慢性腎衰患者的營養(yǎng)支持.doc

慢性腎衰患者的營養(yǎng)支持上海復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科 吳國豪腎臟是人體重要器官,在調(diào)節(jié)水、電解質及酸堿平衡以及物質代謝中起著十分重要的作用。慢性腎衰（CRF）患者常出現(xiàn)代謝和營養(yǎng)狀態(tài)改變，可加重腎臟損害，甚至增加患者的死亡危險。臨床上，對CRF患者進行合理的代謝和營養(yǎng)支持，可以維持機體營養(yǎng)物質需要，補充蛋白質儲備，糾正機體存在的營養(yǎng)不良狀況。還可以預防及治療電解質紊亂及代謝產(chǎn)物堆積，減輕腎臟負擔，確?，F(xiàn)有的生理功能,減緩腎功能不全的發(fā)展，改善患者的生活質量，降低死亡率。慢性腎衰對營養(yǎng)狀況的影響CRF患者普遍存在著營養(yǎng)不良。不同的研究表明，16%70%的CRF患者存在營養(yǎng)不良，其中6%8%為嚴重營養(yǎng)不良，而在持續(xù)血透患者中有40%存在不同程度營養(yǎng)不良，其中嚴重營養(yǎng)不良者比例高達10%。臨床上，營養(yǎng)不良的癥狀包括，體重減輕，人體組成成分改變，能量儲備減少和軀體蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白和其他內(nèi)臟蛋白濃度降低，活動能力和生活質量下降，病死率和死亡率增加。引起CRF患者營養(yǎng)不良的原因非常復雜，目前認為除了能量蛋白質攝入不足、尿毒癥毒素蓄積、透析過程的影響及腎臟正常代謝功能的喪失以外，還包括代謝性酸中毒、炎癥反應、內(nèi)分泌改變、瘦素水平升高等因素。能量和蛋白質攝入不足能量和蛋白質攝入不足是導致CRF患者營養(yǎng)不良的最重要原因，大多數(shù)CRF患者都存在不同程度的食欲減退、消化功能障礙，這與尿毒癥毒素在體內(nèi)大量蓄積、代謝紊亂有關。此外，厭食、抑郁癥、透析過程、經(jīng)濟社會因素、藥物等均可導致進食減少。很多醫(yī)師認為，低蛋白質飲食可以減輕尿毒癥毒素引起的癥狀和體征且能延緩腎功能衰竭的進度。在臨床上，低蛋白飲食因此成為非透析腎衰患者常規(guī)治療的一部分，而長時間的低蛋白飲食極易導致營養(yǎng)不良。代謝性酸中毒慢性腎衰時，腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，容易導致人體酸堿平衡失調(diào)，特別是造成代謝性酸中毒。代謝性酸中毒可以導致不可逆的必需氨基酸和支鏈氨基酸降解，加速肌蛋白分解。透析過程透析過程中，大量營養(yǎng)成分包括氨基酸、蛋白質、葡萄糖和水溶性維生素從透析液中丟失，丟失量的多少決定于透析膜通透性大小、血液和透析液的流速、透析持續(xù)時間及患者是否禁食等因素。另一方面，血透過程可以使循環(huán)氨基酸水平下降，使總蛋白和肌蛋白水解加速，肌肉釋放氨基酸增加，從而使總蛋白和肌肉蛋白丟失增加，導致機體處于分解狀態(tài)。炎癥反應尿毒癥患者處于一種全身性炎癥反應狀態(tài)，炎癥介質可以導致厭食、組織降解、肌肉消耗從而引起營養(yǎng)不良。高炎癥介質可以刺激蛋白分解加速導致肌肉消耗，減少蛋白合成和抑制食欲。炎癥可以引起肌肉和脂肪組織的丟失，改變血清蛋白組成，所引起的反應與蛋白質能量缺乏性營養(yǎng)不良相似。在透析患者中，炎癥反應、營養(yǎng)不良和心血管疾病之間存在著明顯的相互作用關系。 最近有學者提出在透析患者存在營養(yǎng)不良炎癥心血管疾病綜合征（MIA綜合征）。高炎癥介質是聯(lián)系三者之間的橋梁，炎癥反應和營養(yǎng)不良緊密連接，兩者促使動脈硬化性心血管的發(fā)病率和死亡率增加。內(nèi)分泌改變CRF時機體對胰島素、生長激素(GH)和胰島素樣生長因子1（IGF-1）存在抵抗，從而影響機體蛋白質的合成。促甲狀旁腺激素或甲狀旁腺激素水平升高發(fā)生在5%25%的CRF透析患者中，這促進了氨基酸從骨骼肌中釋放。此外，高促甲狀旁腺激素還可影響患者食欲。CRF持續(xù)血透患者血中瘦素的濃度升高，該激素被認為與蛋白質攝入下降、肌肉組織丟失、體重下降及能量消耗增加密切相關。瘦素CRF患者血瘦素水平明顯升高，可能機制為:腎功能衰竭時瘦素的清除減少；炎癥、細胞因子等使得ob 基因表達增加,引起血瘦素水平升高。血瘦素水平與營養(yǎng)不良明顯相關，具體機制尚不明確,可能的解釋有以下兩種。一是高瘦素血癥時瘦素以擴散形式透過血腦屏障，加強了對飲食中樞的抑制作用，造成食欲減退，食物攝入減少，體重降低。另一種是高瘦素水平增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,使機體能量消耗增加。慢性腎衰患者的營養(yǎng)支持一般說來，臨床上可將需要進行營養(yǎng)支持的CRF患者分為三類。第一類為CRF出現(xiàn)急性并發(fā)癥誘發(fā)急性腎衰者。此類患者營養(yǎng)支持的目的主要是滿足因高分解代謝造成的營養(yǎng)需求量增加，同時調(diào)整透析液以預防及治療電解質紊亂、酸性產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物的堆積。第二類為未接受透析治療的CRF患者,營養(yǎng)支持的目的是減少代謝廢物潴留引起的尿毒癥毒性反應，減緩腎功能不全的進展，延遲需接受透析治療的時間。第三類為接受持續(xù)血透或腹膜透析治療的CRF患者，營養(yǎng)支持的目的主要是補充及維持體內(nèi)蛋白質的儲備。非透析患者的營養(yǎng)支持CRF患者透析治療之前已經(jīng)存在較高的營養(yǎng)不良率，營養(yǎng)不良是患者其后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的危險因素。在此階段，合理的營養(yǎng)支持不僅可以維持和改善機體的營養(yǎng)狀況，還可延緩腎功能不全的惡化，阻止或減少尿毒癥毒素的聚積。目前，對透析前患者的營養(yǎng)治療主要方法包括三種。第一種是高生物價值的低蛋白膳食療法。低蛋白飲食可減少含氮代謝物和無機離子的產(chǎn)生，從而減少尿毒癥的臨床癥狀及代謝紊亂發(fā)生的危險。此外，低蛋白可以減少高磷血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥和其他電解質紊亂的影響。目前普遍采用的低蛋白飲食方案為蛋白質0. 6 gkg-1d-1，熱量不少于35 kcalkg-1d-1。目前認為，在補充足夠熱量的情況下，低蛋白飲食治療不會引發(fā)營養(yǎng)不良，可以保持患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并能不同程度地糾正尿毒癥綜合征，延緩腎衰的進展，使患者開始透析的時間得以延遲，進入替代治療后的預后也不受影響。因此各種低蛋白質飲食完全可以安全地用于CRF 患者透析前的治療，并不需擔心對以后透析或移植治療帶來不利的影響。第二種是低蛋白膳食加用必需氨基酸（EAA）。在低蛋白質膳食及充足的能量供應基礎上加用EAA制劑，EAA制劑的用量相當于正常人需要量的13倍。此療法的適用對象包括：慢性腎衰透析前患者、規(guī)則透析患者、圍手術期尿毒癥患者。此療法可糾正慢性腎衰狀態(tài)下EAA與NEAA比例失衡。提供EAA制劑一方面滿足機體對EAA的需求，另一方面機體可將尿素上的氮轉至不同的碳鏈上，使尿素氮得以再利用來合成NEAA,尿毒癥患者利用尿素氮合成NEAA的能力較正常人增強。這樣氮代謝產(chǎn)物生成減少，有害物質變成營養(yǎng)物質，既改善氮平衡，又減少了腎小球濾過負擔。另外，腎衰患者輸入EAA及供給充足熱量后，血尿素氮、血鉀和血磷濃度降低，達到減輕腎損害并改善患者營養(yǎng)狀況的最終目的。第三種是-酮酸療法。由于-酮酸可轉變成相應的左旋氨基酸，可在不增加氮負荷的前提下使體內(nèi)EAA和NEAA得到補充，為組織蛋白質合成提供原料。-酮酸治療主要通過改善蛋白質代謝、減少氮代謝產(chǎn)物，來減少殘余腎單位過度濾過的情況，有降低血磷、甲狀旁腺水平等作用，達到緩解癥狀、延緩病程進度、保護和改善腎功能的目的。接受酮酸療法的患者均應接受低蛋白（0.50.7 gkg-1d-1）、高能量（3545 kcalkg-1d-1）的膳食。-酮酸療法也可以與透析治療相結合，在血透的同時給予酮酸制劑可改善血透患者的營養(yǎng)狀態(tài)，個別情況下甚至可減少透析次數(shù)。透析患者的營養(yǎng)支持透析患者的營養(yǎng)支持應根據(jù)透析的種類、次數(shù)、時間長短和患者病情及自身條件等因素制定具體方案。原則在透析治療早期或治療開始前，就應制定個體化營養(yǎng)治療的計劃，并根據(jù)患者可負擔的醫(yī)療條件和其社會背景隨時調(diào)整。如果患者已存在營養(yǎng)物質攝入不充分或營養(yǎng)不良、有加重營養(yǎng)不良的因素發(fā)生或已有并發(fā)癥存在，應及時對其進行營養(yǎng)支持。由不充分攝食到接受營養(yǎng)支持的時間可為幾天至兩周不等，這要取決于患者臨床病情的嚴重程度、營養(yǎng)不良和營養(yǎng)物質攝入不充分的程度。在給予營養(yǎng)支持前,應對患者進行全面的營養(yǎng)評估。排除一切影響食欲、導致營養(yǎng)不良的潛在、可逆因素和藥物的影響。為加強營養(yǎng)支持，可以增加口服飲食中蛋白質和能量的比例。若口服攝入的營養(yǎng)物質（包括營養(yǎng)補充制劑）不充分，如患者胃腸道功能基本正常，可考慮通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持補充。若不能管飼喂養(yǎng)，則可采用透析中腸外營養(yǎng)（IDPN，針對血液透析者）或經(jīng)腹腔給予氨基酸（IPAA，針對腹膜透析者）結合攝食來滿足患者蛋白質和能量的需要。若這樣仍不能滿足患者需要，應考慮采用完全或部分腸外營養(yǎng)。醫(yī)師應定期監(jiān)測和調(diào)整透析處方，以改善因并發(fā)癥和蛋白質攝入增加而加重的尿毒癥。能量需求接受透析治療患者的膳食原則是蛋白質的攝入量稍高于、鉀含量稍低于透析前，應注意多數(shù)高生物價蛋白質膳食中鉀含量常較低，協(xié)調(diào)兩者關系。腎功能衰竭晚期有40%60%的患者合并IV型高脂血癥。當脂肪量維持在占總能量的25%35%左右時，血脂水平可能會有下降的趨勢。透析時血液中水溶性維生素水平嚴重下降，如B族維生素、維生素C等，必須及時加以補充。脂溶性維生素如維生素A，一般不必補充，維生素E可少量補充，活性維生素D常需補充。治療時的液體攝入量約為每日500800 ml加前一日尿量，還應考慮到透析超濾量，以保持患者的理想體重。同時要注意隨時觀察病情變化，掌握好出入量平衡。持續(xù)透析患者的蛋白質需求量尚無定論，通常認為CRF者的蛋白需求量較正常人群變化大。這可能由內(nèi)分泌和體內(nèi)生化活動異常、貧血、藥物作用、機體活動減少、并發(fā)癥及心血管疾病、糖尿病和感染等導致。另外，透析過程的特殊作用也導致蛋白質需求增加，在血透患者中尤為明顯。推薦透析患者的蛋白攝入量至少為1.2 gkg-1d-1。能量的需求也決定于活動量的大小，正常非重體力勞動患者推薦能量攝入為3540 kcalkg-1d-1。目前還沒有明顯的證據(jù)表明CRF患者的能量需求與正常機體有較大的區(qū)別，也有報告指CRF者能量需求較正常人增加。足夠的能量供給可以防止蛋白質通過糖異生作用而被消耗。能量攝入的差別可在一定程度上解釋為何不同個體之間有相同的蛋白質攝入量卻具有不同的氮平衡。途徑不能正常進食的住院CRF患者，若其胃腸道功能正常，可接受管飼喂養(yǎng)。管飼可為那些厭食、明顯營養(yǎng)不良的患者提供足夠的營養(yǎng)供給。當CRF患者存在蛋白質能量營養(yǎng)不良和蛋白質能量攝入不足時，或不能耐受充分的飲食營養(yǎng)攝入時，可考慮對此類患者進行IDPN或IPAA。IDPN或IPAA的優(yōu)點在于:不需要管飼裝置或血管通路；可在透析中進行超濾，減少液體超負荷的危險；不需要另外花費患者時間和精力。其缺點在于：僅能在透析過程中給予，即7天中有3天，可能發(fā)生蛋白質和能量供給不足；不能改變患者的飲食習慣或鼓勵他們攝入更健康的飲食；;花費昂貴。在蛋白質攝入不足的腹透患者中，IPAA可以改善氮平衡。IPAA還可減少每天的碳水化合物負荷約20%，也就減少了高脂血癥和高血糖的危險。近年來，有關IDPN或IPAA的研究日趨增多。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IDPN可降低營養(yǎng)不良CRF患者的死亡率。隨后的一些研究進一步證實，IDPN可增加CRF患者的內(nèi)臟蛋白濃度及體重，縮短住院時間，降低患者2年內(nèi)的病死率和死亡率。另有研究發(fā)現(xiàn)，IDPN聯(lián)合應用重組生長激素，可進一步提高IDPN的效果，進一步改善白蛋白、轉鐵蛋白和前白蛋白等營養(yǎng)評價指標。最近，Pupim等采用穩(wěn)定核素示蹤技術證實，IDPN對蛋白質和能量平衡有促進作用。全身總蛋白質合成增加2倍，而蛋白質分解減少50%，從而逆轉由于疾病、透析等造成的機體負氮平衡。但透析后的TPN則無此作用。目前，許多權威機構提出了IDPN或IPAA的指征：存在蛋白質熱量攝入不足的營養(yǎng)不良CRF患者；無法正常進食或不能耐受口服或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；需在口服或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)同時聯(lián)合應用IDPN或IPAA才能滿足機體營養(yǎng)需要量的患者。同時也進一步提出了IDPN或IPAA開始或終止的指征，供臨床上作參考（見表）。透析并發(fā)癥及藥物應用近年來，雖然透析技術有了很大的改善，但透析患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率和心血管疾病的發(fā)生率仍居高不下。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物的應用得到關注。這類藥物不僅可以改善患者的心功能以降低心血管的死亡率，而且可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和降低TNF-的水平。Anker等人最近發(fā)現(xiàn)，ACEI可以改善CRF患者的代謝、免疫異常。對于氧化應激增加所致的內(nèi)皮損傷，抗氧化劑的供給可以改善CRF患者的內(nèi)皮細胞功能。有關抗炎癥介質治療，如抗TNF-抗體，可溶性TNF-受體和IL-1受體類似物治療。在其他