小兒壓瘡評估量表.doc

格拉摩根小兒壓瘡危險評估量表 姓名： 性別: 年齡： 科室： 床號： 住院號 ： 、 評估項目分值兒童移動時存在較大困難或?qū)е虏∏閻夯?20缺乏協(xié)助情況下無法改變體位/控制身體的移動/全身麻醉 15輕微移動但低于該年齡段應(yīng)有的移動能力 10與年齡相符的正常移動能力 0設(shè)備/物體/堅硬的表面/壓迫或與皮膚摩擦 15明顯的貧血(Hb38(100F) 1不良的外周循環(huán)灌注情況(肢端冰冷/毛細(xì)血管再充盈時間2秒/皮膚發(fā)冷有瘀斑) 1營養(yǎng)不良(無法經(jīng)口進食/無法吸收/腸內(nèi)喂飼和不經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液補充營養(yǎng)) 1低血漿白蛋白(3.5g/dl) 1體重低于10%分位數(shù) 1失禁(與年齡不相符的) 1總分采取的措施(是/否書寫小兒護理記錄)簽名危險因素(如無法得到血漿蛋白或血紅蛋白等數(shù)據(jù)，填NK未知及給0分)格拉摩根量表使用說明小兒壓瘡形成的風(fēng)險評估在入院當(dāng)時即需評估每天及患兒病情發(fā)生明顯變化時重新評估分值20兒童移動時存在較大困難或?qū)е虏∏閻夯纾?體位變換時血氧飽和度下降的輔助通氣兒童-特定體位下患兒出現(xiàn)低血壓-頸椎損傷致體位受限的兒童-肢體攣縮畸形致僅在特定體位時保持舒適的兒童15缺乏協(xié)助情況下無法改變體位。 如：-無法自行移動，但在照顧者協(xié)助下可以移動或改變體位的兒童；-全麻或靜脈麻醉的兒童-無法控制身體移動。如：可以移動，但為非自主性的(重復(fù)性運動障礙性移動)，無法有意識地改變自身體位的兒童10輕微移動但低于該年齡段應(yīng)有的移動能力患兒具有改變自身體位的能力，但受限。如：發(fā)育遲緩的兒童，接受牽引治療移動受限的兒童，或臥床的兒童0與年齡相符的正常移動能力與生長發(fā)育相符的移動能力。如：-新生兒可以活動四肢，但不能翻身；-1歲的嬰兒可以翻身，挪動臀部或爬行，坐起身及立起身；15設(shè)備/物體/堅硬的表面/壓迫或與皮膚摩擦任何物體壓迫或摩擦皮膚時間足夠長或強度足夠大時均可引起壓力性損傷。(這些區(qū)域必須嚴(yán)密地觀察)如：血氧探頭，氣管內(nèi)管，面罩，導(dǎo)管/導(dǎo)線，厚重的衣物（抗血栓襪），石膏/夾板；1明顯的貧血(Hb38(100F)超過四小時體溫為38及以上記為1分；體溫低于38和/或發(fā)熱持續(xù)時間低于4小時記為0分；1不良的外周循環(huán)灌注情況(肢端冰冷/毛細(xì)血管再充盈時間2秒/皮膚發(fā)冷有瘀斑)在溫暖的環(huán)境中仍存在上述癥狀之一(即非環(huán)境低溫引起的)記為1分；1營養(yǎng)不良無法經(jīng)口進食/無法吸收/腸內(nèi)喂飼和不經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液補充營養(yǎng)記為1分；已經(jīng)確診為營養(yǎng)失衡(術(shù)前禁食除外)記為1分；1低血漿白蛋白(3.5g/dl)血漿白蛋白數(shù)據(jù)未測量標(biāo)記為NK及記為0分；1體重低于10%分位數(shù)兒童的體重低于生長曲線上的10%分位數(shù)記為1分；1失禁(與年齡不相符的)如：四歲的兒童白天及夜晚都需要穿紙尿褲，包括在此范疇內(nèi)有特殊需要的兒童；潮濕性損傷不可與壓瘡相混淆； （專