原發(fā)性肝癌臨床路徑肝癌切除術(shù).doc

原發(fā)性肝癌（肝癌切除術(shù)）臨床路徑(2016年版)一、原發(fā)性肝癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性肝癌ICD-10 C22.900（2） 診斷依據(jù)。根據(jù)2012+EASLEORTC+臨床實踐指南：肝細(xì)胞癌的管理NCCN臨床實踐指南：肝膽腫瘤（2015.V1）內(nèi)科學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社）黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛，肝大，黃疸，肝硬化征象，伴癌綜合征，進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等全身性表現(xiàn)。2.實驗室檢查：AFP，血清巖藻糖苷（AFu）,GGT2，異常凝血酶原（APT），肝功能3.輔助檢查：腹部超聲，增強(qiáng)CT，MRI，選擇性肝動脈造影，超聲引導(dǎo)下肝穿刺活體組織檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2012+EASLEORTC+臨床實踐指南：肝細(xì)胞癌的管理NCCN臨床實踐指南：肝膽腫瘤（2015.V1）內(nèi)科學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社）黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）1.治療原則：早期診斷、早期采用以手術(shù)為主的綜合治療是提高長期治療效果的關(guān)鍵。（1）規(guī)則肝癌切除術(shù)。（2）肝移植2.局部治療：1、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇（PEI）2、射頻消融RF，3、肝動脈栓塞TAE。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷需符合原發(fā)性肝癌2.排除有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎、腦等臟器功能損害）及非肝癌切除術(shù)患者。3.排除其他：繼發(fā)性肝癌，其他肝臟腫瘤或病變?nèi)缪芰?、肝腺瘤等，需要肝癌局部治療及需要肝移植者?.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、ICG檢測、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、腹部CT（增強(qiáng)及血管重建）、腹部MRI（增強(qiáng)及MRCP）。2.根據(jù)患者情況選擇：超聲心動圖和肺功能等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-12天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項、腫瘤標(biāo)志物、腹部增強(qiáng)CT。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（2）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.肝區(qū)疼痛、黃疸減輕，一般情況好，可進(jìn)半流食。2.傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。3.沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間、費用延長。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。3.考慮行肝癌切除手術(shù)以外的其他肝癌治療方式的患者，退出本路徑。二、原發(fā)性肝癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性肝癌ICD-10 C22.900患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-15天時間住院第1天住院第2-3天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定診斷和初定手術(shù)日期 預(yù)約各種特殊檢查（腹部增強(qiáng)CT、彩色多普勒超聲等） 上級醫(yī)師查房 改善肝臟儲備功能 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血知情同意書 術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 麻醉師完成麻醉記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 低脂軟食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、腹部超聲、腹部CT、CTA/MRA 超聲心動圖和肺功能等（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 改善肝臟儲備功能的藥物臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行：肝部分切除術(shù)，術(shù)前禁食水 留置胃管、尿管 今晚明晨各洗腸一次 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用 配同型紅細(xì)胞、血漿長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 禁食水 胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量 尿管接袋記量 腹腔引流管接袋記量 記24小時出入量 抗菌藥物 抑酸劑3天 支鏈氨基酸臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時） 補(bǔ)液 復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估及計劃 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 早晨靜脈取血 術(shù)前沐浴、更衣、備皮 術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后活動病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術(shù)后第1-2天）住院第5-14天（術(shù)后第3-9天）住院第12-15天（出院日）主要診療工作 注意觀察體溫、血壓等生命體征及神志 注意腹部體征、引流量及性狀 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感染 完成病程紀(jì)錄 上級醫(yī)師查房 根據(jù)體溫、引流情況明確是否拔除引流管，是否停用抗菌藥物 評價肝功能、注意有無門脈系統(tǒng)血栓形成 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 上級醫(yī)師查房，確定出院日期 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 完成出院小結(jié) 完成病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 禁食、禁水 胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量 尿管接袋記量 腹腔引流管接袋記量 記24小時出入量 抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥 對癥處理 補(bǔ)液 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食根據(jù)病情 停引流記量 ?？咕幬锱R時醫(yī)囑： 換藥 對癥處理 補(bǔ)液 肝及門脈系統(tǒng)彩超檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門