醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(完整版).doc

醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類(lèi)別： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制10填 表 說(shuō) 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表3-5由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。 5、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。 6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 7、執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。 8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、登記號(hào)、地址及郵政編碼11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別照片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng) 變更注冊(cè)理由 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn) 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意 見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意 見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意 見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及郵編： 級(jí)別： 類(lèi)別： 聘用的科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注附件1：身 體 檢 查 表 年 月 日編號(hào)姓 名性 別年 齡工作單位聯(lián)系電話(huà)過(guò)去健康情 況檢 查 項(xiàng) 目 心臟檢查:胸部檢查:身長(zhǎng): 公分檢查醫(yī)師簽名或蓋章體重: 公斤四肢脊柱:視力:左 右辨色力:耳:鼻:喉:血壓:胸透:肝功化驗(yàn):（乙肝七項(xiàng)）尿常規(guī):心電圖:其它說(shuō)明負(fù)責(zé)醫(yī)師簽注意見(jiàn)并簽名蓋章健康檢查委員會(huì)（或小組）備 注說(shuō)明：1、記錄符號(hào)：未檢查項(xiàng)目“”、正常：“V”輕微缺點(diǎn)可暫不矯治的“+”、應(yīng)矯治缺點(diǎn)的“艸”應(yīng)立即矯治的缺點(diǎn)“ ”，缺點(diǎn)不能用符號(hào)表示時(shí)應(yīng)用文字注明。2、檢查畢由負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名或蓋章。附件2：醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 聘 用 證 明姓 名性 別年 齡醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類(lèi)別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：受聘專(zhuān)業(yè)（按醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)）：受聘時(shí)間：受聘期限：聘用單位意見(jiàn)：法人簽字： 單位公章： 年 月 日 注：本表一式二份，一份交注冊(cè)主管部門(mén)，一份留存聘用單位。附件3： 執(zhí) 業(yè) 地 點(diǎn) 變 更一、區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更（一）適用范圍擬變更至執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)仍屬于原注冊(cè)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門(mén)管轄的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一份；2、醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件、復(fù)印件一份；3、申請(qǐng)人身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；4、衛(wèi)生行政部門(mén)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的健康體檢表（附化驗(yàn)單）；5、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的聘用證明原件一份；6、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及診療科目明細(xì)復(fù)印件一份；7、衛(wèi)生部統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)數(shù)據(jù)變更操作證明（指定沈陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)出具）。二、區(qū)域內(nèi)至區(qū)域外執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更（一）適用范圍擬變更至執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)不屬沈陽(yáng)市衛(wèi)生局登記注冊(cè)管轄范圍。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一份；2、醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件；3、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用證明原件一份；4、變更數(shù)據(jù)盤(pán)（存儲(chǔ)在微機(jī)3.5寸軟驅(qū)存儲(chǔ)盤(pán)一張上）及統(tǒng)一制式微機(jī)打印變更通知單一份（指定沈陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)出具）；5、申請(qǐng)人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件。三、區(qū)域外至區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更（一）適用范圍擬變更至機(jī)構(gòu)屬沈陽(yáng)市衛(wèi)生局管轄；原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)不是沈陽(yáng)市衛(wèi)生局發(fā)放。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一份（填寫(xiě)齊全）；2、變更數(shù)據(jù)（存儲(chǔ)在微機(jī)3.5寸軟驅(qū)存儲(chǔ)盤(pán)一張上）及微機(jī)統(tǒng)一制式打印變更通知單一份；3、原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件或復(fù)印件一份；4、醫(yī)師資格證書(shū)原件及復(fù)印件一份；5、沈陽(yáng)市衛(wèi)生局指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人6個(gè)月內(nèi)的健康體檢表（附化驗(yàn)單）；6、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的聘用證明原件一份；7、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及診療科目明細(xì)復(fù)印件一份；8、衛(wèi)生部統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)數(shù)據(jù)變更操作證明（指定沈陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)出具）。9、申請(qǐng)人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；四、軍隊(duì)離、退休人員變更注冊(cè)（一）適用范圍經(jīng)軍隊(duì)醫(yī)師原注冊(cè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)及、擬變更至機(jī)構(gòu)屬沈陽(yáng)市衛(wèi)生局管轄；原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)不是沈陽(yáng)市衛(wèi)生局發(fā)放。（二）提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一份；2、大軍區(qū)級(jí)（如八大軍區(qū)）主管部門(mén)開(kāi)具的統(tǒng)一制式的變更注冊(cè)介紹信，且項(xiàng)目填寫(xiě)清楚明確。3、軍隊(duì)醫(yī)師資格證書(shū)原件、復(fù)印件一份；4、已標(biāo)明作廢的軍隊(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)原件、復(fù)印件一份；5、申請(qǐng)人身份證明（如身份證等）原件、復(fù)印件一份；6、衛(wèi)