心衰、擴(kuò)張型心肌病護(hù)理查房

大綱,40床 馬元帥 男 54歲 2014.6.12入院 步入病房入院診斷：心力衰竭 擴(kuò)張型心肌病現(xiàn)病史：患者4年前出現(xiàn)胸悶氣促，曾就診我院確診“擴(kuò)張型心肌病”，予利尿劑等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定，近半個(gè)月患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸，夜間不能平臥，自己服用利尿劑，無好轉(zhuǎn)。于2014年6月12以“心力衰竭 擴(kuò)張型心肌病”收住院。,病例導(dǎo)入,入院查體：T：36.2 P：76次/分R：18次/分 BP140/90mmHg，神志清楚，精神差，胸悶、氣促、心悸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間入睡差，呈平臥位與半臥位交替休息，睡眠時(shí)間大約3-4小時(shí)，雙下肢輕度浮腫，輕度頸靜脈怒張，無發(fā)紺。,病例導(dǎo)入,擴(kuò)張型心肌病(充血性心肌病),心 室 擴(kuò) 大,泵血功能障礙,正 常,心 室 擴(kuò) 大,泵血功能障礙,充血性心力衰竭,慢性心力衰竭 是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。,心臟負(fù)荷過重 ：a壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。b容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：見于以下兩種情況：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。,感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)等； 妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴(yán)重脫水等；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。,誘因,各種病因,心肌收縮力下降,心臟負(fù)擔(dān)增加,Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化,心功能正常,心力衰竭,心功能代償方式,發(fā)病機(jī)制,左心衰竭:呼吸困難：勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血、疲倦、乏力、頭暈、 心悸、少尿及腎功能損害癥狀 肺部濕性啰音 心臟增大、舒張期奔馬律,臨床表現(xiàn),端坐呼吸,右心衰竭：消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、水腫、腹脹、少尿呼吸困難頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性、肝大和壓痛、肝功能損害、黃疸心臟體征：右心室擴(kuò)大、發(fā)紺,臨床表現(xiàn),肝頸靜脈怒張,肝腫大,心功能級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。,心功能級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。,心功能分四級(jí),心功能級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。,心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）,實(shí)驗(yàn)室檢查,6.12 腎功：尿素 15.69 （2.87.8）mmol/L 尿酸569（200 440）umol/L血常規(guī)：紅細(xì)胞平均體積103.50（82100）fl 平均血紅蛋白含量35.00（2734）pg 血小板計(jì)數(shù)116（125350）109/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,6.13 血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞比率0.30（0.4-8.0）% 單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.83（0.1-0.6）109/L 紅細(xì)胞平均體積103.70（82100）fl 平均血紅蛋白含量34.60（2734）pg 血小板計(jì)數(shù)118（125350）109/L 超敏C反應(yīng)蛋白11.80（0-5）mg/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,6.13 肝功、離子、腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶293.7（9-50）U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶269.4（15-40）U/L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶249.2（10-60）U/L 谷氨酸脫氫酶19.8（0-6）U/L 總膽紅素21.8（320）umol/L 直接膽紅素15.0（06.8）umol/L 尿素 11.93 （2.87.8）mmol/L 尿酸565（200 440）umol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,6.13 凝血四項(xiàng)： 凝血酶原時(shí)間16.70（9-13）秒 凝血酶原活動(dòng)44.40（70-130）%血液流變學(xué)：全血粘度22.99（17.63-22.35）mPa.S,實(shí)驗(yàn)室檢查,6.15 腎功、離子： 鈣1.96（2.10-2.65）mmol/L 鎂0.69（0.8-1.2）mmol/L 尿素 11.93 （2.87.8）mmol/L 尿酸 565（200 440）umol/L,輔助檢查,心電圖示：竇性心律心彩超： 1、全心增大伴二、三尖瓣反流（輕度） 2、室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱 3、左心功能降低 4、肺動(dòng)脈高壓（輕度）24h動(dòng)態(tài)心電圖：1、竇性心律 2、頻發(fā)房性期前收縮、陣發(fā)性房速、 部分房早未下傳 3、偶發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性室性 心動(dòng)過速 4、ST-T改變,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,治療方法,一般治療：級(jí)護(hù)理， 低鹽低脂飲食， 給予利尿擴(kuò)血管對(duì)癥治療，給間斷吸氧3/min藥物治療：1、利尿劑的應(yīng)用（心力衰竭中最常用的藥物，減輕心臟容量負(fù)荷，緩解淤血，減輕水腫）：速尿片、安體舒通各20mg口服每天一次2、倍他樂克12.5mg Qd口服，作用對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的效應(yīng)，減慢心率，降低心肌耗氧量。3、擴(kuò)血管藥：欣康緩釋片40mg口服每天一次,治療方法,4、5%GS250ml+磷酸肌酸1g/ivgtt;磷酸肌酸作為心肌保護(hù)劑，主要用于治療心肌梗死、心力衰竭以及在各種心臟手術(shù)中，對(duì)心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護(hù)作用，可減少室性心律失常的發(fā)生，明顯改善心功能。 5、果糖250ml+環(huán)磷腺苷葡胺180mg/ivgtt;非洋地黃類強(qiáng)心劑，具有正性肌力作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌泵血功能，有擴(kuò)張血管作用，可降低心肌耗氧量；改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血、缺氧的心肌；能改善竇房結(jié)P細(xì)胞功能。,治療方法,6、保肝藥物：5%GS250ml+舒肝寧20ml/ivgtt;甘平100mg、易善復(fù)228mg口服每天一次。7、阿司匹林100mg每日一次口服，抗血小板聚集，降低血粘度。8、補(bǔ)鉀：10%Kcl5ml入液，Kcl片500mg每日一次口服9、中藥治療：松齡血脈康1g每日一次口服,一般護(hù)理,一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、 低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易 消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等,護(hù)理診斷,1.心輸出量減少：與心肌收縮性受損、心室負(fù)荷增加、心室收縮力減弱有關(guān)2、體液過多：與排尿量減少繼發(fā)于心力衰竭有關(guān)3、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān)4、活動(dòng)無耐力：與心輸出量下降有關(guān)5、舒適的改變：與心肌擴(kuò)大、心肌肥厚冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān)6、睡眠型態(tài)的紊亂：與身體不適、氣短、醫(yī)療安排不當(dāng)，干擾病人睡眠有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退，飲食限制有關(guān)8、知識(shí)的缺乏：與疾病的治療不熟悉，認(rèn)知能力受限有關(guān)。9、有感染的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力有關(guān)。10、有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的暈厥有11、潛在并發(fā)癥：心律失常引起猝死,護(hù)理問題及護(hù)理措施,1.心輸出量減少：與心肌收縮性受損、心室負(fù)荷增加、心室收縮力減弱有關(guān)護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制液體治療（2）遵醫(yī)囑概予利尿劑，監(jiān)測(cè)有無電解質(zhì)失調(diào)（3）輸液速度不超過2040滴/min（4）如果病人心臟前負(fù)荷增加，限制鹽和水的攝入評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,護(hù)理問題及護(hù)理措施,2.體液過多:與排尿量減少繼發(fā)于心力衰竭有關(guān)護(hù)理措施：（1）限制夜間的液體量，預(yù)防夜尿癥。 （2）鼓勵(lì)病人經(jīng)常翻身。 （3）精確記錄液體出入量，維持體液平衡。 （4）指導(dǎo)病人避免食用含鈉量高的食品。評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,護(hù)理問題及護(hù)理措施,3、氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血有關(guān)護(hù)理措施1、協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min， 中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 評(píng)價(jià)日期： 評(píng)價(jià)效果,護(hù)理問題及護(hù)理措施,4.活動(dòng)無耐力：與心輸出量下降有關(guān)護(hù)理措施：根據(jù)心功能的分級(jí)，決定病人的活動(dòng)量。教會(huì)病人使用環(huán)境中的輔助設(shè)施。在病人活動(dòng)量允許的范圍內(nèi)，讓病人盡可能自理。間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量23L/min。根據(jù)病情和活動(dòng)耐力，限制探視人次和時(shí)間。指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行有節(jié)律的肢體鍛煉活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成。 評(píng)價(jià)日期： 評(píng)價(jià)效果:,護(hù)理問題及護(hù)理措施,5.舒適的改變：與心肌擴(kuò)大、心肌肥厚冠狀動(dòng)脈供血不足有關(guān)護(hù)理措施：心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)臥床休息迅速止痛舌下含服硝酸甘油必要時(shí)給與持續(xù)吸氧流量為24L/min評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,護(hù)理問題及護(hù)理措施,6.睡眠型態(tài)紊亂：與身體不適、氣短、醫(yī)療安排不當(dāng)，干擾病人睡眠有關(guān)護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人白天增加活動(dòng)量，減少白天睡眠時(shí)間和次數(shù)。睡前減少液體入量。避免晚上或睡前給利尿劑。調(diào)整治療計(jì)劃，避免夜間干擾病人睡眠。保持病人過去的睡眠習(xí)慣。評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,護(hù)理問題及護(hù)理措施,7.營養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退，飲食限制有關(guān)護(hù)理措施：為病人制定合理的飲食計(jì)劃。如果病人出現(xiàn)食欲減退及惡心，盡可能調(diào)整用藥，減輕藥物的副作用。如果病人是由于心輸出量減少而飲食入量不足，教會(huì)病人少量多餐，幫助病人適應(yīng)飲食的限制。評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,護(hù)理問題及護(hù)理措施,8.知識(shí)的缺乏：與疾病的治療不熟悉認(rèn)知能力受限有關(guān)。護(hù)理措施：指導(dǎo)病人常用藥物的作用，使用方法，副作用及儲(chǔ)存方法。鼓勵(lì)病人提問題。鼓勵(lì)病人保持樂觀的情緒，避免情緒激動(dòng)，避免勞累，活動(dòng)量要適宜。定期復(fù)查，堅(jiān)持治療原發(fā)病。評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,護(hù)理問題及護(hù)理措施,9.有感染的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力有關(guān)。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作。給予病人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。指導(dǎo)病人日常生活中注意防寒保暖，預(yù)防感冒。保持室內(nèi)空氣流通、陽光充足。經(jīng)常進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,護(hù)理問題及護(hù)理措施,10、有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的暈厥有關(guān)護(hù)理措施： 了解病人暈厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀。 加強(qiáng)生活護(hù)理，避免單獨(dú)活動(dòng)，防止意外。 避免情緒緊張，快速改變體位。評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,護(hù)理問題及護(hù)理措施,11.潛在并發(fā)癥：心律失常猝死護(hù)理措施： 評(píng)估危險(xiǎn)因素，評(píng)估引起心律失常的原因。 心電監(jiān)測(cè)：心律、心率，心電圖發(fā)現(xiàn)頻發(fā)多源性 成對(duì)的室早立報(bào)即醫(yī)告生。評(píng)價(jià)日期：評(píng)價(jià)效果：,健康指導(dǎo),1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速糾正心律失常 ：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí)，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。 3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。 5.避免輸液過多、過快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 7.其他 避免過度勞累、情緒激動(dòng)。 8.過度肥胖者應(yīng)控制飲食，經(jīng)常鍛煉身體,出院指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生