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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號 工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸 次/分脈搏 次/分血壓 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、睥、雙腎腹部包塊其 他外科身 高 厘米體 重 千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭 頸甲狀腺脊 柱四 肢肛 門生殖器其 他輔助檢查結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果） 健康或正常 一般或較弱 有慢性病 傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘廢說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 負(fù)責(zé)人簽名： 填報日期： 年 月 日注：1、體檢醫(yī)院應(yīng)為二級及以上醫(yī)院 2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 3、X線、心電圖、肝功、血常規(guī)、尿常規(guī)報告單等請粘貼在本表或A4紙上。 4、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽

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