護(hù)理診斷課件.ppt

常見的護(hù)理診斷與護(hù)理措施 1 2020 3 21 護(hù)理診斷概念 概念 護(hù)理診斷 nursingdiagnosis 是關(guān)于個(gè)人 家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷 是提供護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ) 這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的 2 2020 3 21 護(hù)理診斷的陳述 1 護(hù)理診斷的陳述包括三個(gè)要素 即問題 problem P 相關(guān)因素 etiology E 癥狀與體征 signsandsymptoms S 又稱PSE公式 例如 焦慮 煩躁不安 失眠 與身體健康受到威脅有關(guān) P S E 3 2020 3 21 護(hù)理診斷的陳述 2 臨床也常用PE或SE方式陳述 例如 自理缺陷 與手術(shù)創(chuàng)傷和傷口疼痛有關(guān) P E 便秘 與攝入富含纖維食物的量減少有關(guān) S E 4 2020 3 21 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 5 2020 3 21 各個(gè)系統(tǒng)常見的主要護(hù)理診斷 6 2020 3 21 呼吸系統(tǒng)主要護(hù)理診斷 1 清理呼吸道無效2 氣體交換受損3 低效性呼吸型態(tài)4 有窒息的危險(xiǎn)5 睡眠型態(tài)紊亂6 活動(dòng)無耐力 7 2020 3 21 循環(huán)系統(tǒng)主要護(hù)理診斷 1 心輸出量減少2 氣體交換受損3 活動(dòng)無耐力4 睡眠型態(tài)紊亂5 知識(shí)缺乏6 舒適度的改變7 恐懼 焦慮 8 2020 3 21 消化系統(tǒng)主要護(hù)理診斷 1 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量2 疼痛3 活動(dòng)無耐力4 知識(shí)缺乏5 潛在并發(fā)癥 出血6 自我形象紊亂 9 2020 3 21 泌尿系統(tǒng)主要護(hù)理診斷 1 營養(yǎng)失衡 低于機(jī)體需要量2 體液過多3 有感染的危險(xiǎn)4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5 知識(shí)缺乏6 有血栓形成的危險(xiǎn)7 有出血的危險(xiǎn) 10 2020 3 21 小測試一 王某 男 60歲 因腦出血長期癱瘓?jiān)诖?不能言語 問該病人現(xiàn)在存在哪些護(hù)理問題 11 2020 3 21 小測試二 判斷下列病例的護(hù)理診斷 江某 男 50歲 行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解小便 情緒緊張 主訴下腹部劇烈脹痛 有尿意 但排尿困難 護(hù)理體檢 恥骨聯(lián)合上膨隆 可觸及一囊性包塊 12 2020 3 21 小測試三 判斷下列病例的護(hù)理診斷 肖某 女 56歲 肥胖 因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài) 出現(xiàn)大小便失禁 13 2020 3 21 小測試四 判斷下列病例的護(hù)理診斷 李某 女 32歲 因甲亢住院行非手術(shù)治療 患者訴自從產(chǎn)后 每當(dāng)大笑 咳嗽或跳繩時(shí) 就會(huì)不自主地有少量尿溢出 有時(shí)感到很尷尬 患者為此感到痛苦 詢問護(hù)士是否有辦法改善這種狀況 14 2020 3 21 案例分析 一 病史病人男性 69歲 高中文化 已退休 病人反復(fù)咳嗽 咳痰30年 每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作 每年發(fā)作持續(xù)超過3個(gè)月 抗炎 止咳 祛痰治療有效 近5年 開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促 呼吸困難 休息后緩解 2天前出現(xiàn)發(fā)熱 咳黃黏痰 咳嗽無力 痰不易咳出 呼吸費(fèi)力 喘息加重 夜間不能平臥 口服阿莫西林 茶堿緩釋片等效果不佳 來我院就診 病人已婚 喪偶 吸煙40年 每天1包 已戒煙2年 不飲酒 3個(gè)子女均體健 家庭關(guān)系融洽 過去在某公司任經(jīng)理 公費(fèi)醫(yī)療 性格外向 開朗 病人及家屬基本了解所患疾病的有關(guān)知識(shí) 15 2020 3 21 案例分析 二 身體評估體溫38 6 脈搏102次 分 呼吸26次 分 血壓130 70mmHg 身高172cm 體重68kg 神志清醒 口唇發(fā)紺 皮膚黏膜無蒼白 黃染及出血點(diǎn) 球結(jié)膜輕度水腫 淺表淋巴結(jié)未及腫大 頸部無異常 胸廓呈桶狀胸 無皮下氣腫 呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)整 觸覺語顫減低 叩診過清音 呼吸音粗 雙肺滿布哮鳴音 肺底散在濕啰音 胸膜摩擦音 一 無心前區(qū)隆起 心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線外第5肋間約0 5cm 心率101次 分 律齊 心音有力 未及雜音 腹軟 肝脾未及 16 2020 3 21 案例分析 三 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī) 白細(xì)胞12 2 109 L 中性粒細(xì)胞85 血紅蛋白134g L 血小板102 109 L 血?dú)夥治?pH7 429 PaC0270 2mmHg Pa0248 9mmHg 白細(xì)胞12 2 109 L 中性粒細(xì)胞85 17 2020 3 21 病例分析 問題 1 請問該患者的醫(yī)療診斷是什么 2 請列出患者住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施 3 請為病人做健康教育 18 2020 3 21 1 醫(yī)療診斷 1 慢性支氣管炎 伴肺部感染 診斷依據(jù) 病人反復(fù)咳嗽 咳痰30年 每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作 每年發(fā)作持續(xù)超過3個(gè)月 2周來咳嗽 咳痰加重 痰呈黏液黃膿狀 并有發(fā)熱 2 阻塞性肺氣腫 診斷依據(jù) 呼吸費(fèi)力 喘息加重 夜間不能平臥 口服阿莫西林 茶堿緩釋片等效果不佳 胸廓呈桶狀胸 3 呼吸衰竭 診斷依據(jù) PaC0270 2mmHg 50mmHg Pa0248 9mmHg 60mmHg 19 2020 3 21 2 護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo) 1 清理呼吸道無效 與慢支 肺部感染 無力咳嗽 痰不易排出有關(guān) 2 低效型呼吸形態(tài) 與支氣管阻塞 呼吸阻力增加有關(guān) 3 氣體交換受損 與肺氣腫導(dǎo)致的通氣 血流比例失調(diào)有關(guān) 4 體溫過高 與肺部感染有關(guān) 5 活動(dòng)無耐力 與慢支 肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān) 6 睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難 咳嗽有關(guān) 7 潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 20 2020 3 21 一 清理呼吸道無效 與慢支 肺部感染 無力咳嗽 痰不易咳出有關(guān) 1 診斷依據(jù)主觀資料 咳嗽有痰 痰液黃稠不易咳出 客觀資料 疲乏 呼吸困難 肺底散在濕啰音2 預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀 容易咳出 肺部無干濕啰間和哮鳴音 21 2020 3 21 二 低效性呼吸型態(tài) 與支氣管阻塞 呼吸阻力增加有關(guān) 1 診斷依據(jù)主觀資料 胸悶 氣促 痰不易咳出 客觀資料 桶狀胸 呼氣延長 呼吸音減弱 肺部哮鳴音 血?dú)夥治鯬aCO27 35KPa 2 預(yù)期目標(biāo)病人將能維持有效的換氣量 22 2020 3 21 三 氣體交換受損 與肺氣腫導(dǎo)致的通氣 血流比例失調(diào) 肺組織彈性下降 殘氣量增加有關(guān) 1 診斷依據(jù)主觀資料 氣喘 容易疲勞 動(dòng)則氣急 客觀資料 心率增快 X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn) 血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅?2 預(yù)期目標(biāo)病人的控制 無缺氧和二氧化碳潴留 表現(xiàn)出有效咳嗽和呼吸 23 2020 3 21 四 活動(dòng)無耐力與慢支 肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降 低氧血癥 酸中毒有關(guān) 1 診斷依據(jù)主觀資料 活動(dòng)減少 易疲勞 客觀資料 呼吸困難 紫紺 2 預(yù)期目標(biāo)病人的活動(dòng)耐力增加 24 2020 3 21 五 體溫過高 與肺部感染有關(guān) 1 診斷依據(jù)主觀資料 發(fā)熱1周 客觀資料 體溫38 6 白細(xì)胞12 2 109 L 中性粒細(xì)胞85 2 預(yù)期目標(biāo)病人于2 3天內(nèi)體溫下降至正常 25 2020 3 21 六 睡眠形態(tài)紊亂 與呼吸困難 咳嗽有關(guān) 1 診斷依據(jù)主要資料 咳嗽 氣喘 客觀資料 呼吸急促 兩肺干濕啰音和哮鳴音2 預(yù)期目標(biāo)病人能維持正常睡眠 26 2020 3 21 七 潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 1 診斷依據(jù)主觀資料 氣喘 咳嗽 痰液粘稠不易咳出 客觀資料 桶狀胸 兩肺透亮度增加 肺部聽到哮鳴音 2 預(yù)期目標(biāo)病人無并發(fā)癥出現(xiàn) 一旦出現(xiàn)能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 及時(shí)處理 27 2020 3 21 護(hù)理措施 一 清理呼吸道無效 理論依據(jù)1 采取舒適的姿勢 取坐位或半1 有利于膈肌運(yùn)動(dòng)及咳嗽排痰 坐臥位 2 給予充足的水分及熱量 每日飲2 有利于維持呼吸道黏膜濕潤 水1500ml以上 適當(dāng)增加蛋白質(zhì)濕化痰液 促進(jìn)機(jī)體病變組織修復(fù)和維生素的攝入 3 指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽 每2 3 使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳嗽排4 小時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效出 維持氣道通暢 咳嗽 如意識(shí)不清 可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰 4 按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法 4 濕潤氣道 促使咳嗽 5 遵囑給予抗生素 痰液稀釋劑和5 控制炎癥 減少痰液 緩解支氣管痙解痙平喘藥攣 增加通氣量6 保持舒適 潔凈的環(huán)境 室溫維持6 充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能 在18 20 濕度維持在50 60 為減少呼吸道黏膜的刺激 宜 28 2020 3 21 護(hù)理措施 二 低效性呼吸形態(tài)理論依據(jù)1 遵囑使用解痙平喘藥 1 緩解支氣管痙攣2 坐臥位 鼓勵(lì)深呼吸 2 有利于膈肌下降3 吸氧1 2L min 3 提高動(dòng)脈血氧分壓4 評估生命體征 神志 4 了解病情變化呼吸音的改變5 測動(dòng)脈血?dú)夥治?5 了解缺氧 二氧化碳潴留程度 29 2020 3 21 護(hù)理措施 三 氣體交換受損理論依據(jù)1 觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖? 了解通氣 血流改變程度 避免合并癥2 持續(xù)低流量吸氧 2 改善缺氧 3 臥床休息3 減少耗能 4 協(xié)助翻身 觀察體位4 有利于通氣 血流改善 改變對呼吸的影響 缺氧糾正 5 協(xié)助清除痰液5 維持氣道通暢 增加換氣量 6 深呼吸 有效咳嗽 6 維持氣道通暢 30 2020 3 21 護(hù)理措施 四 活動(dòng)無耐力理論依據(jù)1 鼻導(dǎo)管吸氧 流量1 2L min1 提高動(dòng)脈血氧分壓 糾正低氧血癥 2 鼓勵(lì)和幫助病人行有效咳嗽2 促進(jìn)排痰 3 遵醫(yī)囑使用解痙劑3 緩解支氣管痙攣 4 指導(dǎo)縮唇 腹式呼吸4 加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)改善通氣 5 協(xié)助制定合適的飲食計(jì)劃5 增加營養(yǎng) 促進(jìn)體力恢復(fù) 增加呼吸肌力量 31 2020 3 21 護(hù)理措施 五 體溫過高理論依據(jù)1 遵醫(yī)囑給予抗生素治療 1 使炎癥盡快吸收 2 每4 6小測體溫和觀察2 了解炎癥情況 評估治生命體征療效果 3 提供舒適 潔凈的環(huán)境 3 促進(jìn)恢復(fù) 4 必要時(shí)物理降溫4 促進(jìn)散熱 5 鼓勵(lì)多飲水 增進(jìn)食欲 5 補(bǔ)充液體和電解質(zhì) 如不能進(jìn)食則給予補(bǔ)液 2000毫升 日以上6 做好皮膚 口腔護(hù)理6 預(yù)防感染 32 2020 3 21 護(hù)理措施 六 睡眠形態(tài)紊亂理論依據(jù)1 睡前協(xié)助放松 取舒1 促進(jìn)睡眠 適坐臥位 2 低氧血癥時(shí)吸氧 2 防止缺氧 3 睡前使用支氣管擴(kuò)張3 消除支氣管痙攣和痰劑 或協(xié)助清除呼吸道液對睡眠的干擾 分泌物 4 減少噪音 維持促進(jìn)4 降低外來刺激 睡眠的環(huán)境 33 2020 3 21 護(hù)理措施 七 潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸理論依據(jù)1 注意觀察呼吸形態(tài)1 氣胸發(fā)生時(shí)呼吸困難加劇 2 了解兩肺呼吸音是否相等2 氣胸時(shí)兩側(cè)呼吸音可不等 3 給予合適體位和吸氧3 改善通氣 減少氣體的潴留 4 遵醫(yī)囑使用解痙 平喘 4 使痰液稀釋排出體外 祛痰藥 34 2020 3 21 3 健康教育 1 講解疾病知識(shí) 出現(xiàn)什么情況需就診 2 堅(jiān)持平衡的膳食以改善全身營養(yǎng)狀況 應(yīng)注意攝入高蛋白 高維生素食物 及時(shí)補(bǔ)充水 電解質(zhì) 食用易消化和不易發(fā)酵的食品 預(yù)防便秘和腸內(nèi)積氣 3 根據(jù)自已的情況采取合適的呼吸功能鍛煉形式和煅練強(qiáng)度 呼吸功能極差者可在氧療同時(shí)進(jìn)行 4 講明吸煙的危害 鼓勵(lì)戒煙 5 家庭內(nèi)應(yīng)備有支氣管舒張劑 抗生素 利尿劑等常用藥 掌握正確使用方法 6 開展家庭內(nèi)氧療 提高生命質(zhì)量 35 2020 3 21 病例分析 二 一 病史病人男性 52歲 干部 因口干 多飲 多尿 體重減輕2個(gè)月 發(fā)現(xiàn)血糖升高2天入院 病人食欲一向較好 患病以來大便正常 睡眠尚可 訴皮膚瘙癢 已婚 生有一子 愛人和兒子均體健 母親5年前死于糖尿病腎病 家庭關(guān)系融洽 經(jīng)濟(jì)狀況良好 個(gè)性開朗 豁達(dá) 二 身體評估體溫36 脈搏90次 分 呼吸18次 分 血壓115 80mmHg 身高165cm 體重74kg 較病前減輕6k8 四肢皮膚有明顯抓痕 下肢感覺正常 三 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查空腹血糖 8 7mmo1 L 餐后2h血糖 13 4mmol L HbAlc 7 5 甘油三酯 膽固醇升高 高密度脂蛋白膽固醇降低 其余檢查正常 36 2020 3 21 1 請問該患者的醫(yī)療診斷是什么 2 請列出患者住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施 3 請為病人做健康教育 37 2020 3 21 回答 1 醫(yī)療診斷 糖尿病2 患者住院期間存在的護(hù)理問題及護(hù)理措施 知識(shí)缺乏 缺乏對糖尿病基本知識(shí)及防治技能的了解 營養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量 與糖尿病代謝紊亂有關(guān) 潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒 與感染及糖代謝紊亂有關(guān) 38 2020 3 21 護(hù)理措施 一 有感染的危險(xiǎn) 四肢皮膚有明顯抓痕 1 指導(dǎo)病人皮膚保健 1 每日用溫水洗澡 避免用堿性肥皂 2 修剪指甲 避免皮膚抓傷 3 每日更換清潔衣褲 4 皮膚破損后及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員 5 遵醫(yī)囑皮膚破損處予藥膏外涂 2 指導(dǎo)病人足部保健 1 每天檢查足部 有無破損 裂口 水泡及紅腫等 2 每天溫水先腳 水溫低于40度 洗完后用毛巾擦干 3 穿透氣性好的襪子 4 選擇合適的鞋子 5 每日足部運(yùn)動(dòng) 3 觀察病人有無感染跡象 39 2020 3 21 護(hù)理措施 二 知識(shí)缺乏 缺乏對糖尿病基本知識(shí)及防治技能的了解 1 解釋糖尿病的定義 臨床表現(xiàn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 2 說明糖尿病是一種慢性疾病 能夠通過飲食 藥物 運(yùn)動(dòng)得以控制 3 解釋藥物治療的作用 藥名 副作用及服用方法 4 解釋每日鍛煉的重要性 5 說明血糖監(jiān)測對控制糖尿病的必要性 告之血糖應(yīng)控制的正常范圍 6 告訴病人低血糖的癥狀及預(yù)防 治療措施 7 提供糖尿病宣偉資料 鼓勵(lì)自學(xué) 參加糖尿病講座 40 2020 3 21 護(hù)理措施 三 營養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量1 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重 制定制定糖尿病食譜 2 告之飲食治療的重要性 囑其嚴(yán)格遵守 3 教會(huì)病人及家屬飲食換算方法 4 按時(shí)提供三餐 進(jìn)餐時(shí)間與服藥時(shí)間要配好5 鼓勵(lì)病人每日鍛煉 每次不少于20分鐘 每周稱體重 41 2020 3 21 護(hù)理措施 四 潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒1 觀察病情 有無糖尿病癥狀加重 疲乏無力 極度口渴 惡心 嘔吐及意識(shí)改變等2 指導(dǎo)病人及家屬避免酮癥酸中毒的誘發(fā)因素 了解酮癥的先兆以及早就醫(yī) 42 2020 3 21 3 健康教育 1 認(rèn)識(shí)糖尿病