膽囊炎臨床表現(xiàn).doc

.（臨床表現(xiàn)】1.癥狀慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)頗不一致，但總以膽區(qū)疼痛為主要癥狀。病情呈慢性遷延過(guò)程，有輕重交替、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。(1)右上腹鈍痛、脹痛、墜痛或不適感。(2)噯氣、反酸、腹脹、胃部燒灼感等消化不良癥狀。(3)惡心、厭油膩食物或進(jìn)食高脂食物后癥狀加重。(4)右肩、右肩胛區(qū)或右背部疼痛不適，這是由于膽囊炎癥或與周圍之粘連涉及到右膈神經(jīng)或右側(cè)肋間神經(jīng)而出現(xiàn)的反射性疼痛。(5)部分病例可有膽絞痛。多由較小結(jié)石或膿稠膽汁的刺激引起膽囊管的痙攣性收縮所致。絞痛多很劇烈，阿托品等藥物常難制止。絞痛發(fā)作時(shí)，病人抱腹蜷臥或輾轉(zhuǎn)不安，常屏氣或不愿講話，以期減輕疼痛。絞痛可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)不等，可伴惡心、嘔吐，且常在嘔吐后而有緩解，也可驟然痛止，不再發(fā)作。也有反復(fù)數(shù)次后才停止者。(6)可有大便干燥、稀溏或黏滯不爽。2.體征膽區(qū)壓痛、叩擊痛，但無(wú)反跳痛。可有低熱，但多數(shù)體溫正常。膽囊穴、肝俞穴、膽俞穴壓痛。右膈神經(jīng)壓痛點(diǎn)。在頸部右側(cè)胸鎖乳頭肌的兩下腳之間。膽汁淤積時(shí)，可捫到脹大的膽囊。病毒性和寄生蟲性膽囊炎，可有肝脾腫大。偶有黃疸，多見(jiàn)于華支睪吸蟲性膽囊炎?！驹\斷檢查】1.診斷要點(diǎn)慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)多不典型，可有厭油膩食物、腹脹、噯氣、上腹部不適等癥狀，查體常無(wú)明顯陽(yáng)性體征，容易誤診為“胃病”等。(1)病史：常無(wú)顯著病史可尋，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛及急性膽囊炎病史。(2)體征：常無(wú)明顯陽(yáng)性體征，僅少數(shù)病人右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛，Murphy征可弱陽(yáng)性，膽囊管梗阻致膽囊積水者，右上腹可捫及隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)的腫大膽囊。2.牽拉、沖擊試驗(yàn)由于長(zhǎng)期炎癥，膽囊可與周圍組織器官粘連，在受到牽拉或沖擊時(shí)可產(chǎn)生疼痛。檢查方法：病人仰臥屈腿，檢查者以右手置于患者右肋下約67cm處，在患者深呼吸的同時(shí)，逐漸向腹深處觸摸，隨著腹壁的運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生了對(duì)膽囊周圍粘連處的牽拉而引起疼痛。當(dāng)右手按至較深部位后，向左髂窩部進(jìn)行數(shù)次沖擊性觸診，可產(chǎn)生對(duì)膈神經(jīng)的刺激，而引起膽區(qū)疼痛，并可向肩及肩胛下部放射：亦可讓患者由右側(cè)臥位迅速改為左側(cè)臥位，由于重力作用，內(nèi)臟向左腹移動(dòng)而起到牽拉作用。3.輔助檢查(1)血液檢驗(yàn)：部分病例可有中性粒細(xì)胞增高，寄生蟲性者可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，部分病例可有貧血。血吸蟲性及病毒性者，可有轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶升高。有膽管梗阻時(shí)，可有血清膽紅素增高。(2)尿檢驗(yàn)：膽管有梗阻時(shí)尿膽紅素陽(yáng)性而尿膽原減少。(3)大便檢驗(yàn)：若發(fā)現(xiàn)蟲卵、毛蚴對(duì)寄生蟲性膽囊炎有參考價(jià)值。(4)十二指腸引流液檢驗(yàn)：B管膽汁中黏液增多，白細(xì)胞成堆(特別是被膽汁染黃的白細(xì)胞)對(duì)診斷很有價(jià)值。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及藥敏試驗(yàn)，對(duì)診斷及治療有指導(dǎo)意義。查到蟲卵對(duì)診斷和臨床治療有指導(dǎo)作用。如引流得不到B膽汁(膽囊膽汁)，說(shuō)明膽囊收縮功能不良或有膽囊管梗阻，是慢性膽囊炎的間接征象。(5)免疫學(xué)診斷：皮內(nèi)試驗(yàn)：用成蟲制成抗原，作皮內(nèi)反應(yīng)試驗(yàn)，對(duì)血吸蟲、華支睪吸蟲感染之診斷和鑒別診斷均有價(jià)值。免疫球蛋白測(cè)定：IgG、IgM的明顯增高有助于血吸蟲性膽囊炎的診斷。(6)影像學(xué)檢查1)B超：檢查示膽囊壁增厚、毛糙，膽囊積水，合并結(jié)石時(shí)膽囊內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)典型的結(jié)石強(qiáng)回聲光團(tuán)。膽囊正?；蚩s小、膽囊萎縮時(shí)，僅見(jiàn)結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，未見(jiàn)囊腔內(nèi)液性暗區(qū)。有時(shí)掃描膽囊缺如，亦常提示為膽囊疾病，常見(jiàn)于縮小的病態(tài)膽囊。高脂肪餐后B超檢查可見(jiàn)膽囊收縮功能減退或消失，能提示膽囊功能，對(duì)診斷與是否選擇手術(shù)治療有幫助。臨床上行B超檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)一些病人膽囊內(nèi)有“膽泥”，膽泥是指超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)聚積于膽囊低位部的膽汁中細(xì)微的顆粒性沉淀物質(zhì)，有弱回聲但無(wú)聲影，膽泥可發(fā)生于多種肝膽道的生理病理情況下的膽汁停滯，如長(zhǎng)時(shí)間的禁食、肝硬化、膽道感染等，故不同于膽囊的微小結(jié)石。膽泥的出現(xiàn)可伴有膽道癥狀，亦可以全無(wú)癥狀，故B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽泥并不表示慢性膽囊炎診斷的成立。2) CT：可顯示膽囊大小、壁的厚度及形態(tài)學(xué)改變，可與早期膽囊癌鑒別。3)口服膽囊造影：是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的檢查膽囊形態(tài)和功能的方法，可了解膽囊的濃縮收縮功能，適用于超聲檢查報(bào)告正?；螂y以肯定的疑似患者。4)X線檢查a.腹部平片：在膽囊明顯增大，囊壁鈣化或膽囊內(nèi)有含鈣質(zhì)較多的結(jié)石時(shí)，才出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，若采用人工氣腹后拍片，陽(yáng)性率可稍有提高。b.膽囊造影：慢性膽囊炎病例，膽囊一般顯影較淡，膽囊之形態(tài)、大小、囊內(nèi)的結(jié)石、寄生蟲體均可顯示。若膽囊不顯影或雖顯影但較膽總管為淡，說(shuō)明膽囊管有梗阻或膽囊濃縮功能降低，是慢性膽囊炎的間接征象(需除外肝臟疾病的影響)。c.胃腸鋇餐造影：可為慢性膽囊炎提供一些間接資料。如粘連對(duì)十二指腸的影響。炎癥刺激引起的十二指腸降部痙攣等。而且對(duì)“胃病”和“膽病”的鑒別診斷有一定價(jià)值。5)腹腔鏡檢查此為創(chuàng)傷性檢查方法，若不懷疑其他重要疾病可不采用。慢性膽囊炎時(shí)，膽囊失去光滑，顏色變淡，呈天藍(lán)色或灰白色，囊體縮小或脹大，由于與周圍組織器官的粘連而有變形?！捐b別診斷】本病以膽區(qū)疼痛和消化不良為主要癥狀。需與以下疾病相鑒別：1.膽道疾病膽道疾病中，癥狀與慢性膽囊炎相似者很多。如增生性膽囊病、膽囊管狹窄癥、慢性膽管炎以及膽道的先天性疾病、功能性疾病等。2.慢性肝病(1)慢性病毒性肝炎：癥狀與慢性膽囊炎相似，其鑒別方法：1)疼痛的情況不同：肝炎是肝區(qū)壓痛，且疼痛與進(jìn)食關(guān)系不明顯，而膽囊炎是膽區(qū)壓痛，且疼痛常在進(jìn)食油膩食物后加重。2)B超檢查：肝炎之膽囊正常或可有膽囊壁之增厚，但膽囊無(wú)壓痛，膽汁透聲正常。而膽囊炎則有膽囊壁毛糙，膽汁透聲欠佳和膽囊壓痛。3)肝功檢查、十二指腸引流液化驗(yàn)有助于鑒別診斷。4)膽囊穴壓痛：膽囊炎有而肝炎無(wú)此壓痛。(2)慢性中毒性肝炎：長(zhǎng)期服用藥物(如抗結(jié)核藥等)或接觸某些有毒物品所致。鑒別主要依靠病史和上述檢查方法。3.胃腸疾病(1)慢性胃炎及潰瘍：制酸藥對(duì)胃病之疼痛有效，潰瘍病之疼痛有其節(jié)律性特點(diǎn)。B超、X線鋇餐及胃鏡檢查有助于鑒別。(2)十二指腸球炎及潰瘍：疼痛特點(diǎn)、制酸藥物之效果以及B超、X線鋇餐、胃鏡檢查、十二指腸引流等可資鑒別。(3)十二指腸憩室及憩室炎：憩室多發(fā)生在十二指腸降段內(nèi)側(cè)，平時(shí)多無(wú)癥狀或僅有輕微的飽脹不適。但當(dāng)憩室發(fā)炎時(shí)，則出現(xiàn)較明顯的右上腹壓痛，可有背部放射性疼痛，癥狀常在飽食后加劇，惡心、嘔吐甚至嘔血，嘔吐后癥狀緩解。與膽囊炎之區(qū)別是：壓痛點(diǎn)比膽囊炎略低，且疼痛很少向右肩胛放射，B超及膽囊造影檢查膽囊正常，而X線鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)憩室邊緣不規(guī)則，有鋇劑潴留，壓痛及憩室附近十二指腸變形。(4)結(jié)腸肝曲綜合征：臨床以結(jié)腸肝曲脹氣和右上腹疼痛為主要表現(xiàn).呈發(fā)作性飽脹、噯氣及脹痛，偶有劇痛。冬季較多見(jiàn)。發(fā)作可與情緒波動(dòng)有關(guān)：發(fā)作時(shí)腹部X線檢查可見(jiàn)結(jié)腸肝曲明顯積氣。(5)肝曲部結(jié)腸癌：右上腹不適或疼痛為主要表現(xiàn)。有時(shí)可與慢性膽囊炎相混，但大便潛血持續(xù)陽(yáng)性及鋇灌肛造影和結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。(6)膽囊癌：早期無(wú)特異性癥狀?？捎杏疑细固弁床贿m、厭食、消化不良等類似癥狀。但上述癥狀加重，并可出現(xiàn)黃疸、體重下降。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)CEA、CA19-9、CA125等均可升高，B超、CT等影像學(xué)可顯示膽囊壁增厚不均勻、腔內(nèi)固定腫物。(7)原發(fā)性肝癌：多有慢性肝炎、肝硬化(病毒性、酒精性)病史，肝臟表面可觸及腫塊呈進(jìn)行增大，不規(guī)則、質(zhì)硬、表面凹凸不平結(jié)節(jié)狀，可有壓痛。特異性腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白由低濃度逐漸升高，持續(xù)不降。慢性膽囊炎的詳細(xì)治療：【治療】本病以中醫(yī)的辨證論治為主，可適當(dāng)配合抗生素及手術(shù)等治療。一、對(duì)癥治療1.助消化藥物如胰酶片、復(fù)合維生素B、山楂丸等。2.解痙藥物出現(xiàn)膽絞痛時(shí)，可含化硝酸甘油片或肌注阿托品、654-2等，嚴(yán)重者可同時(shí)應(yīng)用解痙藥及鎮(zhèn)痛藥派替啶、阿法羅定、美沙酮等。3.制酸藥物 胃灼熱反酸病例可服用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、胃達(dá)喜、麗珠得樂(lè)、瑞倍等藥物治療。4.促胃腸動(dòng)力藥對(duì)胃部撐脹、噯氣之病例，可選用：胃復(fù)安、多潘立酮、莫沙比利、舒麗啟能等藥物治療。二、手術(shù)治療對(duì)于慢性非結(jié)石性膽囊炎患者，手術(shù)治療應(yīng)慎重，有明確的病理改變?nèi)缒懩夜芄Ｗ琛⒛懩遗趴照系K者，膽囊切除術(shù)的效果較好。但部分這類病人切除膽囊后消化道癥狀存在，治療效果欠佳，而且可使診斷治療復(fù)雜化。慢性膽囊炎手術(shù)治療的適應(yīng)證為：l.發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，且伴有黃疸者。2.在膽絞痛發(fā)作時(shí)，有急性膽囊炎之癥狀或體征者。3.慢性膽囊炎伴有膽石者。4.經(jīng)內(nèi)科治療療效不好，反復(fù)發(fā)作者。有癥狀慢性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)低脂飲食及解痙止痛、消炎利膽等中西藥治療后，有可能使癥狀緩解。但并不能防止并發(fā)癥的發(fā)生，更不能從根本上治愈本病。膽囊切除術(shù)才是唯一有效的根治方法。手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查膽囊管，謹(jǐn)防膽囊管內(nèi)嵌頓的微小結(jié)石因手術(shù)操作擠壓排入膽總管內(nèi)，術(shù)中是否常規(guī)行膽道造影尚存在爭(zhēng)論。我們主張凡懷疑膽囊內(nèi)結(jié)石有可能進(jìn)入膽總管者，均應(yīng)行術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影，包括：術(shù)前患者有膽絞痛病史;術(shù)前檢查肝功能異常，尤其是直接膽紅素、堿性磷酸酶等反映膽道通暢情況指標(biāo)異常者;術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石細(xì)小、膽囊管增寬可通過(guò)膽囊管者;膽總管存在炎癥反應(yīng)者;有胰腺炎發(fā)作病史者;膽總管增寬1.2cm者。三、中醫(yī)辨證論治辨證要點(diǎn)：膽囊炎雖有表里、寒熱、虛實(shí)之分，但慢性膽囊炎多為里證、熱證。只有少數(shù)病例在急性發(fā)作時(shí)兼有表證，在虛證中有部分病例兼有寒證。故辨證的重點(diǎn)是虛實(shí)。實(shí)者需辨屬氣、屬血;虛者需辨在肝、在脾。氣滯者，多為脹痛，有攻沖走竄、遇怒加劇之特點(diǎn);血瘀者，常為刺痛，有痛處不移、入夜尤甚之特征;肝虛者，多為血虛及陰虛;脾虛者，多為氣虛或兼陽(yáng)虛。由于慢性膽囊炎，多病程較久，纏綿難愈，而使正氣受損，多為虛實(shí)夾雜之證。故需注意病邪之多少與正損之輕重。論治原則：慢性膽囊炎雖病位在膽，但常常涉及肝、腎、脾、胃。膽與肝互為表里，同脾胃是“木”與“土”的特殊關(guān)系，肝與腎為“乙癸同源”.關(guān)系密切。加之病程較久，使本就復(fù)雜的關(guān)系失去常態(tài)，病雖不急不重，但卻不易痊愈。治療時(shí)要掌握：治膽勿忘肝、脾、腎，通利兼顧氣、血、陰，補(bǔ)不滯膩，利不傷正，才能切合病機(jī)，提高療效。(一)肝氣郁結(jié)型1.臨床表現(xiàn)右脅疼痛以脹痛為主，可牽及右肩、肩胛下及右背脹痛，走竄不定，疼痛每因情志之變動(dòng)而增減。胸悶不舒，常欲太息，胃脘飽脹，噯氣頻作，惡心厭油，飲食減少，或有胃灼熱、反酸，大便正?；虮愀伞⒈沅?，或黏滯不爽。舌淡紅，苔薄白，脈弦。2.病機(jī)分析肝氣郁滯，阻于胸脅，故脅肋脹痛，胸悶不舒。無(wú)形之氣，時(shí)聚時(shí)散，故有走竄不定之特點(diǎn)。情志變化直接影響氣機(jī)之運(yùn)行，心情好，氣行暢，則病情輕;怒傷肝，氣滯甚，則脹痛增。肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣不和，則惡心、噯氣、胃灼熱反酸;肝氣郁結(jié)，木不疏土.脾失健運(yùn)，則腹脹納少，便溏或黏滯不爽。若氣郁化熱，可有大便干燥。脈弦為肝郁之象。此型一般炎癥較輕，病以氣滯為主，尚無(wú)明顯虛象。情志影響較明顯為其特點(diǎn)，多為較輕的化學(xué)性、結(jié)石性慢性膽囊炎。3.治療宜疏肝解郁，理氣止痛。(1)中藥湯劑：常用柴胡疏肝散加減。方解：疏肝法是遵內(nèi)經(jīng)“木郁達(dá)之”之旨。用柴胡、白芍，一散一斂，疏肝解郁平肝為主;香附、川芎，理氣活血止痛為輔;枳殼、陳皮瀉脾氣之壅滯，調(diào)中焦之運(yùn)化為佐;甘草調(diào)和諸藥為使。柴胡配枳殼一升一降，疏暢氣機(jī)，合奏升清降濁之效;白芍伍甘草，酸甘化陰，柔肝滋脾，共收緩急止痛之功。肝郁解，滯氣暢，木氣條達(dá)而能疏土，則諸癥自可向愈。加減法：脅痛重，加川楝子、延胡索，以增強(qiáng)行氣活血止痛之效;氣郁甚，心煩、易怒，加合歡皮、郁金以加強(qiáng)理氣解郁之功;納呆甚，加神曲、麥芽、山楂以消導(dǎo)、醒脾開胃;口渴、便秘、舌紅苔黃為郁久化熱，加黃芩、蒲公英、大黃以清熱通便;胃脘灼熱、反酸嘈雜，為肝氣犯胃，加左金丸、煅瓦楞以清肝制酸;腸鳴腹瀉為肝克脾土，加白術(shù)、茯苓以健脾止瀉。亦可選用逍遙散、小柴胡湯等方加減治之。(2)其他藥物：雞骨草丸：每次4粒，每日3次。利膽片：每次46片，每日3次。復(fù)方膽通：每次2片，每日3次?；紫x性膽囊炎病例應(yīng)配合驅(qū)蛔治療。若膽汁培養(yǎng)為陽(yáng)性，可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選擇適當(dāng)藥物。伴結(jié)石者，參考膽囊結(jié)石的治療。(3)利膽藥物：去氫膽酸0.25g，每日3次;或舒膽靈100-200mg，每日3次，飯后服;或保膽健素膠囊，每次1粒，每日3次。飯前服?！绢A(yù)后】慢性膽囊炎，病情較輕而緩，一般預(yù)后良好。特別是近年來(lái)患者多能較早就醫(yī)，嚴(yán)重的并發(fā)癥已很少見(jiàn)。但由于其為慢性，較難徹底治愈，若不認(rèn)真治療，病情常有反復(fù)。多次反復(fù)之后，可使膽囊萎縮，失去功能;或與周圍組織嚴(yán)重粘連導(dǎo)致幽門梗阻、腸梗阻等并發(fā)癥;若膽囊管梗阻，可產(chǎn)生膽囊積液，感染后成為膽囊積膿，甚或壞死、穿孔并發(fā)腹膜炎;尚有少數(shù)病例可發(fā)生癌變。故應(yīng)給予適當(dāng)注意。保健飲食調(diào)養(yǎng)：1.一般調(diào)養(yǎng)注意生活規(guī)律，適寒溫、防疾病;保持心情舒暢，避免急躁、生氣、郁悶等;提倡勞逸結(jié)合，本病不急不重，雖不宜勞累，也不必長(zhǎng)時(shí)間臥床;一般可正常工作。在病重時(shí)，可短時(shí)間休息。2.氣功保健。也可采用下述之簡(jiǎn)單練法：姿勢(shì)不拘，坐、站、臥位均可。舌抵上顎，身體放松。緩慢一些的腹式呼吸。先使意念行至丹田，等待有氣感后，再引至右脅下或期門穴部位，意守1015分鐘后收功。每天12次，早晚均可。3.體育鍛煉可選擇太極拳，練太極劍，練八段錦或散步、慢跑、登高等。但要持之以恒，若無(wú)特殊情況，盡量堅(jiān)持鍛煉?！撅嬍匙⒁狻?.飲食調(diào)養(yǎng)慢性膽囊炎多有消化不良癥狀，飲食調(diào)養(yǎng)至關(guān)重要。(1)食宜偏素，但勿全