支氣管肺泡灌洗、操作技術及評分標準.doc

支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗（BAL）是以纖支鏡嵌入到肺段或亞段支氣管水平，反復以無菌生理鹽水灌洗、回收的一項技術，對其回收液（BALF）進行細胞學、生化學、酶學和免疫學等一系列檢測和分析，是作為研究肺部疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、評價療效和判斷預后的一項手段，是纖支鏡應用的重要發(fā)展。依灌洗范圍和應用的不同，將BAL方法分為兩種：全肺灌洗和肺段或亞段灌洗。（一）全肺灌洗用于肺泡蛋白沉著癥、嚴重哮喘發(fā)作、肺塵埃沉著癥、肺泡微石癥的治療。以肺泡蛋白沉著癥為例簡要說明其操作過程。在手術室全麻下進行為宜，先經(jīng)纖支鏡引導下Carlen雙腔管，吸純氧1015min 后，以150cm H2O壓力，滴入37 滅菌生理鹽水5001000ml，然后吸出或任其自行流出或虹吸回收，回收的流失量不超過200ml .灌洗應反復進行，直至洗出液完全清亮，總量一般在310L ，個別可高達18L .先灌洗一側，隔23 天再灌另一側。全肺灌洗技術操作較復雜，有一定風險，為此，根據(jù)病人具體情況，可選擇小液量選擇性肺葉灌洗，每次50100ml ，反復灌洗和吸出，一側肺灌洗總量200 2000ml，隔37 天一次，兩肺交替進行。肺泡蛋白沉著癥在采用BAL 治療前，僅有1 / 4 病例病變可安然無恙全消退，死亡率高達32 .4 % ；采用灌洗治療，約3 / 4 患者癥狀可獲緩解，有效者于灌洗后12 天，癥狀即見改善，胸部X 線表現(xiàn)的改善則較慢，一般需數(shù)日數(shù)周。嚴重哮喘發(fā)作進行灌洗時，可于灌洗液中加溶痰劑，如乙酰半胱氨酸以增加粘液廓清作用；根據(jù)病情，可在局麻下進行小容量（250ml）灌洗，效果良好，操作并發(fā)癥和死亡率很低，據(jù)24521 例的統(tǒng)計，分別為0 .08 和0 .01 。全肺灌洗治療肺塵埃沉著癥的操作方法，與肺泡蛋白沉著癥基本相同，某組治療之IIII期硅沉粉病70 余例次，灌洗后癥狀普遍好轉，通過灌洗清除SiO2，典型病例肺通氣功能、P（A-a）O2均有明顯好轉，雖然對已經(jīng)發(fā)生的纖維化改變不能逆轉，但對阻止病變繼續(xù)進展，改善患者長期頂后，肯定會有好處。（二） 肺段灌洗主要用于彌漫性間質性肺炎-肺纖維化、石棉沉著病、結節(jié)病、彌漫性肺泡癌和卡氏肺囊蟲肺炎的診斷和療效的判定，探討彌漫性肺間質纖維化的發(fā)病機制。當支氣管肺感染嚴重，尤其是支氣管結構異常，如支氣管擴張癥、肺囊腫、變性纖維化等癥繼發(fā)感染時，引流不暢、周身用藥難以奏效，可通過BAL 反復灌洗、注藥進行治療。1 .術前準備用藥和麻醉同纖支鏡檢。2 .在常規(guī)纖支鏡檢查氣道后，于活檢和刷檢前進行BAL .彌漫性間質性肺疾病常選右肺中葉或左肺舌葉支氣管，局限性病變則在相應支氣管肺段進行BAL.嵌入后，經(jīng)纖支鏡活檢孔注入2 利多卡因，做灌洗肺段的局部麻醉，從活檢孔快速注入37 滅菌生理鹽水l00ml 后，在6 .7 13 . 3kPa（80 100mmHg ）負壓下吸引回收液送檢。要求回收液40 % ，其中紅細胞10 、上皮細胞3 % ，認為是合格標本。3 .回收液成分（ l ）細胞成分：正常人細胞總數(shù)（5 10 ）106/ml，分類為：肺泡巨噬細胞（AM） 0 .85 、淋巴細胞0 .12 、中性粒細胞0 .02 、嗜酸性粒細胞0 .01 ；淋巴細胞中T 細胞約占2 / 3 ， T 細胞亞群中CD4CD8（輔助抑制） 1 .7 .健康吸煙者，其細胞總數(shù)、巨噬細胞和中性粒細胞均明顯增高，淋巴細胞與非吸煙者之間無明顯差別，但CD8明顯增高，CD4/ CD8顯著降低。（ 2 ）液性成分：有白蛋白、球蛋白（IgG、IgM 、IgA 、IgE 、a2-巨球蛋白）、補體、癌胚抗原（CEA）、纖維連結蛋白（FN）、III型前膠原（PC-III）、透明質酸（HA）酶學（a-抗胰蛋白酶、膠原酶、彈性蛋白酶、血管緊張素轉換酶）和細胞因子（白介素IL-1、IL-6 、腫瘤壞死因子TNFa、中性較細胞趨化因子NCF、轉化生長因子TGFp、成纖維細胞生長因子FGFs ）等。（ 3 ）異常改變的臨床意義l ）彌漫性間質性肺疾病中特發(fā)性肺間質纖維化、外源性過敏性肺泡炎和結節(jié)病、結締組織病伴肺纖維化時，細胞總數(shù)均增高，細胞分類與T 細胞亞群比例三種疾病各有特點。一般將中性粒細胞10 、T 淋巴細胞28 % ，稱為高密度肺泡炎，如特發(fā)性肺間質纖維化時的肺泡病變；中性粒細胞10、T 淋巴細胞28 % ，稱為低密度肺泡炎，如結節(jié)病時的肺泡病變。液性成分的檢查，如表所示亦有一定鑒別意義。其他一些成分如外源性過敏性肺泡炎BALF 中特殊沉淀抗體檢查，對診斷與病因的確定均有重要價值。眾所周知，血清血管緊張素轉換酶（SACE）測定對結節(jié)病的診斷與病情活動性判斷有重要意義；近來，通過BALF-ACE 檢測對結節(jié)病與對照組進行對比研究，20 例結節(jié)病中11 例SACE 正常，但全部病例于BALF 中均檢測到ACE ， 8llU / L ，而對照組中5 例正常人和5 例支氣管哮喘病人，不但SACE 均在正常范圍，且BALF 中均未檢出ACE，提示BALF-ACE 檢測對結節(jié)病比SACE更有意義；對此尚須積累更多病例。2 ）肺泡蛋白沉著癥通過BAL可獲得牛奶狀或黃桃樣乳狀肺泡滲出物，PAS 染色與奧新藍色陽性為診斷重要依據(jù)。3）卡氏肺囊蟲肺炎是免疫功能顯著低下或缺陷者的肺部機會性感染疾病，常見于艾滋病（AIDS）、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或臟器移植術后，被認為是AIDS的肺部標志性疾病。確診有賴于病原體檢查，因病變集中于肺泡，痰檢陽性率極低，開胸或經(jīng)纖支鏡穿刺活檢是確診主要手段；通過BAL，對灌洗物進行吉姆薩或特殊查見囊蟲或滋養(yǎng)診斷陽性率可達88.9。肺泡灌洗操作技術評分標準目的床邊進行纖維支氣管鏡檢查及灌洗，稀釋痰液，吸出呼吸道深部的痰液，提高危重患者搶救成功率。項目評分標準及細則分值扣 分 原 因得分準備質量1、衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩；2、用物：消毒后的纖維支氣管鏡一臺（床邊鏡）、長毛刷一個、清潔毛刷1個、2%利多卡因2支、去甲腎上腺素1支、生理鹽水500ml、100ml各一瓶、治療盤一個、5毫升注射器3支、20ml注射器1支、石蠟油1瓶、無菌紗布、痰液收集器2個、纖維支氣管鏡用5號電池3節(jié)、無菌手套2付、注水用壓力延長管1根、洗手液1瓶、治療車一個，醫(yī)囑用特殊介入用藥、中心吸引裝置（或吸痰裝置）、脈氧儀1臺；3、檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整；4、人員配備：醫(yī)生、護士各一名；5、評估患者是否符合氣管鏡檢查、灌洗的條件；6、清洗、消毒池準備好各個池內的消毒液和多酶洗液等。13未戴口罩-2少備一件-2補備-1未評估-3消毒液和多酶洗液未準備-5操作流程質量1、查看患者家屬手術同意書是否簽字；2、將用物推至病人床旁，核對床號、姓名、腕帶，對患者說明目的、方法、取得患者配合；3、物品定位、床單位拉離墻壁，放凳子（醫(yī)生踩腳用）；4、戴手套，患者取過仰位，常規(guī)消毒環(huán)甲膜附近皮膚55cm2,用5毫升注射器抽利多卡因5ml1支，用左手食指稍微固定環(huán)狀軟骨，持5ml注射器垂直由環(huán)甲膜處刺入，回抽，有空氣，繼續(xù)推注入內。（此時患者會出現(xiàn)嗆咳為正?，F(xiàn)象，若咳嗽劇烈，拔出注射器，稍后進行以上操作）；利多卡因噴霧噴喉，囑患者口含片刻后吞下，選擇檢查經(jīng)過的鼻孔，滴呋麻滴鼻液3滴；（氣管插管者不用環(huán)甲膜穿刺）5、抽利多卡因5ml1支、去甲腎上腺素用生理鹽水稀釋至5ml，20ml注射器連接生理鹽水100毫升；用石蠟油紗布潤滑氣管鏡外周，注意不可觸及光源頭；6、醫(yī)生戴手套就位，護士連接中心吸引管至纖維支氣管鏡，打開電源，送至醫(yī)生；7、氣管鏡過聲門后，按醫(yī)囑接痰液收集個，量足后，換另一個痰液收集直至操作結束取下）；8、過程中，若患者咳嗽較劇烈，遵醫(yī)囑給予利多卡因1ml推注（注射器先回抽1ml，之后連接注水用壓力延長管從纖支鏡管路注入），若患者術中出血較多，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素稀釋液1ml推注（手法同利多卡因），過程中遵醫(yī)囑用藥、觀察患者心率、血氧飽和度，若有下降，告知醫(yī)生（依據(jù)患者的基礎值來定是否暫停操作）；9、聽醫(yī)生口令，復述一遍之后執(zhí)行（活檢、灌洗等）；10、結束整個檢查后，接過氣管鏡，關閉電源，進行刷涂片后，抽出長毛刷，床邊氣管鏡連接含“84”消毒液1000mg/L濃度的消毒液，沖洗氣管鏡后，氣管鏡以及長毛刷、活檢鉗、連接灌洗瓶和氣管鏡的短管都放入之前準備好的清水里。11、在流動水下徹底沖洗纖支鏡，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；取下活檢入口閥門，吸引器按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引管道，刷洗必須兩頭見刷頭，并清洗刷頭上的污物；12、酶洗：多酶洗液的配置和浸泡時間按照產(chǎn)品說明書；將初清洗后的纖支鏡置于酶洗槽中，用注射器將含酶洗液打入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭浸泡；多酶洗液應當每清洗一條纖支鏡后更換；13、次清洗：多酶浸泡后的纖支鏡，用水槍徹底沖洗活檢孔道，以去除管道內的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗纖支鏡的外表面；用氣槍向各管道充氣，排出管道內的水分，以免稀釋消毒液；14、浸泡消毒：（用2%的戊二醛浸泡消毒）將經(jīng)過清洗擦干后的纖支鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中20分鐘，各附件同時取下浸泡，各孔道用注射器灌滿消毒液。（1）浸泡時間不得小于20分鐘，疑為結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的纖支鏡浸泡時間不得少于45分鐘；（2）戊二醛每次用前監(jiān)測，應不低于2%；（3）整個過程禁止調節(jié)目鏡。15：末次沖洗：（1）纖支鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應當更換手套，取出纖支鏡，在流動凈化水下徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；（2）用水槍徹底沖洗各個管道，以取出管道內的戊二醛；（3）用氣槍向各個管道內充氣，排出管道中的水分。16、用硅油潤滑剛性部分，石蠟油潤滑鏡身，切勿碰到鏡前端和視野口。17、懸掛于氣管鏡柜內，氣管鏡柜每周五清洗、消毒。79未查看-2未核對-2未解釋說明-2未取合適體位-5未用手指固定-2未回抽空氣-2去