TME,直腸癌全系膜切除術(shù)上課講義.ppt

直腸系膜全切除 Totalmesorectalexcision TME 直腸癌治療的目標(biāo) 提高直腸癌手術(shù)后長期生存率降低局部復(fù)發(fā)提高術(shù)后生活質(zhì)量 直腸癌外科治療進(jìn)展 1908年 Miles 中 低位直腸癌經(jīng)典手術(shù)APR30年代出現(xiàn)各種形式保肛手術(shù)60年代吻合器的發(fā)明使保肛在技術(shù)上成為可能手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下80年代提出側(cè)方淋巴結(jié)清掃仍不能有效降低局部復(fù)發(fā)率 而且生活質(zhì)量差 直腸癌外科治療進(jìn)展 1982年 Heald首次提出 TME 局部復(fù)發(fā)率 首次將此技術(shù)理論化 證實降低局部復(fù)發(fā)的可行性和有效性 非TME12 20 TME4 TME相關(guān)應(yīng)用解剖 直腸系膜腸系膜 兩層腹膜包裹供給腸管血管 淋巴管 神經(jīng) 脂肪直腸是有系膜的 完整筋膜包裹血管 淋巴管 神經(jīng) 脂肪 TME相關(guān)應(yīng)用解剖 盆筋膜直腸系膜后方 直腸固有筋膜骶骨前方 骶前筋膜 Denonvillier s 內(nèi)含 上腹下神經(jīng) 下腹下神經(jīng) 交感 骶骨側(cè)孔 盆腔神經(jīng) 副交感 二層筋膜在第4骶骨水平匯合 骶骨直腸韌帶在直腸二側(cè)匯合 覆蓋于直腸中動脈 表面 TME相關(guān)應(yīng)用解剖 盆筋膜直腸前方 又稱 Waldeyer s筋膜男 直腸與精囊腺 前列腺和尿道之間女 直腸與子宮頸和陰道之間直腸側(cè)方 覆蓋于直腸中動脈與后方筋膜形成直腸側(cè)韌帶 Totalmesorectalexcision全直腸系膜切除術(shù) TME手術(shù)要點 直腸后方 直視下沿骶前筋膜與直腸固有筋膜之間銳性分離 保護(hù)盆腔神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢 切除標(biāo)本的盆腔臟層筋膜完整無損 中低位直腸癌不論腫瘤遠(yuǎn)端的腸壁切除多少 其遠(yuǎn)端系膜應(yīng)完全切除 超過骶骨直腸韌帶 達(dá)肛提肌表面水平 TME手術(shù)要點 高位直腸癌遠(yuǎn)端直腸系膜切除在腫瘤下方 5cm 直腸側(cè)方應(yīng)在側(cè)韌帶根部切斷 直腸近端系膜在腸系膜下動脈距離腹主動脈1cm處切斷 SurgicaltreatmentofrectalcancerTotalmesorectumexcision全直腸系膜切除術(shù) fromHeald Goligher SurgicaltreatmentofrectalcancerHighmesorectumexcision直腸系膜高位切除術(shù) fromHeald Goligher TME與傳統(tǒng)手術(shù)方式的區(qū)別 避免鈍性分離 直腸固有筋膜撕裂 使腫瘤細(xì)胞脫落 形成種植性復(fù)發(fā) 盆腔神經(jīng)叢損傷 導(dǎo)致術(shù)后性功能和排尿功能障礙 系膜切斷與腸壁同一水平 使轉(zhuǎn)移灶殘留 直腸癌向遠(yuǎn)端的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 1910年 Handley 直腸癌沿腸壁向遠(yuǎn)端擴(kuò)散可達(dá)5cm 切除5cm標(biāo)準(zhǔn)近年研究 遠(yuǎn)端擴(kuò)散很少 4 10 1cm 若 1cm 無論何種手術(shù) 預(yù)后都差 polletetNicholls 1 5cm no5y Surival 直腸壁內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移局限于0 5cm以內(nèi) 遠(yuǎn)側(cè)系膜內(nèi)微小轉(zhuǎn)移 可以達(dá)4cm以下 Heald SurgicaltreatmentofrectalcancerHighmesorectumexcision直腸系膜高位切除術(shù) fromHeald Goligher Totalmesorectalexcision全直腸系膜切除術(shù) QuirkeLancet1986 ii996 9 Totalmesorectalexcision全直腸系膜切除術(shù) Extensionofcancerupto5cmbelowtumorin20 ScottBrJSurg1995 82 1031HidaJAmCollSurg1997 184 584 TME技術(shù)對局部復(fù)發(fā)的影響 傳統(tǒng)手術(shù) 局部復(fù)發(fā)率10 30 Heald n 152遠(yuǎn)端切除局部復(fù)發(fā)n 421cm4 3 6 Arbnam 傳統(tǒng)19 TME6 Mcfarlane 傳統(tǒng) 放療 化療TME21 13 5 5 TME技術(shù)對局部復(fù)發(fā)的影響 Aitken n 64dixonmiles局部復(fù)發(fā)52120Carvalho n 5126201 1 4 SurgicaltreatmentofrectalcancerTotalmesorectalexcision Results全直腸系膜切除術(shù) 結(jié)果 nstageLRsurvival 5years HEALD 1998 405II III3 80 ENKER 1995 246II III7 74 LAVERY 1997 666I II III10 76 ZAHEER 1998 514I II III7 65 HAVENGA 1999 1411I II III9 75 SurgicaltreatmentofrectalcancerGenito urinaryfunction泌尿生殖功能 FunctionafterTMEHavenga1996M60yearsF n 45 n 37 n 54 sexualfunctionnormal80 35 60 erectiledysfunction11 30 orgasms96 76 91 painduringintercourse29 urinaryfunction incontinence0 0 increasedfrequency16 20 difficultytovoid12 10 影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素 Reynolds TME標(biāo)本包膜切緣 40 3 8 Enk