪熱尚未全解所制，此時將入營邪熱透出仍至氣分，豈非促使氣分熱勢愈威，怎能反會“而解”呢?廣東中醫(yī)學院方劑學說：清營湯是治療“溫熱之邪由氣分轉入營分而氣分之邪尚未盡解者”8之劑，醫(yī)方發(fā)揮也說：“本方是治療邪初入營的代表方氣分癥狀尚未全解，營分癥狀即已出現”1的病癥。兩見相同，都突出氣分邪熱尚未盡解，因此如果服用清營湯確能將營分熱邪透出、仍轉至氣分，可想而知必然會導致氣分熱勢益熾，怎么反會有如醫(yī)方發(fā)揮與陳偉等主編方劑學等書所說的使“邪熱轉出氣分而解”1，7呢?此不能無惑者，四也。 以上四惑，皆在閱讀諸家文獻論述清營湯功能后而萌發(fā)，感到或有違情理，難以自圓其說，或不符推理，自相矛盾。追其源流當是既崇信葉天士“入營猶可透熱轉氣”之說，又將清營湯奉之為“透熱轉氣”治法之代表方使然，不僅令人讀后難免疑團叢生、不能理解，抑且由于人云亦云，廣為流傳，誤導后學，誠非治學者應有之嚴謹態(tài)度。鑒于迄今尚未見質疑者，筆者愚鈍不敏，敢以同道浙江上虞柴中元先生所說“應為后學指迷、無為賢者諱失”12為銘，歷舉不解之處如上，尚祈高明者賜予開導，以啟茅塞。 清營湯功能似以“氣營兩清”為宜 稱清營湯功能“透熱轉氣”，顯違情理已見上述，吳鞠通命名“清營”未及清氣，疏于全面亦非允當，唯有關文獻認為“氣營兩清”，則切中肯綮，符合實際，深以為然，理由有三，述之于下。 1、從所治療病癥來看，既然氣分邪熱尚未盡解，而入營邪熱已現，理應“氣營兩清”、雙管齊下始為恰當，如下述文獻皆有述及。 溫病條辨引用汪延珍所說：“此條以舌絳為主，絳而中心黃苔，宜氣血兩清?！? 廣東中醫(yī)學院方劑學說：“本方治癥是溫熱之邪由氣分傳入營分氣分之邪尚未盡解治法上宜在清營解毒之中，配以清氣分之藥，達到氣營兩清目的?！? 傅衍魁等醫(yī)方發(fā)揮說：“溫熱之邪由氣入營，熱傷營陰，而氣分熱邪尚未盡離故治法上應將清營解毒和清氣泄熱之品互相配伍?！? 以上三說，均從所治病癥的病因、病機角度闡明采用氣營兩清治法的必要性。 2、從方中組成藥物來看，既有清泄氣分邪熱之品，復寓清營涼血之物，可奏“氣營兩清”之功。 中醫(yī)方劑學講義說：“方中犀角、地黃、丹參清營分之熱身熱煩渴是氣分猶有溫邪，故用竹葉(原方為竹葉心)、黃連、銀花、連翹清泄氣分之邪。”2 成都中醫(yī)學院中醫(yī)治法與方劑說：“本方犀角清營涼血銀花、連翹、竹葉(原方為竹葉心)以清氣分熱見長?！? 醫(yī)方發(fā)揮說：“犀角咸寒，入營入血既能清除營分熱毒，又能涼血散瘀，為方中主藥佐以黃連瀉火解毒，竹葉心專清心氣是以清氣分之熱。”1 以上三說，均從分析方中藥物性效，闡明本方將清氣藥與涼營藥合于一方，為證實本方確具“氣營兩清”功能提供了強有力的依據。 3、從臨床具體應用可根據氣、營雙方的熱勢強弱進行加減變化來看，也反映了本方既具清氣、又能清營的雙重作用。 醫(yī)方發(fā)揮說：“若氣分熱盛而營分熱輕，宜重用金銀花、連翹、竹葉心等清熱解毒之藥，相對減少犀角、生地黃、玄參的用量?！? 中華本草(精選本)在連翹條中說：“熱邪入里，初涉營分而致斑疹隱隱可與水牛角、生地、金銀花等配伍，以清營透熱?！?0 以上二說，前者指出若氣分熱重可重用銀花、連翹、竹葉心等清氣藥；后者雖未明言營分熱盛，但從“斑疹隱隱”四字推敲，可以認為營分熱勢較為熾盛，因而需與犀角、生地黃等配伍應用；足見從臨床具體應用亦可了解本方具有“氣營兩清”功能。 綜合上述三個理由，認為清營湯是“氣營兩清”之方，理法相符、藥癥相當，既具說服力，又有可信度，在教學上可使學生易于理解，在臨床上具有指導意義，建議今后對其功能采用此說，舍棄糾纏不清、存有爭議之“透熱轉氣”說，未稔能否獲得首肯?【參考文獻】 1 傅衍魁，等主編.醫(yī)方發(fā)揮M.沈陽：遼寧科技出版社，1984：193195.2 南京中醫(yī)學院主編.中醫(yī)方劑學講義(中醫(yī)學院試用教材重訂本)M.上海：上?？萍汲霭嫔?，1964：8990.3 上海中醫(yī)學院編.方劑學(上海市大學教材)M.上海：上海人 民出版社，1974：38.4 上海中醫(yī)學院中藥系方劑學中藥學教研組編.中醫(yī)方劑臨床手 冊M.上海：上?？萍汲霭嫔纾?982：33.5 陳家英主編.古今中醫(yī)治法精要M.上海：上海中醫(yī)藥大學出版社，1997：171.6 廣州中醫(yī)學院主編.方劑學(全國高等院校試用教材，中醫(yī)中藥專業(yè)用)M.上海：上?？萍汲霭嫔?，1979：59.7 陳 偉，等主編.方劑學(中醫(yī)基礎理論系列叢書)M.上海： 上海中醫(yī)藥大學出版社，1990：