心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)(講稿).doc

體 外 循 環(huán) 及 術(shù) 中 監(jiān) 護(hù)一、體外循環(huán)的概念體外循環(huán)（extracorporealcirculation）是利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外，進(jìn)行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱為心肺轉(zhuǎn)流（cadiopulmonary bypass），這種人工裝置稱為人工心肺機(jī)（artificial heart-lung machine）。 二、心肺轉(zhuǎn)流的術(shù)中監(jiān)護(hù)由于心肺轉(zhuǎn)流對機(jī)體的影響極大，因此需密切監(jiān)測各項生命體征、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)等。1.體溫 體溫的監(jiān)測至關(guān)重要，術(shù)中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫、肛溫、血液溫度和水溫，必要時監(jiān)測四肢末梢溫度和心肌溫度。一般要求水溫與血溫的溫差小于10，停止轉(zhuǎn)流前要求復(fù)溫良好，肛溫大于35.5，鼻咽溫大于36.5。2.血壓 在轉(zhuǎn)流中需持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，一般采用橈動脈或股動脈插管進(jìn)行直接監(jiān)測，在轉(zhuǎn)流中測得值為平均壓。一般成人維持在5080mmHg ，小兒3070mmHg。3.中心靜脈壓 通常中心靜脈壓是指右心房的壓力，一般可用靠近右心房的腔靜脈壓力表示，通過監(jiān)測中心靜脈壓，可以了解有效循環(huán)血量，判斷右心功能。4.尿量 由于預(yù)充中的血液稀釋，通常尿量較多，不少于1ml/kgh。5.血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)的監(jiān)測 在心肺轉(zhuǎn)流中，需密切監(jiān)測血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)的變化。在電解質(zhì)的監(jiān)測中，尤其要注意血鉀的水平，因其過高或過低?？蓪?dǎo)致心律失常或心臟復(fù)跳困難。6.其它監(jiān)測 在心肺轉(zhuǎn)流中，還要注意監(jiān)測激活全血凝血時間（ACT）等。 正常值90130秒，是監(jiān)測肝素抗凝效能的指標(biāo)。體外循環(huán)時，應(yīng)維持ACT500600秒。第二節(jié) 心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)心臟外科手術(shù)種類繁多而復(fù)雜，加之心肺轉(zhuǎn)流和低溫麻醉的影響，以及手術(shù)本身對心臟的損傷，術(shù)后往往出現(xiàn)復(fù)雜的病理生理變化，因此術(shù)后監(jiān)護(hù)是至關(guān)重要。一、體溫由于術(shù)中低溫麻醉的影響和心肺轉(zhuǎn)流中產(chǎn)生的炎性介質(zhì)的作用，病人術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室后多數(shù)會出現(xiàn)體溫的變化。1.保暖 采用術(shù)中低溫麻醉的病人，在手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流結(jié)束復(fù)溫時，一般將肛溫恢復(fù)至36左右。進(jìn)入ICU后，由于末梢循環(huán)未完全開放，往往會出現(xiàn)四肢溫度偏低。因此，病人回到ICU前，應(yīng)備好保暖設(shè)備，如熱水袋、電熱毯，必要時備暖箱。尤其要注意四肢末梢的保暖。當(dāng)肛溫恢復(fù)至38時，即可停止保暖。2.降溫 當(dāng)病人體溫恢復(fù)以后，由于心肺轉(zhuǎn)流中炎性介質(zhì)的作用，病人多數(shù)會出現(xiàn)體溫升高。當(dāng)肛溫高于38.5時，應(yīng)開始給予降溫處理，禁用阿司匹林降溫、禁擦拭肢體末端。3.注意四肢末梢的溫度 當(dāng)肛溫正常而四肢末梢溫度較低時，往往預(yù)示末梢循環(huán)不良，是應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的指征。一般肛溫與四肢末梢的溫度相差不超過0.5。二、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)心臟直視手術(shù)后的病人，早期可出現(xiàn)有效循環(huán)血量的不足、心肌損害和外周血管阻力的改變等。1血壓監(jiān)護(hù) 血壓是評價循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，術(shù)后早期需進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。 臨床上常采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測或無創(chuàng)血壓監(jiān)測。（1）高血壓：原因如麻醉和心肺轉(zhuǎn)流的影響，術(shù)后早期的麻醉初醒狀態(tài)、低體溫所致的外周血管阻力增加、低氧血癥、高碳酸血癥、容量負(fù)荷增加、應(yīng)用正性肌力藥物過多等，以及某些疾病本身因素，均可導(dǎo)致血壓升高。（2）低血壓：原因： 血容量不足是最常見的原因；心肌收縮力下降、心功能不全；心包填塞也是心臟手術(shù)后血壓下降的常見原因，主要表現(xiàn)為原本較多的引流液突然減少甚至消失，中心靜脈壓進(jìn)行性升高而血壓持續(xù)下降、脈壓減小，尿量減少；各種類型的心律失常；其它藥物影響、酸堿失衡等，也可以導(dǎo)致血壓下降。2心電監(jiān)測 心臟外科術(shù)后容易發(fā)生各種類型的心律失常。在心臟外科術(shù)后，心率的監(jiān)測也非常重要。心率過快或過慢都可影響心排血量，正常成人應(yīng)維持在80100次/min，嬰幼兒100160次/min，兒童80140次/min。3中心靜脈壓 心臟外科術(shù)后要常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓，一般采用上腔或下腔靜脈的壓力，以判斷右心功能、循環(huán)負(fù)荷和有無心包填塞。4末梢循環(huán) 皮膚和四肢末梢的溫度、濕度、顏色和彈性及毛細(xì)血管的充盈度可以反應(yīng)外周循環(huán)狀態(tài)，因此應(yīng)密切觀察。當(dāng)四肢末梢的溫度與肛溫之差0.5時，應(yīng)考慮末梢循環(huán)不良。三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)與管理（一）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測1.注意觀察呼吸頻率、幅度、胸廓運(yùn)動、自主呼吸情況、有無呼吸困難、缺氧等表現(xiàn)。2.血?dú)夥治?心臟外科手術(shù)后的病人早期要定時監(jiān)測血?dú)夥治?，尤其是?shí)施輔助通氣的病人。主要監(jiān)測項目PaO2、PaCO2、SaO2、BE、血液pH值等。3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 通過脈氧儀持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，使用簡便，無創(chuàng)傷，但不能完全代替血?dú)夥治鲋械腟aO2。（二）呼吸道的管理1確定位置，妥善固定 病人返回ICU后，護(hù)士首先與麻醉師一起檢查氣管插管的位置是否正確，聽診兩肺呼吸音是否對稱、清晰，測量并記錄氣管插管距離門齒的距離。之后檢查氣管插管固定是否牢固，必要時用繃帶等物品固定于頸部，注意松緊適度。然后與呼吸機(jī)連接，進(jìn)行機(jī)械通氣。如果病人躁動，不能耐受，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，常用藥物有嗎啡0.10.2mg/（kg.次）。2保持呼吸道通暢 一般病人返回ICU，循環(huán)功能穩(wěn)定后，即可進(jìn)行吸痰，一般每23小時一次，每次吸痰都要觀察并記錄痰液的量、顏色、性質(zhì)和粘稠度。在吸痰過程中注意密切觀察心率、心律、血壓等變化，如有異常則立即停止吸痰。注意吸痰時先進(jìn)行氣管插管內(nèi)吸引，再進(jìn)行口腔和鼻咽部的吸引，切忌順序倒置。3氣管插管的拔除 當(dāng)病人神志清醒，呼吸平穩(wěn)，循環(huán)功能穩(wěn)定，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥時，可考慮停止機(jī)械通氣，拔除氣管插管。四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)1.意識 觀察并記錄意識是否正常，神志是否清醒及障礙的程度，有意識障礙時，病人可表現(xiàn)為煩躁、興奮、譫語，嚴(yán)重時可發(fā)生昏迷。2.生命體征 密切觀察呼吸、脈博、體溫、血壓等的改變。如病人出現(xiàn)不明原因的血壓升高、惡心、嘔吐、呼吸節(jié)律改變，應(yīng)警惕顱內(nèi)壓的升高。3.瞳孔 病人術(shù)后回到ICU，護(hù)士應(yīng)立即檢查并記錄病人的瞳孔大小、形狀、對光反應(yīng)及是否對稱等，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、不等圓或光反射消失，應(yīng)注意腦損害的可能。4.生理及病理反射 應(yīng)定時檢查各種生理反射是否存在，有無異常。五、出凝血狀況的監(jiān)測1.嚴(yán)密觀察心包和縱隔引流液的性質(zhì)和引流量，定時擠壓引流管，保持引流管的通暢。兩種觀察方法：a:小于4ml/h/kg，連續(xù)觀察3小時b:體重大者不超過200ml/h，連續(xù)觀察3小時2.激活全血凝血時間（ACT）監(jiān)測 術(shù)后早期定時監(jiān)測ACT的變化，12次/d，以判斷肝素中和情況及有無肝素反跳發(fā)生，ACT130秒。3.瓣膜置換手術(shù)后使用華法林等抗凝劑時，要監(jiān)測凝血酶原時間、活動度及標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），以判斷用量的準(zhǔn)確性和藥效。六、腎功能監(jiān)測體外循環(huán)病人術(shù)后約2030的會出現(xiàn)血肌酐的升高，絕大多數(shù)為腎前性，其中12可出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腎功能不全。發(fā)生嚴(yán)重腎功能不全的病人，死亡率可高達(dá)3050。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測腎功能。1.尿量 包括每小時尿量和24小時累計尿量，并及時準(zhǔn)確地進(jìn)行記錄。引起尿量減少的常見原因有：（1）有效循環(huán)血量不足：列舉臨床實(shí)例（2）低心排血量：術(shù)后低心排血量導(dǎo)致腎臟灌注不足，也是導(dǎo)致尿量減少的重要因素。（3）外周循環(huán)不良：外周血管尤其是腎血管的收縮甚至痙攣也可導(dǎo)致尿量的減少。2.尿比重的監(jiān)測 正常尿液的比重為1.0121. 025，體外循環(huán)手術(shù)后由于稀釋性利尿和大量利尿劑的應(yīng)用，可使尿比重有所下降，但一般不低于1.010。如尿量減少且尿比重低于1.010，應(yīng)考慮急性腎功能不全。如尿比重超過1.025，則應(yīng)考慮效循環(huán)血量不足。3.尿色 七、水、電解質(zhì)的監(jiān)測體外循環(huán)手術(shù)后由于心肺轉(zhuǎn)流、低溫、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、機(jī)械通氣等等因素，容易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。1.體液失衡 維持出入量的平衡是保證良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。術(shù)后早期外周血管收縮，隨著體溫復(fù)升和外周血管的擴(kuò)張，可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足；而后期，由于大量輸液、輸血等，又容易導(dǎo)致有效循環(huán)血量過多，使心臟前負(fù)荷增加，加重心臟負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)后要嚴(yán)格觀察記錄出入量，根據(jù)引流量、尿量、中心靜脈壓、心率、血壓等變化來確定輸液量和輸液速度，保證體液的平衡。2.低血鉀 低血鉀是心臟外科手術(shù)后最常見的電解質(zhì)紊亂之一，其發(fā)生與術(shù)前長期應(yīng)用利尿劑，術(shù)中或術(shù)后早期尿量較多及體外循環(huán)中血液稀釋、堿中毒等因素有關(guān)，在術(shù)后早期更為常見。低血鉀容易誘發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。 術(shù)后早期血鉀水平在30min內(nèi)就可有很大變化，因此要及時反復(fù)檢查，密切監(jiān)測血鉀。補(bǔ)鉀量的計算：補(bǔ)鉀量（氯化鉀，mmol/L）（正常血鉀值測得血鉀值）0.3體重（kg），正常值一般取4.5 mmol/L。3.高血鉀 體外循環(huán)手術(shù)后的急性腎功能不全、體外循環(huán)術(shù)中高鉀心臟停搏液用量較大、紅細(xì)胞破壞、嚴(yán)重組織缺血或損傷造成細(xì)胞內(nèi)鉀的釋放等因素均可引起術(shù)后高血鉀。因此，當(dāng)血鉀升高時，應(yīng)及時處理。一般輕度高血鉀(5.56.0mmo1/L)，腎功能尚好時，應(yīng)用利尿劑即可以緩解。重度高血鉀(6.0mmol/L)，則需要立即處理：立即靜脈注射葡萄糖和胰島素（按每25g糖加入胰島素5U的劑量，溶入50葡萄糖液靜脈點(diǎn)滴），以促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣0.51.0g，以對抗鉀離子；糾正酸中毒，給予5NaHCO3；利尿。4.低血鈣 血清鈣的正常值為 2.252.75mmol/L，體外循環(huán)術(shù)后，低血鈣的發(fā)生與體外循環(huán)中血液的稀釋、輸入較多庫存血及堿中毒有關(guān)，低血鈣以預(yù)防為主，每輸入庫血1000ml，即靜脈補(bǔ)鈣1g，一般使用10葡萄糖酸鈣10m1經(jīng)中心靜脈緩慢注射。注射時注意速度不能過快，一般于20分鐘內(nèi)注射完畢。 八、酸堿平衡的監(jiān)測1.代謝性酸中毒 控制性休克2.代謝性堿中毒 心臟外科術(shù)后的代謝性堿中毒多與低血鉀有關(guān)。3.呼吸性酸中毒 4.呼吸性堿中毒 九、胃腸功能監(jiān)測應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)為上消化道出血，根據(jù)出血量不同而呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)。應(yīng)激性潰瘍的治療應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，同時使用胃粘膜保護(hù)藥物和止血。護(hù)士要密切觀察胃液的顏色、量與性質(zhì)并記錄。第三節(jié) 心臟外科手術(shù)后并發(fā)癥一、出血出血是心臟外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后回到ICU，病人的胸腔引流和縱隔引流管中或多或少地都會有血液引出，一般術(shù)后第一個4小時引流量不超過250ml/h，之后不超過100ml/h，而多數(shù)病人引流總量不會超過300ml。如果引流過多，則應(yīng)考慮術(shù)后出血。術(shù)后出血的發(fā)生率約為525。（一）原因 1.術(shù)中止血不徹底 這是術(shù)后出血應(yīng)首先考慮的原因。2.體外循環(huán)術(shù)后凝血功能紊亂 這是引起術(shù)后出血、滲血的另一個重要因素。常見原因：肝素中和不完全或肝素反跳等。（二）處理1.預(yù)防 術(shù)后出血最主要的措施是預(yù)防。術(shù)前37天停用抑制凝血的藥物，檢查凝血功能，詢問有無出血病史，必要時可給予抑肽酶；手術(shù)中徹底止血；術(shù)中肝素化適宜，魚精蛋白中和適中；術(shù)后定時擠壓引流管，觀察引流量；定時監(jiān)測凝血功能如ACT、PT（凝血酶原時間）、PTT（部分凝血激酶時間）等。2.出血的處理（1）首先判斷出血原因：首先進(jìn)行凝血功能檢查，如無異常而出血量較多時，應(yīng)考慮止血不徹底。（2）控制血壓：對于術(shù)后出血的病人，應(yīng)控制血壓使收縮壓不超過14.6KPa（110mmHg）。（3）給予止血藥物：常用有抗纖維蛋白溶解藥物，如6氨基乙酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等；如有肝素中和不全則給予魚精蛋白；如有凝血因子和血小板的缺乏或功能障礙時，應(yīng)予以補(bǔ)充，可以輸入血小板、新鮮全血和鈣劑。二、心包填塞孟旭等報道為0.561.66。多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后36h內(nèi)，少數(shù)為延遲性，較少見。（一）心包填塞的原因 引起心包填塞的原因主要為術(shù)后出血較多，縱隔及心包引流不暢或引流管堵塞，血液凝聚在心包內(nèi)壓迫心臟；或凝血塊不能引出壓迫心臟所致。臨床事例。（二）心包填塞的臨床表現(xiàn) 1.縱隔及心包引流量持續(xù)增多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或引流量較多時突然中止或減少，與此同時病人出現(xiàn)心功能不全，雖經(jīng)補(bǔ)充血容量而低心排癥狀不能改善，并繼續(xù)加重。2.病人呼吸急促、煩躁不安、面色灰白、末梢循環(huán)不良。3.病人心率加快，伴有頸部靜脈怒張，中心靜脈壓持續(xù)上升。4. 病人動脈血壓逐漸下降，脈壓差減小，伴有尿量減少甚至無尿。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測顯示其波形及數(shù)值隨呼吸運(yùn)動有明顯的差異性改變，且應(yīng)用正性肌力藥物反應(yīng)不佳。（三）處理 心包填塞以預(yù)防為主，保持引流管的通暢是重要的預(yù)防措施。一旦發(fā)生心包填塞，應(yīng)立即進(jìn)行處理。1.引流管阻塞不暢者，應(yīng)立即在無菌條件下撤除引流管，分離切口下端，探查心包腔放出積血和凝血塊，重新放入新的引流管。2.有活動性出血者要酌情盡早手術(shù)心包切開探查。三、心律失常心律失常是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后很常見的并發(fā)癥，五十年代曾被認(rèn)為是心血管外科最危險的并發(fā)癥。(一)心律失常發(fā)生的原因 1.缺氧和二氧化碳潴留 2.手術(shù)創(chuàng)傷 3.術(shù)中或術(shù)后低體溫 低溫下，任何能引起自律性和傳導(dǎo)性降低、心臟內(nèi)離子和二氧化碳分壓改變的因素，均可導(dǎo)致心律失常，嚴(yán)重者可致心室顫動。4.電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 多種電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡可以導(dǎo)致或誘發(fā)心律失常，尤以低血鉀為重。5.藥物 術(shù)中麻醉用藥可對心肌有不同程度的抑制作用，隨著麻醉的加深，竇房結(jié)、房室結(jié)以及心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生逐漸抑制現(xiàn)象。（二）常見心律失常的處理原則 1.去除病因 2.嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)護(hù)心律失常的情況和心律失常對血流動力學(xué)的影響。3.治療 治療方法包括藥物、直流電電擊復(fù)律及人工起博等方法。第四節(jié) 低心排血量綜合征一、概念低心排血量綜合征（low cardiac out-put syndrome，LCOS）是指在有效循環(huán)血量充足的條件下，病人心臟排血功能顯著降低，排血指數(shù)(CI)2.4L/(minm2),不能滿足循環(huán)需要導(dǎo)致重要臟器灌注不足甚至引起休克的現(xiàn)象。二、原因1.前負(fù)荷降低 如輸液控制過度致液體輸入不足、利尿或脫水過度、嚴(yán)重滲血或出血等，而手術(shù)后血管床的擴(kuò)展致使血液不能充分回流也是應(yīng)該考慮的原因。2.心臟舒張功能不全 手術(shù)中心包縫合過緊、術(shù)后發(fā)生的心包積液、心包填塞、各種類型的心動過速及原先患有冠心病等因素，可以影響心室的舒張功能，使左心室舒張末壓降低而導(dǎo)致LCOS。3.心動過緩及其它心律失常 4.后負(fù)荷異常 術(shù)后高血壓、肺動脈高壓等后負(fù)荷增加；休克或血管擴(kuò)張劑使用不當(dāng)而引起的后負(fù)荷過低等，都可引起LOCS。5.心肌收縮力減弱 術(shù)前原有疾病所致的心肌損害；術(shù)中心肌損傷包括低溫?fù)p傷、再灌注損傷；術(shù)后的低氧血癥、酸中毒、藥物等對心肌的損傷等，均可導(dǎo)致心肌收縮乏力，引起LCOS。 三、LCOS的臨床表現(xiàn)LCOS臨床表現(xiàn)主要是機(jī)體灌注不足。臨床上以血壓下降、中心靜脈壓升高、肺毛細(xì)血管嵌壓升高和尿量減少為主要表現(xiàn)，病人可有皮膚濕冷，毛細(xì)血管再充盈緩慢，心率增快等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有意識改變。 四、LCOS的治療與監(jiān)護(hù)LCOS是心臟外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致病人死亡的常見原因，因此，一旦發(fā)生，應(yīng)立即處理。1.首先要明確并去除病因，這是治療和處理LCOS的首要措施。2.密切監(jiān)測病人的心率、心律、血壓（收縮壓、舒張壓、脈壓差）及時記錄；觀察毛細(xì)血管充盈時間；每小時測定并記錄尿量；正確監(jiān)測中心靜脈壓，密切觀察其升高程度和動態(tài)變化；有條件時監(jiān)測左房壓。3.特殊治療 通過上述常規(guī)治療和監(jiān)護(hù)，如