抗心律失常藥.ppt

第一節(jié)抗心律失常藥 第四章心血管系統(tǒng)藥理 正常心律 竇性心律 頻率 60 100次 分 規(guī)則 每2個(gè)心動(dòng)周期間隔時(shí)間均等 心律失常arrhythmia 異于正常 過快或過慢或不規(guī)則 心肌興奮沖動(dòng)形成異常和 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 心律失常分類 緩慢型 竇性心動(dòng)過緩 房室傳導(dǎo)阻滯 異丙腎上腺素或阿托品治療 快速型 房性早搏 房性心動(dòng)過速 心房纖顫 心房撲動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 室性早搏 室顫 外 內(nèi) Na Cl A K K K A K Cl Cl Cl Na Na Na Na Na K K K K K K K A A A A A A K K A A A 普通細(xì)胞 非自律性細(xì)胞 工作細(xì)胞 包括心房肌和心室肌 分化的心肌細(xì)胞 自律細(xì)胞 包括竇房結(jié) 房室交界 房室束和末梢浦肯野纖維 心肌細(xì)胞分類 K 靜息膜電位 restingmembranepotential Cl 心肌細(xì)胞動(dòng)作電位 actionpotential AP 離子通道開放 陽離子內(nèi)流 去極陽離子外流 復(fù)極 去極 0 30 mv 90 70 心肌動(dòng)作電位及離子轉(zhuǎn)運(yùn) 動(dòng)作電位時(shí)程 actionpotentialduration APD 0 3相 主要受K 外流速度的影響 膜電位恢復(fù)所需時(shí)間 4相 Na K ATPase 4相 0相 大量Na 內(nèi)流 0 30 2相 Ik K 外流 Ca Na 內(nèi)流 3相 Ik 大量K 外流 mv 90 1相 ItoK 短暫外流 70 APD 自律細(xì)胞的自律性 自律細(xì)胞4相不穩(wěn)定 自動(dòng)緩慢去極化 自律細(xì)胞4相復(fù)極完畢所達(dá)到的最大膜電位 最大舒張期電位 MDP 非自律細(xì)胞 自律細(xì)胞 SA AV結(jié) 一 心肌細(xì)胞膜電位靜息電位 RP 極化 膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv 心室肌 蒲氏纖維 動(dòng)作電位 actionpotential AP 先除極后復(fù)極0相 快速除極 Na 內(nèi)流1相 快速復(fù)極初期 K 短暫外流2相 緩慢復(fù)極 Ca2 Na 少量 內(nèi)流 K 外流3相 快速復(fù)極末期 K 外流4相 靜息期 非自律細(xì)胞 靜息電位 自律細(xì)胞 4相坡度 斜率 最大舒張期電位 MDP Na 外流 K 內(nèi)流恢復(fù)原來極化狀態(tài) 正常心肌電生理 離子通道Na Ca2 K 通道 二 快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞心房肌 心室肌 蒲氏纖維竇房結(jié) 房室結(jié) 病變心肌 膜電位大 80 95mV 小 50 70mV 0相快Na 內(nèi)流為主慢Ca 內(nèi)流去極快去極慢傳導(dǎo)快 0 4 4 0m s 慢 0 02 0 05m s 4相Na 內(nèi)流 Ca 內(nèi)流 K 外流 K 外流 三 膜反應(yīng)性 membraneresponsiveness 和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性 不同的膜電位受到刺激后所誘發(fā)的0期上升最大速度Vmax水平之間的關(guān)系 反映傳導(dǎo)速度 絕對(duì)不應(yīng)期ARP 0相 55mv 復(fù)極化初始階段 心肌細(xì)胞對(duì)任何刺激都不引起反應(yīng) 有效不應(yīng)期ERP 0相 60mv 膜電位復(fù)極至 60mV時(shí) 強(qiáng)刺激可使膜局部去極化 但不能傳播為全面去極化的AP 相對(duì)不應(yīng)期RRP 過了有效不應(yīng)期 強(qiáng)刺激可產(chǎn)生動(dòng)作電位 此期內(nèi) 期前激動(dòng)所引起的收縮稱過早搏動(dòng) 四 不應(yīng)期refractoryperiod與興奮性 1 2 3 0 ARP ERP RRP APD 0 20 20 40 60 80 100 0相Na 內(nèi)流 0相去極速率 傳導(dǎo) 2相Ca2 內(nèi)流 心肌收縮力 3相K 外流 復(fù)極減慢APD ERP MDP 4相Na 內(nèi)流 4相坡度 斜率 自律性 4相Ca2 內(nèi)流 4相K 外流 各時(shí)相離子 K Na Ca 的變化與心肌的自律性 傳導(dǎo)性 心肌收縮力 有效不應(yīng)期 ERP 及動(dòng)作電位時(shí)程 APD 的關(guān)系 三種因素決定自律性高低 1 4相舒張期自動(dòng)去極化的速度 即4相坡度 2 最大舒張電位 MDP 的大小3 閾電位 TP 水平的高低 4相坡度 變陡 MDP變小 負(fù)值減少 自律性升高TP水平下移 負(fù)值增大 二 心律失常發(fā)生的機(jī)制 自律性 或異常 交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速 竇性心動(dòng)過速竇房結(jié)功能 或潛在起搏點(diǎn)自律性 異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)的形成 早搏非自律細(xì)胞 心房肌 心室肌缺血缺氧 靜息電位 60mV時(shí) 亦能出現(xiàn)自律性異常 一 沖動(dòng)形成異常 后去極發(fā)生時(shí)間機(jī)制處理早后去極4相之前Ca2 內(nèi)流 抑Ca2 內(nèi)流遲后去極4相Ca2 內(nèi)流 抑Ca2 Na 短暫內(nèi)流Na 內(nèi)流后去極特點(diǎn) 頻率快 振幅較小 振蕩性波動(dòng) 膜電位不穩(wěn)定 易致異常沖動(dòng)發(fā)放 觸發(fā)活動(dòng) 后去極 afterdepolarization 在0相去極化以后發(fā)生的去極 易引起期前興奮 觸發(fā)活動(dòng) triggeredactivity 1 單向傳導(dǎo)阻滯 心肌某一部分不應(yīng)期異常延長 使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致 或由病變引起傳導(dǎo)遞減 2 折返激動(dòng) 沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行 引起心律失常 單次折返 期前收縮 早博 連續(xù)折返 心動(dòng)過速 撲動(dòng)或顫動(dòng) 二 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 雙向阻滯 奎尼丁 2 1 1 降低自律性4相Na 內(nèi)流 Ca 內(nèi)流 K 外流 3相K 外流 而MDP 上移閾電位 阻Na 通道 3 消除折返 一 改變傳導(dǎo)性 加快傳導(dǎo)而消除單向阻滯 0相Na 的內(nèi)流 膜反應(yīng)性 減慢傳導(dǎo)而使單向阻滯變成雙向阻滯 Lidocaine Phenytoinsodium 2 減少后去極與觸發(fā)活動(dòng) 抗心律失常藥物的作用機(jī)理 4相坡度變平 0相Na 的內(nèi)流 膜反應(yīng)性Quinidine 1 延長ERP及APD 但延長ERP更顯著 APD 3相K 的外流 復(fù)極減慢ERP 2 縮短ERP及APD 但縮短APD更顯著 APD 3相K 的外流 復(fù)極加快ERP 但 APD ERP所以相對(duì)延長ERP3 或使ERP的長短趨向均一 二 改變ERP及APD 阻Na 內(nèi)流藥 根據(jù)阻滯鈉通道情況又分 IA奎尼丁quinidine IB利多卡因lidocaine IC普羅帕酮propafenone 三 抗心律失常藥物的分類 Sodiumchannelblockers 一 類藥 鈉通道阻斷藥 一 A類藥物 中度抑制Na 內(nèi)流奎尼丁 普魯卡因胺 丙吡胺 奎尼丁 Guinidine 本品為金雞鈉樹皮的生物堿 是奎寧的右旋體 2020 3 13 21 可編輯 一 直接作用2 減慢傳導(dǎo)抑制快鈉通道 Na 內(nèi)流 AP振幅 0相去極V 傳導(dǎo) 單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯 消除折返3 延長ERP抑3相K 外流 APD 抑Na 內(nèi)流 ERP ERP APD 消除折返4 減弱心肌收縮力 2相Ca2 內(nèi)流二 間接抗膽堿作用心房肌ERP 利于治療房顫房撲房室傳導(dǎo) 室率 先用強(qiáng)心苷對(duì)抗三 間接抗 受體作用 血管擴(kuò)張 血壓下降 奎尼丁藥理作用 治療量 抑4相Na Ca 內(nèi)流 自律性 對(duì)正常竇房結(jié) 自律性影響不明顯 竇房結(jié)功能不全時(shí) 明顯抑制自律性 1 降低自律性 體內(nèi)過程口服F為70 80 30min出現(xiàn)作用 2 3h作用最強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合率為80 心肌濃度 10血藥濃度肝臟代謝 活性物 三羥奎尼丁 酸性尿中排泄 臨床應(yīng)用廣譜 各種快速型心律失常 治療房顫時(shí)與地高辛合用 防止心室率加快 不良反應(yīng) 發(fā)生率 1 3 安全范圍窄栓塞 竇性復(fù)律 收縮力 心房附壁栓子脫落金雞鈉反應(yīng) 胃腸 CNS反應(yīng) 耳鳴 聽力 視力模糊 暈厥等 低血壓 阻斷 受體 其他 藥熱 血小板 易引起地高辛中毒房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療濃度 心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢 QRS波延長 50 為中毒 應(yīng)減量 6 奎尼丁暈厥或猝死 引起嚴(yán)重心動(dòng)過速型心律失常 暈厥 驚厥乃至死亡 由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯 眾多異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)所致處理 人工呼吸 胸外心臟擠壓 電擊除顫 異丙腎上腺素 乳酸鈉 注意 用奎尼丁治療房顫 房撲前應(yīng)先用強(qiáng)心甙苯巴比妥可 奎尼丁作用奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BP 禁用于房室傳導(dǎo)阻滯 強(qiáng)心苷中毒和過敏病人 慎用于心衰及低血壓 普魯卡因胺 Procainamide 藥理作用 1對(duì)心臟的直接作用與奎相似但弱2僅有微弱的抗膽堿作用 3不阻斷 受體 應(yīng)用 1房撲 房顫 療效不如奎尼丁2對(duì)室性心動(dòng)過速 療效優(yōu)于奎尼丁靜脈注射或滴注用于搶救危急病例 不良反應(yīng) 肝臟中的代謝成分N 乙酰普魯卡因胺 NAPA 仍有活性 過多NAPA易引起Tdp 久用引起 紅斑狼瘡樣反應(yīng) 故用藥以不超過1月為宜 其它IA類藥物 二 B類藥物 利多卡因 苯妥因鈉 美西律 電生理特點(diǎn) 1 輕度阻Na 內(nèi)流 促K 外流2 相對(duì)延長ERP3 浦氏纖維對(duì)其敏感 只對(duì)室性心律失常有效 窄譜 利多卡因 Lidocaine 藥理作用1 降低自律性 4相坡度 浦氏纖維自律性 2 改善傳導(dǎo)性 細(xì)胞外K 低時(shí)促K 外流致超極化 加快傳導(dǎo) 消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo) 消除折返 高濃度時(shí)或細(xì)胞外高K 減慢傳導(dǎo)3 ERP相對(duì)延長 1 選擇性促進(jìn)心室內(nèi)浦氏纖維4相K 外流 4相坡度 自律性 2 相對(duì)延長ERP3相K 外流 復(fù)極加快 APD縮短 ERP縮短 但縮短APD ERP 所以相對(duì)延長ERP 期前興奮 3 改善病區(qū)傳導(dǎo)3相K 外流 膜電位負(fù)值 0相去極速率 傳導(dǎo) 消除單向阻滯 消除折返高濃度 Na 內(nèi)流 0相去極速率 傳導(dǎo) 單向阻滯變雙向阻滯 消除折返 利多卡因?qū)π募P 心電圖及ERP APD比值的影響 體內(nèi)過程首關(guān)效應(yīng)明顯口服無效 靜注維持10 20min 需靜滴給藥后5 7h達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度 高效 快效 短效 安全 不良反應(yīng)1CNS 思睡 頭痛 視物模糊 抽搐 呼吸抑制 2大劑量 Bp 竇性停博 3II III房室傳導(dǎo)阻滯禁用 臨床應(yīng)用室性心律失常 房性無效 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥 苯妥英鈉 PhenytoinSodium 作用特點(diǎn) 1 對(duì)心肌作用類似lidocaine2 與強(qiáng)心苷競爭Na K ATP酶 使強(qiáng)心苷從酶中脫下 恢復(fù)酶的活性 抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動(dòng) 對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒所致Arr 3 肝藥酶誘導(dǎo)劑 加速強(qiáng)心苷的代謝 應(yīng)用 主要用于強(qiáng)心苷類藥物中毒所致的心律失常也可用于麻醉 心臟病手術(shù)后室性心律失常不良反應(yīng) 見抗癲癇藥 細(xì)胞膜 90mv 鈉鉀泵 Na K 美西律 Mexiletine 1 化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似 故其作用與應(yīng)用均與利多卡因相似2 特點(diǎn) 口服有效 常用于維持利多卡因的療效 對(duì)室性心動(dòng)速型心律失常有效率約50 60 較持久 6 8h 對(duì)利多卡因治療無效者可能有效注意 對(duì)重度心衰 心源性休克 緩慢型Arr及心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者忌用 藥理作用阻滯Na 通道 傳導(dǎo) 心房 心室 浦肯野纖維 自律性 浦肯野纖維 ERP 亦阻 通道 阻斷 受體和Ca2 通道 輕度 三 C類藥物 重度阻滯Na 通道 氟卡尼 恩卡尼 普羅帕酮 普羅帕酮 Propafenone 心律平 1 2 藥理作用 阻斷心臟 1受體阻斷Na 通道促進(jìn)K 外流 APD ERP 大劑量則明顯延長之 阻斷Na 通道 膜穩(wěn)定作用 ERP 使4相K 外流 傳導(dǎo) Na Ca 內(nèi)流 自律性 1 受體阻滯心力 心率 二 類藥 腎上腺素受體阻斷藥 應(yīng)用 竇性心動(dòng)過速首選其它室上性Arr或合并有高血壓 心絞痛的患者 普萘洛爾 Propranolol 心得安 三 類藥 延長動(dòng)作電位時(shí)程藥 藥理作用 抑制多種離子通道 K 主 Na Ca2 通道 阻斷 受體1 自律性 竇房結(jié) 浦肯野纖維2 傳導(dǎo) 房室結(jié) 浦肯野纖維 Na K 通道 3 APD和ERP 心房和浦肯野纖 阻K 通道 4 阻斷 受體 非競爭性 松弛血管平滑肌 擴(kuò)冠脈 減少心肌耗氧量 胺碘酮 Amiodarone 作用特點(diǎn)慢效 長效 廣譜 應(yīng)用1 各種室上性及室性心律失常2 也適用于冠心病引起的心律失常 不良反應(yīng)1 甲狀腺功能亢進(jìn)或低下 發(fā)生率約9 因含碘過多 37 2 之故 碘過敏 2 角膜黃色斑 不影響視力 停藥可恢復(fù)4 肝臟損害 間質(zhì)性肺炎 肺纖維化嚴(yán)重5 心律失常或加重心功能不全 iv時(shí)較易出現(xiàn) 注意 與 類抗心律失常藥合用可引起竇性心動(dòng)過緩 甚至停搏 房室傳導(dǎo)阻滯禁用 四 類藥 鈣拮抗藥 維拉帕米 Verapamil 戊脈安 異博定 作用 選擇性阻滯慢鈣通道 抑制C