常見(jiàn)藥物毒副反應(yīng)和處理

常見(jiàn)艾滋病抗病毒治療藥物毒副反應(yīng)和處理,Chapter,PP-CN-0252,抗艾滋病藥物并不完美，藥物副作用的發(fā)生普遍存在,是治療成功的一大重要障礙，也是不能堅(jiān)持治療的一個(gè)重要因素,大部分副作用都很輕微而且容易解決,不是所有吃同樣藥物的人會(huì)產(chǎn)生同樣的或同等程度的副作用,有時(shí)侯副作用在幾周或是幾個(gè)月后就改善許多，有時(shí)則不會(huì),4,3,5,1,2,前言,ARV藥物毒副作用的分類,即刻威脅生命的毒副作用,潛在的 致命性毒副作用,急性或短暫副作用,在開始治療的 前幾個(gè)月內(nèi)可以影響抗病毒治療的 依從性,慢性或長(zhǎng)期副作用,治療過(guò)程中的 任何階段都可發(fā)生在長(zhǎng)期接受治療的患者中容易出現(xiàn)也可影響抗病毒治療的 依從性,第二級(jí)（中度）,副作用的等級(jí),第一級(jí)（輕微）,第三級(jí)（嚴(yán)重）,第四級(jí)（有生命危險(xiǎn)）,不影響活動(dòng)，不需要任何醫(yī)療措施或治療,日?；顒?dòng)可能受影響?？赡苄枰委?日常活動(dòng)明顯減少，通常需要治療、住院,日常生活嚴(yán)重受到限制，非常需要緊急治療和住院,癥狀,惡心,嘔吐,1級(jí),24小時(shí)，間斷，不影響進(jìn)食,48小時(shí)，需要靜脈補(bǔ)液,危及生命（如造成低血壓）,腹瀉,暫時(shí)，間斷，7次/天，需要補(bǔ)液,持續(xù)稀便或水樣便，5-7次/天,危及生命（如造成低血壓）,胃腸道副反應(yīng)的分級(jí),注：幾乎所有的ART早期都有出現(xiàn)消化道癥狀，但大多數(shù)輕微，或?qū)ΠY治療后緩解。,過(guò)敏反應(yīng)及處理,The One,過(guò)敏性皮疹,過(guò)敏性皮疹,過(guò)敏反應(yīng)分級(jí),癥狀,過(guò)敏反應(yīng),皮疹,1級(jí),局部蕁麻疹,局部斑疹,2級(jí),3級(jí),4級(jí),廣泛斑、丘疹伴水皰，少量粘膜受累,過(guò)敏性休克，喉部水腫，嚴(yán)重氣道痙攣,廣泛斑、丘疹,局部蕁麻疹，輕度血管性浮腫,全身蕁麻疹，血管性浮腫，輕度支氣管痙攣,廣泛水皰，或粘膜受累， Steven-Johnson 綜合癥,擇期調(diào)整方案重新啟動(dòng)ART,01,02,03,04,細(xì)化成本核算，提供真實(shí)準(zhǔn)確的成本報(bào)表,皮疹的局部治療：紫草油、魚肝油、維生素E，激素類藥膏等,1-2級(jí)：可以在給予抗過(guò)敏的基礎(chǔ)上觀察皮疹的變化，有無(wú)增多和進(jìn)展。一旦發(fā)展到3-4級(jí)，馬上停用引起過(guò)敏的可疑藥物，NVPEFV其他藥物。,3-4級(jí)皮疹：可以短期使用激素1周,過(guò)敏反應(yīng)的處理原則,骨髓抑制及處理,The Two,骨髓抑制分級(jí),AZT所致骨髓抑制的處理,輸注懸浮紅細(xì)胞注射促紅素補(bǔ)充葉酸鐵劑注射集落細(xì)胞刺激因子,出現(xiàn)嚴(yán)重貧血的病人粒細(xì)胞細(xì)胞減少的病人,血紅蛋白75g/L 或比基礎(chǔ)值減少25%以上,粒細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.75109/L 或比基礎(chǔ)值減少50%以上,要及時(shí)停用AZT,嚴(yán)重病例,密切監(jiān)測(cè)患者血常規(guī),外周神經(jīng)炎及處理,The Three,遠(yuǎn)端對(duì)稱分布的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙 ，治療數(shù)月后逐漸出現(xiàn),外周神經(jīng)炎,引發(fā)外周神經(jīng)炎的藥物：D4TDDIAZT其他藥物,其他危險(xiǎn)因素,Other dangerous,維生素B12缺乏,酗酒,應(yīng)用其他神經(jīng)毒性藥物如異煙肼,營(yíng)養(yǎng)不良,糖尿病,外周神經(jīng)損害分級(jí),嚴(yán)重的3-4級(jí)的外周神經(jīng)炎,外周神經(jīng)炎的處理,引起神經(jīng)炎的藥物,大量的維生素（B12）,神經(jīng)生長(zhǎng)激素,請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助診治,肝功能損害及處理,The Four,來(lái)自國(guó)家免費(fèi)治療數(shù)據(jù)庫(kù)2007年,肝功能異常是導(dǎo)致我國(guó)患者停藥的主要不良反應(yīng),AIDS患者常見(jiàn)肝功能異常原因分析,嚴(yán)重感染（結(jié)核、細(xì)菌、CMV）,藥物性肝損傷（抗結(jié)核藥物、抗真菌藥、ARV藥物等）,其他（肝內(nèi)外膽道梗阻、肝臟占位、中毒、HIV本身等）,自身免疫性肝病,酒精肝 脂肪肝,肝功能損害嚴(yán)重程度分級(jí)：,肝功能異常分級(jí),艾滋病抗病毒藥物的肝毒性,安全,警惕,抗病毒治療時(shí)代，HIV/AIDS患者的肝功能異常很常見(jiàn)，原因眾多,治療前基線評(píng)估-治療中嚴(yán)密監(jiān)-病因分析-適當(dāng)處理,HIV合并HBV/HCV患者ART治療后免疫重建炎癥反應(yīng)綜合癥應(yīng)重視。出現(xiàn)肝功能異常時(shí)停用ART也應(yīng)慎重,時(shí)間肝功能損害鑒別患者的一般情況觀察,代謝異常及處理,The Five,脂肪肥大內(nèi)臟脂肪相對(duì)增加,身體脂肪異常,Carr A et al. AIDS. 1998;12:F51. Grinspoon, Carr. N Engl J Med. 2005;352:48. Carr A et al. Lancet 1999;353:2093-2099. Haubrich R et al. 14th CROI 2007; Los Angeles. Abstract 38. Boyd MA et al. J Infect Dis. 2006;194:642.,血脂異常,總膽固醇升高LDL升高HDL降低,糖代謝紊亂,胰島素抵抗,葡萄糖不耐受,糖尿病,甘油三酯高,不是所有患者都出現(xiàn)以上特征,高乳酸血癥,脂肪萎縮皮下脂肪減少,代謝異常,內(nèi)臟腹部脂肪堆積,中心脂肪堆積,面部脂肪萎縮,身體脂肪異常,發(fā)生代謝異常的危險(xiǎn)因素,年齡大于40歲女性非核苷藥物用藥的時(shí)間和種類， d4TAZT3TCTDFABCPI類藥物應(yīng)用的時(shí)間和種類，利托那韋（治療劑量）的發(fā)生率高晚期的病人,代謝異常是進(jìn)展為心血管疾病重要的潛在危險(xiǎn),IDSA HIV/AIDS脂質(zhì)代謝異常的處理程序,優(yōu)先開始抗病毒治療，治療的3-6個(gè)月內(nèi)獲得空腹血脂值,列出心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目，明確危險(xiǎn)水平。如果2危險(xiǎn)因素，做一個(gè)10年冠心病危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)評(píng)估,對(duì)可更改的非脂類危險(xiǎn)因素包括飲食和吸煙進(jìn)行干預(yù),如果需要使用降脂藥物,如果在危險(xiǎn)組的基礎(chǔ)上，高于血脂臨界值，盡管給予有力的生活方式干預(yù)，仍須考慮 替代的抗病毒治療或使用降脂藥物,血清LDL膽固醇高于臨界值或甘油三脂200-500mg/dl伴有非HDL膽固醇升高：他汀類（普伐他汀或阿托伐他汀）,血清甘油三脂500mg/dl：貝特類（非諾貝特或吉非貝齊）,OR,腎功能損傷,The Six,替諾福韋（ TDF） 的腎臟問(wèn)題,嚴(yán)重的腎毒性發(fā)生極少。但患者出現(xiàn)腎功能不全的比例明顯增加。臨床表現(xiàn)可有急性腎衰竭、Fanconi綜合癥（血糖正常、尿糖陽(yáng)性、低磷血癥、血尿酸降低、低血鉀、全氨基酸尿和蛋白尿）。危險(xiǎn)因素包括TDF劑量較大、原有腎損害、低體重、高齡、同時(shí)使用其他腎毒性藥物 。有基礎(chǔ)腎功能不全的患者（肌酐清除率50ml/min）不建議使用TDF 。,TDF用藥期間腎功能的檢測(cè),正常肌酐水平腎功能正常，尤其是對(duì)于低體重者，這就是開始TDF治療前必須計(jì)算肌酐清除率的原因,對(duì)于使用TDF的患者，應(yīng)定期檢查腎功能，包括肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白、尿糖,謹(jǐn)慎合用其他腎毒性藥物，如氨基糖甙類、兩性霉素B、膦甲酸鈉、更昔洛韋、萬(wàn)古霉素等,TDF用藥期間腎功能異常的處理,優(yōu)先考慮更換TDF，并調(diào)整其他ARV藥物劑量,必須使用TDF時(shí)，并調(diào)整ARV藥物劑量,常用抗病毒藥物在不同腎功能水平下的劑量調(diào)整,第三版指南 第161頁(yè),骨量減少/骨質(zhì)疏松,骨密度降低與年老、HIV感染本身和使用TDF等多個(gè)因素相關(guān)骨量減少和骨質(zhì)疏松常常沒(méi)有癥狀。骨質(zhì)疏松主要發(fā)生于椎骨，手臂和髖部次之,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,The Seven,EFV中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng),應(yīng)用EFV的患者40%出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，如頭暈、失眠、夢(mèng)魘。甚至可能出現(xiàn)情緒波動(dòng)、抑郁、思維混亂和自殺傾向。這